江苏省医院评审办法

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关于印发《江苏省医院评审办法》的通知

苏卫规（医政）〔2023〕4号

各设区市及昆山、泰兴、沭阳县（市）卫生健康委，省管有关医院、省医管中心：

      为进一步加强医院监督管理，促进医院加强内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，推动医院高质量发展，根据《医疗机构管理条例》以及国家卫生健康委《医院评审暂行办法》《三级医院评审标准（2022年版）及其实施细则》等有关规定，我委组织对《江苏省医院评审办法》（苏卫规（医政）〔2018〕1号）进行修订，并经委主任办公会审议通过。现将修订后的《江苏省医院评审办法》印发给你们，请遵照执行。

                                                                         江苏省卫生健康委员会

                                                                               2023年12月7日

抄送：中国医学科学院皮肤病医院。

江苏省医院评审办法

第一章  总 则

第一条  为了进一步加强医院监督管理，规范开展医院评审工作，根据《医疗机构管理条例》以及国家卫生健康行政部门《医院评审暂行办法》《三级医院评审标准（2022年版）及其实施细则》等有关规定，制定本办法。

第二条  医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生健康行政部门对其规划级别的功能任务完成情况含医院管理、党风廉政、服务质量、技术水平、人才队伍建设、教学科研、安全生产、医德医风等进行综合评估、审定，以确定医院等次的过程。

医院评审周期为4年，法律法规及规章另有规定的，从其规定。卫生健康行政部门在评审周期内对医院进行的不定期重点检查、抽查结果等属于医院评审范围。

第三条  除中医、中西医结合医院外，在本省取得《医疗机构执业许可证》的医院（妇幼保健机构）均应当遵照本办法按期参加评审。

第四条  医院评审在卫生健康行政部门领导下，坚持分级负责、社会参与、依靠专家、严格严谨、公平公正、纪律严明的原则；坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针；坚持围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心的理念。

第五条   医院评审的主要依据是国家卫生健康行政部门制定的各级各类医院评审标准和实施细则。省卫生健康行政部门可以根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定本省三级医院、妇幼保健机构评审标准实施细则，包括前置要求、医疗服务能力与质量安全监测数据评价、现场评审等方面内容，报国家卫生健康行政部门备案后实施。

二级医院评审实施细则由设区市卫生健康行政部门结合国家和省相关评审标准和实施细则制定，报省卫生健康行政部门备案后实施。

第二章  评审权限与组织

第六条   医院评审工作实行分级负责制度。

省卫生健康行政部门负责全省医院评审工作的领导、监督与管理，组织开展全省三级医院、三级妇幼保健院评审工作，确认三级医院等次。

设区市卫生健康行政部门负责本市医院评审工作的领导、监督与管理，组织开展辖区内二级医院、二级及以下妇幼保健机构评审工作，确认医院等次。评审结果报省卫生健康行政部门备案。

县（市、区）卫生健康行政部门负责组织开展辖区内一级医院评审工作，确认一级医院等次。评审结果报设区市卫生健康行政部门备案。

第七条   各级卫生健康行政部门应当按照评审权限组建医院评审委员会（以下简称“医评委”），医评委下设办公室。医评委是各地医院评审专业性组织，在所属卫生健康行政部门领导下开展工作，卫生健康行政部门应当加强对医评委的监督与管理。

第八条   医评委的主要职责是对医院评审政策、措施、评审办法和程序等提出建议，为卫生健康行政部门决策提供依据；组织实施授权范围内的医院评审工作；提出评审结论建议；参与组建和管理评审员库，开展评审员培训；对下级医评委医院评审工作进行指导，开展评审质量控制。

省级医评委办公室设在省医疗管理服务指导中心，负责组织协调落实评审和总结评审情况等日常工作。

第九条  医评委委员主要由医院管理、党建、医疗、医技、护理、医学教育、医学科研、财务、信息、行风管理以及保健等方面有一定工作经验的管理人员和专家组成。

医评委委员由卫生健康行政部门在医院、医疗管理服务指导机构、行业学（协）会等推荐的基础上遴选聘任，原则上每4年聘任一次。医评委设主任委员1名，副主任委员、委员若干人。主任委员、副主任委员由卫生健康行政部门提名，全体委员选举产生，原则上每4年选举一次。

第十条  医评委委员应当具备以下条件：

（一）坚持原则，公道正直，清廉无私，严守纪律；

（二）热爱医院管理工作；

（三）具有高级专业技术职务或者任（曾任）主任科员以上行政职务；

（四）有15年以上医疗卫生行政管理或者专业技术工作经历，有较丰富的工作经验，较高的业务水平，熟悉医院行政管理和专业技术，掌握医院评审工作要求；

（五）身体健康，能胜任医院评审工作。

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第十一条  卫生健康行政部门应当建立健全医院评审工作制度，包括评审工作流程、评审员工作制度和回避制度等，确保评审工作规范、有序、公正、公平。

第十二条  省级评审员库由省卫生健康行政部门组建。设区市卫生健康行政部门可以根据本地区实际，合理组建市级评审员库。评审员库成员（以下简称“评审员”）由医院管理、党建、医疗、医技、护理、医学教育、医学科研、财务、信息、行风管理以及保健等方面具有一定工作经验的人员组成。

第十三条  评审员应当具备以下基本条件：

（一）有良好的职业道德和业务素质，清廉公道，严守纪律，不徇私情；

（二）掌握现代医院和卫生管理理论知识，熟悉有关医疗机构管理法律、法规、规章和相关政策；

（三）能准确把握医院评审标准和实施细则、评审方法及相关要求，具备一定的医院评审工作经验，能熟练使用医院评审系统；

（四）管理人员应当具有10年以上医院管理工作经验；专业技术人员应当具有高级专业技术职务；

（五）年龄一般不超过65岁，身体健康并能胜任医院评审工作；

（六）经同级卫生健康行政部门培训合格。

第十四条  卫生健康行政部门应当制定本级评审员库管理制度，对评审员库实施动态管理，加强对评审员监督与考核，根据考核结果适时调整、更新评审员库。

第三章  评审申请与受理

第十五条  新建医院应当在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

医院设置级别、类别发生变更的，在变更后执业满3年方可按照变更后级别、类别申请首次评审。

资源重组后的医院拟改变等次的，执业满3年方可申请首次评审。

医院被降级或者降等处罚，完成整改恢复等级执业满3年后方可申请新的定等评审。

上述医院应当在执业满5年内提出定等申请。逾期未申请，视作放弃评审申请。

第十六条  卫生健康行政部门应当在每年年底前结合本地区实际和符合申请评审条件的医院数量等情况，制订下一年度评审计划，并报上级卫生健康行政部门备案。

医评委应当按照卫生健康行政部门制定的评审计划完成评审工作。

第十七条  医院在接到评审计划后，应当按照规定向卫生健康行政部门提出评审申请。

由于大型基建在建等特殊原因影响评审的，医院可以提出延迟评审申请，经具有相应评审权限的卫生健康行政部门同意后方可延期。原则上延迟评审时间不得超过2年。

第十八条  医院在规定期限内没有申请评审或者未经批准延期评审的，卫生健康行政部门应当以书面形式要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

第十九条  申请评审的医院应当提交以下评审申请材料：

（一）医院评审申请书和承诺书；

（二）医院自评报告及评审周期内是否发生评审标准前置要求情形的自评审查意见；

（三）评审周期内接受卫生健康行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

（四）执业3年内或者评审周期内医院医疗服务能力与质量安全监测数据；

（五）申请不适用条款以及其他需要特殊说明的材料。

医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作，根据自评结果确定申报相应的等次。

第二十条  卫生健康行政部门对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内一次性告知医院需要补正的材料及提交期限；

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照要求进行补正后符合要求的，应当在10个工作日内予以受理；

有下列情况之一的，不予受理申请：

（一）申请材料逾期不补正或者补正不完全的；

（二）医院信息系统不能满足医疗服务综合监管系统获取数据要求的；

（三）上次评审结论为“不合格”，整改期限不到的；

（四）撤销医院等次未满3年的；

（五）再次评审结论为不合格未满3年的。

第二十一条  卫生健康行政部门在受理医院评审申请后，向有关部门和社会公开征询参评医院在评审周期内是否发生评审标准前置要求的情形，征询公示时间不少于7个工作日。医院在评审周期内发生评审标准前置要求一项及以上情形的，由具有相应评审权限的卫生健康行政部门做出延期一年评审的书面决定。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。连续两次因发生评审标准前置要求一项及以上情形的，直接判定评审结论为不合格。

对前置要求审核合格的参评医院，应当在20个工作日内发出评审通知。

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第四章 评审的实施

第二十二条  医院周期性评审包括对医院的医疗服务能力与质量安全监测数据评价、现场评审等方面的综合评审。

医疗服务能力与质量安全监测数据评价包括资源配置与运行数据指标、医疗服务能力与医院质量安全指标、重点专业质量控制指标、单病种（术种）质量控制指标、重点医疗技术临床应用质量控制指标等内容。

现场评审包括医院功能与任务情况、临床服务质量与安全管理情况、医院管理情况、医疗服务能力与质量安全监测数据核查等内容。

第二十三条  医评委办公室从评审员库中抽取评审员组成数据评价组和现场评审组，开展医疗服务能力与质量安全监测数据评价、现场评审工作。

评审员与被评审单位有利害关系，可能影响公正性的，应当主动提出回避，医院也有权申请其回避。评审员的回避由卫生健康行政部门决定。

第二十四条  现场评审组在规定时间内采取文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、操作考核、患者访谈、病历检查、病案检查、数据核查等方式，开展医疗服务能力与质量安全监测数据核查和现场评审。

第二十五条  医疗服务能力与质量安全监测数据核查和现场评审工作结束后，现场评审组应当在10个工作日内完成现场评审工作报告，并经全体成员签字后提交给医评委办公室。

现场评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）医疗服务能力与质量安全监测数据核查结果和现场评审结果；

（三）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（四）需要说明的其他问题。

第二十六条  医评委办公室应当汇总医疗服务能力与质量安全监测数据评价和现场评审结果，形成初步评审结果。

第二十七条  医评委对现场评审工作报告及初步评审结果进行讨论、审议形成评审结论建议，报卫生健康行政部门。

医评委有异议的，可以对某些内容进行重新审议或者组织评审。

需要重新审议的，应当从评审员库中另行抽取不少于3名评审员，就相关内容进行合议，形成合议意见作为评审报告的补充材料。合议时执行回避制度。

需要重新组织评审的，应当从评审员库中另行组建评审组，按照本办法进行重新评审。

第二十八条  卫生健康行政部门在收到医评委提交的评审工作报告和相关材料后30个工作日内作出评审结论，对评审不合格的医院应当提出整改意见。

第二十九条  医院在评审过程中有下列情形之一的，应当中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院有发生评审标准前置要求一项及以上情形，相应主管单位核实基本属实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，可能影响公正公平评审或者干扰评审工作的；

（三）发生重大涉稳事件、重大突发公共卫生事件或者其他不可抗力原因致现场评审工作无法完成的；

（四）同级或者上级卫生健康行政部门规定的其他应当中止评审的情形。

中止评审情形排除后，应当重新启动评审程序。

第三十条  医院在评审过程中有下列情形之一的，应当终止评审：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料、数据等弄虚作假行为，影响医院评审结论的；

（二）有群众来信、来访反映医院在评审周期内存在重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）在评审过程中存在向评审专家赠送礼品、礼金、有价证券或者购物卡等行为，经查证属实的；

（四）发生重大安全事故，造成严重后果和社会影响的；

（五）同级或者上级卫生健康行政部门规定的其他应当终止评审的情形。

第三十一条   医院评审工作有关的各种原始材料由医评委办公室存档，保存期限至少4年。

第三十二条   在评审周期内，各级卫生健康行政部门应当对医院实行不定期重点检查。不定期重点检查内容包括年度卫生健康中心工作、医院工作重点任务、依法执业、医疗质量安全管理等，具体由各级卫生健康行政部门确定。

第五章  评审结论

第三十三条  各级医院评审结论根据国家卫生健康行政部门在各级各类医院评审标准和实施细则中规定的等次标准，综合考虑医疗服务能力与质量安全监测数据评价和现场评审结果、不定期重点检查结果、国家和省级公立医院绩效考核结果等确定等次。

医院放弃评审或出现本办法第三十条情形之一的，应当直接判定评审结论为不合格。

第三十四条  三级医院等次分为甲等、乙等、丙等，三级妇幼保健院等次分为甲等、乙等。

等级证书的有效期与评审周期相同。有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。

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第三十五条  卫生健康行政部门应当对评审结论为 “不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期；涉及国家和省级公立医院绩效考核工作，整改期限可以延长至12个月。整改期内按原等级管理。

医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生健康行政部门申请再次评审，卫生健康行政部门应当受理，原则上纳入下一轮评审计划。三级医院因医疗服务能力与质量安全监测数据评价和现场评审结果不合格，整改后再次评审结论不得定为甲等。

医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生健康行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生健康行政部门根据评审具体情况，降低或者撤销医院级别。

第三十六条  卫生健康行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院拟作出的结论、理由、依据，并告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生健康行政部门应当在15个工作日内组织听证。

卫生健康行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

第三十七条  卫生健康行政部门在批准医院等次前，应当将医院评审拟定结论通过网络等媒体进行公示，公示时间为7-15天。

公示结果无异议或者异议不影响评审结论的应当予以批准，书面通知被评审医院、医评委，同时报送上级卫生健康行政部门备案，并向社会公告。

对书面形式实名提出的异议，卫生健康行政部门应当组织人员在10个工作日内进行调查核实，重新作出评审结论。

第三十八条  医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生健康行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书，按照“未定等”管理；发现未定等医院有下列情形之一的，给予降低或者撤销医院级别：

（一）医院在党风廉政、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷；

（二）医院发生重大事故、事件或者重大违法、违规、违纪行为，已由相应主管单位或者执法机构出具的《行政处罚决定书》或者其他文件中认定违法事实和情节严重的；

（三）经查实在接受评审过程中弄虚作假，影响医院评审结论的；

（四）拒不配合评审工作安排的；

（五）拒绝接受或者未完成政府部门指令性任务的；

（六）同级或者上级卫生健康行政部门规定的其他情形。

第三十九条  医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向有评审权的卫生健康行政部门书面报告，由卫生健康行政部门审核现有等次是否继续有效：

（一）因医院地址、所有制形式等事项改变而变更登记的；

（二）医院出现合并、联合、重组，或者所有权、管理权及其工作性质、服务科室设置等发生重大变更的；

（三）发生其他可能影响医院规模、服务能力、服务水平的情形的。

卫生健康行政部门审核现有等次有效的，保持医院现有等次不变；卫生健康行政部门审核现有等次无效的，通知医院提前申请评审。

第六章  监督管理

第四十条   各级卫生健康行政部门应当加强对医院评审工作的组织领导与监督管理，确保医院评审工作的公正公平，维护医院评审工作的公信力。

第四十一条   卫生健康行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、评审程序、回避制度、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第四十二条   评审员劳务费用由卫生健康行政部门或者医评委按规定发放。被评审的医院不得以任何名义向评审组成员馈赠礼品、礼金及发放劳务费用等。

第四十三条   各级卫生健康行政部门应当及时纠正违反规定、干预正常评审工作的行为；对造成严重后果的人员，依法依纪依规严肃处理。

第四十四条   各级卫生健康行政部门应当主动公布医院评审结果，接受社会监督。

第四十五条   上级卫生健康行政部门应当对下级卫生健康行政部门的医院评审工作进行监督和指导。上级卫生健康行政部门可以对下级卫生健康行政部门的评审结论组织抽查复审，发现原结论与实际情况不符的，上级卫生健康行政部门应当要求下一级卫生健康行政部门复核并处理。

第四十六条  各设区市、县（市）卫生健康行政部门应当在每年2月底前将本地区上一年度评审的医院名单、评审结论、评审工作总结及本年度评审工作计划报送上一级卫生健康行政部门。

第七章  附则

第四十七条  本办法由江苏省卫生健康行政部门负责解释。

第四十八条  本办法自2024年1月10日起施行，有效期至2029年1月9日。本办法施行后，原《江苏省医院评审办法》（苏卫规（医政）〔2018〕1号）废止。