上海关于扩大中医优势病种按疗效价值付费试点范围的通知

高恒

关于扩大中医优势病种按疗效价值付费试点范围的通知

沪医保医管发〔2024〕1 号

各区医保局、卫生健康委、财政局，申康医院发展中心，各有关医疗机构：

为充分发挥医保支付方式改革对本市中医药传承创新发展的支持促进作用，服务国家中医药综合改革示范区建设，经研究，在前期试点工作基础上，进一步扩大中医优势病种按疗效价值付费试点机构和病种范围。现就有关事项通知如下：

一、有序扩大试点机构范围

根据国家和本市中西医协同工作部署，以及国家公立医院改革与高质量发展示范项目和中医药传承创新发展示范试点项目建设要求，考虑试点病种分布和各级各类医疗机构中医药服务特色，经综合评估，确定新增本市37家医院纳入试点范围（见附件1）。

二、持续新增完善试点病种

按照“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”的原则，在广泛征求医疗机构和专家意见基础上，将“眩晕”等10个中医优势病种纳入试点范围，并结合运行实际，对“慢性肾衰”等3个病种的对应西医病种内涵予以完善（见附件2），同步对新增试点病种开展按疗效价值付费试点（见附件3）。

三、明确试点工作要求

1.各试点医疗机构要积极主动推进试点工作，完善配套措施，制定具体实施方案，做好与DRG/DIP支付改革协同，保障试点工作顺利开展。

2.各试点医疗机构要加强医保结算清单质控，完善试点病种中医药诊疗及评价的信息化建设，按照相关要求，规范上传中医病证分类与代码（TCD）和医保疾病诊断分类与代码（医保版ICD），准确真实反映中医优势病种诊疗信息。

3.各试点医疗机构要加强日常管理，加强医务人员业务培训，强化内部质量控制和数据监测，按照试点病种管理规范，引导中医科室积极发挥中医药特色优势，提供合理、规范、优质的中医药医疗服务。

本通知自2024年1月1日起正式实施。其他事项仍按照《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》（沪医保医管发〔2022〕33号）执行。

附件：1.新增试点医疗机构名单
2.新增和完善试点中医优势病种名单
3.新增试点中医优势病种按疗效价值付费考核办法
                                                                     上海市医疗保障局
                                                                     上海市卫生健康委员会
                                                                     上海市中医药管理局
                                                                     上海市财政局
                                                                          2024年1月5日

高恒

高恒

让风

新增试点中医优势病种按疗效价值付费考核办法

一、项目评价指标
1.中医病种名称——眩晕
绩效考核指标:
(1)中医综合治疗率=采用中医综合治疗的病例数/该中医优势病种收治病例数 ≥90%为达标
(2) 3个月内同一诊断再次入院率＝3个月内在本市同一诊断再次入院的病例数/该中医优势病种收治病例数 ≤30%为达标
(3)病例数平均少于5例/月则不纳入绩效评价
指标说明:
中医综合治疗指采用包含中药饮片、医疗机构中药制剂、中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医特殊疗法等3项以上中医治疗技术。

2.中医病种名称——下消
绩效考核指标:
(1)中药饮片和医疗机构中药制剂使用率=使用中药饮片和医疗机构中药制剂的病例数/该中医优势病种收治病例数 ≥70%为达标
(2) 3个月内同一诊断再次入院率=3个月内在本市同一诊断再次入院的病例数/该中医优势病种收治病例数  ≤30%为达标
(3)病例数平均少于4例/月则不纳入绩效评价

3.中医病种名称——肺瘅
绩效考核指标:
(1)中医综合治疗率=采用中医综合治疗的病例数/该中医优势病种收治病例数  ≥80%为达标
(2)临床有效率=出院时疗效判定为有效的病例数/该中医优势病种收治病例数  ≥80%为达标
(3)病例数平均少于5例/月则不纳入绩效评价
指标说明:
中医综合治疗指采用包含中药饮片、医疗机构中药制剂、中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医特殊疗法等3项以上中医治疗技术。
临床有效数据来源于《中医优势病种肺瘅疗效观察表》。

4.中医病种名称——内伤咳嗽
绩效考核指标:
(1)中医综合治疗率=采用中医综合治疗的病例数/该中医优势病种收治病例数  ≥80%为达标
(2) 3个月内同一诊断再次入院率=3个月内在本市同一诊断再次入院的病例数/该中医优势病种收治病例数  ≤30%为达标
(3)病例数平均少于5例/月则不纳入绩效评价
指标说明:
中医综合治疗指采用包含中药饮片、医疗机构中药制剂、中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医特殊疗法等3项以上中医治疗技术。

5.中医病种名称——胎动不安
绩效考核指标:
(1)中药饮片使用率=使用中药饮片病例数/该中医优势病种收治病例数  ≥80%为达标
(2) 3个月内本市同一患者清宫手术发生率=3个月内在本市同一患者采用清官手术的病例数/该中医优势病种收治病例数  ≤60%为达标
(3)病例数平均少于2例/月则不纳入绩效评价
指标说明:
清宫手术指包括人工流产术(收费编码311201053、311201053a)、高危人流术(收费编码311201053b)、刮宫术(收费编码311201050) 等手术操作技术。

6.中医病种名称——肝癖
绩效考核指标:
(1)中药饮片使用率=使用中药饮片病例数/该中医优势病种收治病例数  ≥80%为达标
(2)临床有效率=出院时疗效判定为有效的病例数/该中医优势病种收治病例数   ≥90%为达标
(3)病例数平均少于2例/月则不纳入绩效评价
指标说明:
临床有效数据来源于《中医优势病种肝癖疗效观察表》。

7.中医病种名称——尬痹
绩效考核指标:
(1)中药饮片和医疗机构中药制剂使用率=使用中药饮片和医疗机构中药制剂的病例数/该中医优势病种收治病例数  ≥70%为达标
(2) DAS28-ESR达标率=出院时DAS28-ESR达标的病例数/该中医优势病种收治病例数  ≥75%为达标
(3)病例数平均少于10例/月则不纳入绩效评价
指标说明:
DAS28-ESR达标数据来源于《中医优势病种旭痹疗效观察表》。

8.中医病种名称——口僻
绩效考核指标:
(1)中医综合治疗率=采用中医综合治疗的病例数/该中医优势病种收治病例数  ≥90%为达标
(2)临床有效率=出院时疗效判定为有效的病例数/该中医优势病种收治病例数  ≥50%为达标
(3)病例数平均少于2例/月则不纳入绩效评价
指标说明:
中医综合治疗指采用包含中药饮片、医疗机构中药制剂、中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医特殊疗法等3项以上中医治疗技术。
临床有效数据来源于《中医优势病种口僻疗效观察表》。

9.中医病种名称——肺癌
绩效考核指标:
(1)中药饮片使用率=使用中药饮片病例数/该中医优势病种收治病例数  ≥80%为达标
(2)疾病控制率=疾病控制的病例数/该中医优势病种收治病例数  ≥65%为达标
(3)病例数平均少于5例/月则不纳入绩效评价
指标说明:
疾病控制数据来源于《中医优势病种肺癌疗效观察表》。

10.中医病种名称——胃癌
绩效考核指标:
(1)中药饮片使用率=使用中药饮片病例数/该中医优势病种收治病例数  ≥80%为达标
(2)疾病控制率=疾病控制的病例数/该中医优势病种收治病例数  ≥ 65%为达标
(3)病例数平均少于5例/月则不纳入绩效评价
指标说明:
疾病控制数据来源于《中医优势病种胃癌疗效观察表》。

二、项目数据采集
1.结算清单及医保结算项目等相关信息数据由市医保中心通过医保信息平台获取。
2.其他绩效评价相关信息，由中医药管理部门定期组织医疗机构申报或现场收集。

三、绩效支付办法
每年一季度,对试点医疗机构上一年度开展的中医优势病种服务情况，按绩效评价指标进行考核。符合达标指标要求的，相关病种支付标准维持不变;未达到达标指标要求的，相关病种支付标准适度下调。

让风

关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知

沪医保医管发〔2022〕33 号

各区医保局、卫生健康委、财政局，申康医院发展中心，上海中医药大学，各有关医疗机构，各有关单位：

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》《中共上海市委 上海市人民政府关于促进中医药传承创新发展的实施意见》《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于促进中医药传承创新发展的意见》《上海市医保支持中医药传承创新发展若干措施》等文件要求，服务健康上海建设，充分
发挥医保支付方式改革对本市中医药传承创新发展的支持促进作用，现就开展本市中医优势病种按疗效价值付费试点工作的有关事项通知如下。

一、试点目标
建立完善符合中医药特点的医保支付机制，探索开展中医优势病种按疗效价值付费，坚持中西医同病同效同价原则，遴选中医优势病种，合理确定支付标准，实施动态优化调整，开展疗效价值评价。积极支持本市中医药传承创新高质量发展，鼓励医疗机构发挥中医药特色优势，推动中医特色专科专病可持续发展，提高医保基金使用绩效，更好地满足人民群众对中医药服务的需求。

二、试点范围
（一）试点病种
按照“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”的原则，在国家发布病种基础上，结合本市实际和按疗效价值付费特点，广泛征求医疗机构和专家意见，分批遴选本市适宜中医优势病种，首批确定“肛痈”等 22 个中医优势病种开展按疗效价值付费试点（见附件 1）。
（二）试点机构
结合国家中医药综合改革示范区建设任务，考虑中医优势病种分布和各类医疗机构中医药服务特色，经综合评估，确定本市22 家二、三级中医、中西医结合医院为首批试点医疗机构（见附件 2）。
（三）试点进度
本市医保、卫生健康（中医）及财政等部门加强试点评价评估，视试点工作进展和成效，逐步扩大试点病种和试点机构范围。
试点起步阶段，中医优势病种付费病例范围为本市职工基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）在试点医疗机构住院所发生的适宜病例。中医优势病种付费病例涉及的医保范围内费用，由市医保部门与试点医疗机构按中医优势病种付费方式进行结算。参保人员基本医疗保险待遇不受中医优势病种付费的影响。

三、试点任务
（一）明确试点病种管理规范
对试点中医优势病种，纳入病种规范统一管理。由市卫生健康（中医）部门会同医保部门，制定试点中医优势病种临床管理规范，明确试点病种的中西医诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范、中医主要治疗技术等。试点医疗机构应严格执行，并在实施过程中不断完善。
（二）确定试点病种支付标准
市医保会同市卫生健康（中医）部门，在本市医保总额预算管理框架下，参照 DRG/DIP 结算管理，以试点中医优势病种所在 DRG/DIP 病组的支付标准为基准，合理确定病种支付标准。病种支付标准实施动态调整，合理体现中医药技术劳务价值和医保基金使用效率。
（三）开展按疗效价值付费
积极发挥医保支付对中医价值医疗的导向作用，探索以绩效评价为核心的医保支付方式改革，同步对试点中医优势病种开展按疗效价值付费试点。由市卫生健康（中医）、医保部门牵头制定试点中医优势病种按疗效价值付费考核办法，明确试点病种按疗效价值考核的指标评价规则、数据采集及绩效支付办法等，定期予以考核，并在实施过程中不断完善（见附件 3）。

四、配套措施
（一）加强组织领导
各级医保、卫生健康（中医）及财政部门共同推进本市中医优势病种按疗效价值付费试点工作，通过完善政策、细化管理措施，把推进试点与发挥中医药特色优势、理顺医疗服务价格、深化医保支付方式改革等公立医院高质量发展重点任务相衔接，认真研究并协调落实好推进试点工作的具体措施，切实把试点工作抓紧抓实抓出成效。试点医疗机构要积极主动推进试点工作，建立相应的组织管理架构，确定牵头职能部门，完善配套措施，制定具体实施方案，保障试点工作顺利开展。
（二）做好信息上传
病案首页等信息规范上传是试点工作的重要基础，各试点医疗机构要加强中西医住院病案首页质控，相关项目信息填写完整，准确真实反映住院期间中西医诊疗信息；要按照医保、卫生健康（中医）部门相关要求，规范上传中医病证分类与代码（TCD）和医保疾病诊断分类与代码（医保版 ICD），做好试点中医优势病种的信息填报。医保、卫生健康（中医）部门应建立与医疗机构信息交流反馈平台，加强全流程管理，做好分析反馈。
（三）加强评估监管
各级卫生健康（中医）、医保部门要强化对试点医疗机构监管，积极发挥中医、医保相关质控组织作用，及时掌握试点医疗机构诊疗项目、药品使用、医疗费用等信息变化，做好实时监测，定期开展评估，及时发现问题，完善措施。各试点医疗机构要加强日常管理，加强医务人员业务培训，强化内部质量控制和数据监测，建立科学合理的激励和分配机制，引导相关科室积极发挥中医药特色优势，充分体现改革的导向作用。
(四)积极宣传引导
各级卫生健康（中医）、医保部门及各试点医疗机构要加强中医药特色诊疗技术和方法的宣传和推广力度，提高群众知晓率，积极营造群众信中医、用中医的良好社会氛围。要及时总结并大力宣传试点工作在发挥中医药特色优势，保障临床疗效、减轻群众负担、规范诊疗行为、促进公立医院高质量发展和提高医保资金使用效率等方面的成效，争取各方理解和支持。

试点工作自发文之日起开展模拟运行，2022 年 9 月 1 日起正式实施。

附件：1.首批试点中医优势病种名单
2.首批试点医疗机构名单
3.首批试点中医优势病种按疗效价值付费考核办法
                                                         上海市医疗保障局 上海市卫生健康委员会
                                                         上海市中医药管理局 上海市财政局
                                                                     2022 年 7 月 28 日

让风