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流行性感冒诊疗方案 （2019年版）
流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，严重危害人民群众健康。流感病毒容易变异，传播迅速，每年可引起季节性流行，在学校、托幼机构和养老院等人群聚集的场所可发生暴发疫情。 流感起病急，虽然大多为自限性，但部分患者因出现肺炎等并发症或基础疾病加重，易发展成重症流感病例，少数危重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发症而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、肥胖、孕产妇和有慢性基础疾病者等高危人群，也可发生在一般人群。 为进一步规范和加强流感临床诊治工作，减少重症流感发生，降低病死率，在《流行性感冒诊疗方案（2018 年版修订版）》的基础上，结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验，制定本诊疗方案。
一、病原学 流感病毒属于正粘病毒科，是单股、负链、分节段的 RNA病毒。根据病毒核蛋白和基质蛋白，分为甲、乙、丙、丁（或A、B、C、D）四型。 目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亚型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。 流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃条件下 30 分钟可灭活。
二、流行病学 （一）传染源 流感患者和隐性感染者是季节性流感的主要传染源。从潜伏期末到发病的急性期都有传染性， 病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒 3～7天，，儿童、免疫功能受损及危重患者排毒时间可超过 1 周。 （二）传播途径 流感病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。在特定场所，如人群密集且密闭或通风不良的房间内,也可能通过气溶胶的形式传播，需引起警惕。 （三）易感人群 人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型/系 的流感病毒感染。 （四）重症病例的高危人群 下列人群感染流感病毒后较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早进行流感病毒核酸检测及其他必要检查，给予抗病毒药物治疗。 1.年龄＜5 岁的儿童（年龄＜2 岁更易发生严重并发症）； 2.年龄≥65 岁的老年人； 3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等； 4.肥胖者[体重指数（body mass index，BMI）大于 30]； 5.妊娠及围产期妇女。
三、发病机制及病理改变 （一）发病机制 甲、乙型流感病毒通过血凝素（HA）与呼吸道上皮细胞表面的唾液酸受体结合启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入宿主细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录和复制，复制出大量新的子代病毒并感染其他细胞。流感病毒感染人体后，可诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，从而导致 ARDS、休克、脑病及多器官功能不全等多种并发症。 （二）病理改变 主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层黏膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。 重症病例可出现肺炎的改变；危重症者可合并弥漫性肺泡损害；合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死，急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变；合并心脏损害时出现间质出血、淋巴细胞浸润、心肌细胞肿胀和坏死等心肌炎的表现。
四、临床表现和实验室检查 潜伏期一般为 1～7 天，多为 2～4 天。 （一）临床表现 主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39℃～40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。感染乙型流感的儿童常以呕吐、腹痛、腹泻为主要表现。 无并发症者病程呈自限性，多于发病 3～4 天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需较长时间。 （二）并发症 肺炎是最为常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损伤、肌炎、横纹肌溶解和脓毒性休克等。 （1）肺炎 流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎，重症流感患者容易合并细菌、真菌等其他病原体感染，严重者可出现 ARDS。 （2）神经系统损伤 神经系统受累包括脑炎、脑膜炎、脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome）等，其中急性坏死性脑病多见于儿童。 （3）心脏损伤 主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高，心电图、心脏超声等异常，严重者可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。 （4）肌炎和横纹肌溶解 主要表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高和急性肾损伤等。 （5）脓毒性休克 主要表现为低血压、组织灌注不足及多器官功能不全等。 （三）实验室检查 1.外周血常规 外周血白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。 2.血生化 可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高；部分病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。 3.动脉血气分析 重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。 4.脑脊液 中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高；急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常，蛋白增高。 5.流感病原学相关检查 （1）病毒抗原检测 ：病毒抗原检测可采用胶体金法和免疫荧光法。抗原检测速度快，但敏感性低于核酸检测。病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除流感。 （2）病毒核酸检测： ：病毒核酸检测的敏感性和特异性很高，且能区分病毒类型和亚型。目前主要包括实时荧光定量 PCR 和快速多重 PCR。荧光定量 PCR 法可检测呼吸道标本（鼻拭子、咽拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸，且可区分流感病毒亚型。对重症患者，检测下呼吸道（痰或气管抽取物）标本更加准确。 （3）病毒培养分离 ：从呼吸道标本培养分离出流感病毒是流感诊断的金标准。但由于病毒培养周期较长，生物安全条件要求高，不建议应用于临床诊疗。 （4）血清学检测：IgG 抗体水平恢复期比急性期呈 4 倍或以上升高有回顾性诊断意义。IgM 抗体检测敏感性较低，不建议常规使用。 |
