小柴胡汤如何用？郝万山教授教你学习《伤寒论》妙用经方

国正行

                       明明白白“小柴胡汤”的方义

    我们学习《伤寒论》，应当说学它的方药组成，学它的方药临床应用，这是我们必须学的内容。当然在讲《伤寒论》的过程中，我们讲方剂的方义，应当说它不是《伤寒论》中重点内容，因为方义应当在方剂里头讲。但是《伤寒论》中小柴胡汤这张方子在临床上应用比较广泛，所以我在这里特别的讲一讲它的方义。

                     

第一组药是柴胡和黄芩。

    柴胡是解经邪的，因为柴胡这个药是个解表药，我们在学中药的时候是在解表药里面学的它，所以它有解经邪的作用。

    黄芩是清热药，可以清腑热，我们这里所说的经，所说的腑都是指的少阳胆经和胆腑。

    柴胡解经邪，黄芩清腑热，这不正是针对了少阳病经腑同病的第一个特点吗？柴胡又是个解郁的药，黄芩是清火的药，这不又是针对了少阳病的容易气郁、容易化为的特点吗？因此，小柴胡汤中柴胡和黄芩这两个主要药针对了少阳病中的经腑同病和容易气郁、容易化火的两大特点，当然它应当是主要药物了。

    小柴胡汤中柴胡用了半斤，半斤就是八两，它是三次治疗量，一次治疗量是40克，这个量是够大的。黄芩一次用了15克，人参用了15 克，半夏用了15克，甘草15克，生姜15克，大枣一次用了四枚。

    现在有些医生说柴胡这个药容易劫肝阴，容易伤肝阴，尤其是我们南方一些医生用柴胡的量非常少，说它伤肝阴。

    柴胡这个药伤不伤肝阴，这主要看这个人的身体素质。如果他身体平素就是阴虚的，肝肾阴虚，肺阴虚，那你用柴胡的时候应当适当的量少一些，或者适当，用一些其它的方法来保护肝肾之阴。

    大家都看过《红楼梦》，《红楼梦》里有一个人物叫林黛玉，你想林黛玉从小父母双亡，寄居在她姥姥家。一方面她交朋友上面不顺利、情场失意；另一方面她待业在家，你说她心情能好吗？所以她每天就是以泪洗面，肝气抑郁的这种情况是明显存在的，你看看那些小说里所描述的一些症状，明显有肝气抑郁的这种表现，有肝气的郁结。

    另外她还有肺结核，还有月经失调，有盆腔结核，结核病的病人大多是肝肾阴虚。对林黛玉来说她还有肺阴虚，经常咳血，所以王太医在给林黛玉开方子的时候要疏肝就要用柴胡，可是她又有肝肾肺阴虚不足，怎么办？王太医用的是鳖血拌柴胡，就是防止柴胡这个药来伤肝肾之阴的。

    鳖血是个很好的保护阴液的一种东西。当然我们今天不用鳖血，还是用其它的来保护肝肾之阴的药物呢，我们临床可以灵活对待。这说明写《红楼梦》小说的曹雪芹是个很高明的医生，他很懂得药性，很懂得药和药之间的相互制约、相互辅助的这种配伍作用。

    柴胡如果是为了解热，那得20克以上，真正的是往来寒热的证候，发烧的时候到39 度以上，或者持续是偏头痛，持续发热的证候，需20克、30 克，量太少了不行。

    柴胡要疏肝，10 克就够了。逍遥散里的柴胡不要用20克、30克，要疏肝的话，10克就够了。

    你要用柴胡升阳，5 克、6克就够了。像补中益气汤里的用升麻、用柴胡，那个柴胡量就不能大，3克、4克、5克、6克，不要再多了，只是用它蜻蜓点水，在补气的基础上升一升阳气。

    这是我们在临床上应用的时候需要注意的。第一组药谈完了。

第二组药是半夏和生姜

这两个药都是辛散的，凡是辛散的药都可以疏通气郁，半夏和生姜助柴胡以解郁，这是半夏和生姜的第一个功能。柴胡疏肝解郁，在配伍上半夏和生姜这两个辛味的药，它就提高了疏肝解郁的、疏理少阳气郁的这种作用。

半夏和生姜的第二个作用有化痰、消饮、去水，生姜有利水的作用，有消饮的作用。这就针对了少阳病三焦不畅以后容易生痰生饮生水的这种病变特点把痰饮水湿袪除掉之后，也利于少阳气机的畅达。你看半夏和生姜这两个药能不用吗？

  半夏和生姜的第三个作用是和胃降逆止呕，针对了少阳病喜呕的这个临床特点。对少阳病来说，如果没有呕吐，你看96 条说“或不呕”吗，那我们还用不用半夏和生姜呢？当然用，为什么呢？因为它还有两个作用，一个疏气郁，一个是化痰、消饮、去水。所以用半夏和生姜，不单纯是为了针对那个呕，它们还有其它的更多的作用。

第三组药是人参、甘草、大枣

    我们把它简称为参草枣。在治疗外感发热性疾病的过程中，用了三个补正气的药，把它看成是半个理中汤也可以，把它看成是半个四君子汤也行。用在这里有两个作用：

    一个是助少阳正气以袪邪，这三个补气的药在柴胡的带领下，它可以助少阳的正气，少阳是个小阳，是个弱阳，抗邪能力不足。在柴胡的带领下，可以助少阳的正气来袪邪，这是第一个作用。

    第二个作用是补太阴脾气，防止少阳之邪内传太阴。在《金匮要略》、《难经》里都有类似的话，说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，少阳病虽然不是肝病，但是肝胆相表里，少阳受邪，少阳阳气抗邪不力的话，邪气容易从阳入阴，从少阳内传太阴。所以在小柴胡汤里用了人参、甘草、大枣这三个补太阴脾气的药，还有治中防传，有预防邪气内传的太阴效果。

    可见，小柴胡汤中这7 个药配伍严密、思路清楚，针对了少阳病的主要病变特点，所以它在临床上是一个应用非常广泛的方子。

    我们再看看这张方子，寒热并用、攻补兼施、寒而不凝、温而不燥、补而不腻。在临床上加解表药可以治疗外感，加活血药可以治疗血分病，加补气药可以扶正袪邪，加化痰药可以化浊以畅达气机，无论男女老少、气血阴阳各种病变，使用它可以达到左右逢源、左宜右有的效果。这个“左右逢源，左宜右有”并不是我说的话，而是陈修园所说的话。

    所以我们学习《伤寒论》其它方子大家没有记住我好像还不太觉得怎么样，如果说学了《伤寒论》了，你连个小柴胡汤都记不住，小柴胡汤的方义都记不住，小柴胡汤不会用的话，我觉得我这个教学是失败的。

   “小柴胡汤是和解剂，在服药方法上它就有特殊的要求”——小柴胡汤后，“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升”，这就叫煮后去滓再煎的方法，煮是什么意思？我们在太阳病篇提到过了，就是药物加水以后，在火上共同加热的过程，叫煮。

    煎是什么意思？我们前面也说过，引用了西汉杨雄《方言》的话说，“凡有汁而干谓之煎”。用现代汉语说，就是把液汁状的东西加热浓缩的过程。

    小柴胡汤煮了以后，把药渣子去掉，剩下药液再加热浓缩。这样做，从现代药理实验来看，有提高柴胡解热作用的效果。传统的注家说，这样做的目的，有利于药物的寒热并用、攻补兼施，更好的起到和解作用。

    在《伤寒论》里凡是和解剂，无论是和解中焦半上半下枢机的半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋复代赭汤也罢，还是和解少阳半表半里枢机的小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤也罢，这七个方子，都属于和解剂，都要求煮后去滓再煎。这种服药方法仍然值得我们今天去研究它、去应用它。在小柴胡汤方后，附了加减应用。

   正因为少阳病或者兼有太阳、或者兼有阳明、或者兼有太阴、或者兼有三焦不畅的痰饮水湿内生。痰饮水湿内生以后，水气凌心，或者有心悸，水邪犯肺，或者有咳嗽，这样的话，或见症状多，张仲景常常随证加减。