陕西：完善中医优势病种医保支付机制 支持医疗机构开展中医诊疗

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8月22日，记者获悉：近日，陕西省医保局印发《关于医保赋能医疗机构高质量发展若干意见》，结合医改工作、医保重点任务和创新举措，从发挥医保基础性作用、深化支付方式改革、加强医疗服务价格管理、推动药耗集采扩围提质、支持中医药传承创新等12个方面提出40项具体措施支持医疗机构高质量发展。

《意见》明确了支付方式改革特例单议、动态调整医疗服务价格、加强药品数据共享、支持中医药发展、开展医保费用预付、强化协商机制等措施，通过对特殊病例单议支付方式，解决医疗机构收治复杂危重患者费用负担；畅通申报项目价格渠道，建立动态调价机制，使医疗机构收费更加合理，促进医疗机构新技术应用；开展医保药品云平台建设，畅通医疗机构和生产流通企业的药品数据信息渠道，满足机构用药需求；完善中医优势病种医保支付机制，支持医疗机构开展中医诊疗；强调加强协商谈判，医保系统与医疗机构要开展良性互动，对涉及重大待遇调整、费用支付、结算管理等事项充分沟通谈判，建立双向反馈机制，高效解决问题需求。

陕西省医保局相关负责人表示，下一步，将加强对医保系统的政策培训，确保各项工作措施落地落实，推动陕西医疗机构高质量发展取得实效。（陕西日报   记者：李子言）

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陕西省医疗保障局印发《关于医保赋能医疗机构高质量发展若干意见》的通知

陕医保发[2024] 25号

各市(区)医疗保障局，各处室、局属事业单位:
     为贯彻落实党的二十届三中全会精神，赋能医疗机构高质量发展，提升医疗服务质量，优化医疗资源配置，省局制定了《关于医保赋能医疗机构高质量发展若干意见》，现印发你们，请贯彻执行。
                                                                                             陕西省医疗保障局
                                                                                                2024年8月15日

关于医保赋能医疗机构高质量发展若干意见

为践行习近平新时代中国特色社会主义思想，贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，持续深化医疗保障改革，推动医疗、医保、医药协同发展和治理，赋能医疗机构高质量发展，有效提升医疗机构服务能力和运行效率，更好满足人民群众就医需求，结合我省实际，制定本意见。

一、发挥医疗保障基础作用，助力医疗机构改革发展
实施全民参保计划，优化完善筹资和待遇调整机制，分类精准施策，扩大基本医保覆盖面。强化基金预决算管理，科学编制预决算，实施预算绩效考核，强化预算执行管理。不断健全体系建设，建立基本医疗保险基金省级统筹调剂制度，有序推进基本医疗保险省级统筹。强化“三医”协同发展和治理，联合卫健、医药部门建立医疗医保医药协同治理机制，增强部门工作协同和政策协同，促进医改各项工作纵深推进。

二、深化医保支付方式改革，引导医疗机构服务行为
落实国家新版分组，持续优化相关配套政策，逐步建立全省统一的付费管理办法，做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块参数配置和落地应用。用好特例单议机制，明确特例单议范围、申报程序、审核流程、结算办法，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧。建立医保数据工作组，及时向医疗机构通报医保基金运行情况，促进医保数据和医疗数据共享共通。完善异地就医管理，推进省内异地就医住院费用DRG/DIP支付方式改革，执行就医地付费管理办法，促进合理诊疗、因病施治。

三、加强医疗服务价格管理，鼓励医疗机构技术创新
规范价格管理，整合规范现行价格项目，更好地适应临床实际。新增价格项目，畅通申报渠道，加快审核进度，促进新技术临床应用。做好动态调整，按照上半年评估、下半年调价的工作机制，持续优化我省医疗服务项目结构。深化改革试点，指导宝鸡、延安持续推进医疗服务价格改革试点，探索医疗服务价格管理新机制。

四、推动药耗集采扩围提质，降低医疗机构采购成本
坚持应采尽采，指导公立医疗机构积极参加国家和省级集中带量采购，推动药耗集采提质扩面。加强精细管理，强化中选产品供应协调保障，进一步完善医保信息平台招采子系统功能，持续提升平台服务能力和服务水平。强化平台管理，完善药耗挂网政策，纵深推进挂网药耗价格治理，推动价格回归合理水平。

五、促进创新医药临床应用，保障医疗机构诊疗需求
落实专题药事会制度，指导医疗机构召开本机构药品目录调整专题药事会，推进二级及以，上定点医疗机构通过“双通道”保障特殊药品供应，满足患者治疗需要。完善单独支付政策，对符合条件的国家谈判药品和特殊药品费用，不占总额预算指标和定额结算标准。加强药品数据融通，开展医保药品云平台建设试点，消除定点医疗机构和生产流通企业信息差，建立高效的响应和调配机制，满足医保目录内用药需求。

六、支持中医药传承创新，丰富优质中医服务供给
推进中医优势病种落地，建立完善中医优势病种医保支付机制，指导中医医疗机构做好中医优势病种遴选申报工作，科学合理制定支付标准，逐步扩大试点医疗机构范围，适时对政策落地情况进行评估，不断改进工作机制。开展中医药医保准入，将符合规定的医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒及时纳入医保支付范围，并建立动态调整机制。

七、推进县域医共体建设，提升基层医疗机构能力
合理制定预算总额，将紧密型县域医共体整体作为医保预算单位，综合考虑基金收支、人员结构、历史费用、疾病谱变化等因素,合理确定年度预算总额。完善基层付费方式，遴选病情稳定、费用较低且在基层医疗机构就诊较多的病例，制定基层病组(病种)库，逐步实行不同层级机构同病同付。完善结余留用机制，将符合规定的结余资金，年度清算后留给县域医共体，充分调动医疗机构积极性。有效促进分级诊疗，支持基层医疗卫生服务体系建设，对不同层级医疗机构实行差别化报销政策。

八、优化医保基金结算服务，确保医疗机构高效运行
建立预付制度，每年初按规定向符合条件的定点医疗机构拨付相应额度的预付金，减轻医疗机构垫付资金的压力。加快结算清算，抓实DRG/DIP付费医疗机构住院费用清算工作，推动实现结算清算工作全流程线.上运行。规范预算支出，合理编制医保基金年度支出预算，将总额预算指标细化到门诊、住院以及DRG/DIP等各种支付方式。

九、提升医保经办服务水平，推动医疗机构为民服务
完善协议管理，及时将符合条件的医疗机构纳入协议定点。结合医疗机构业务能力，按规定增加结算服务项目。提升经办能力，进一步健全五级经办服务体系，持续规范高频服务事项办理层级,探索医保经办服务入驻医疗机构。提升服务效能，优化医保结算流程，扩大网上办事服务范围，丰富便民应用场景，降低医疗机构人力资源成本。

十、强化医保信息系统支撑，增强医疗机构服务效能
加强基础建设，全面保障信息平台平稳运行，加强定期维护，规范网络接入和系统新版发布流程,施行统一运维。提高贯标水平，指导医疗机构做好医保业务标准编码动态维护和应用，加强结算清单质控管理，做好非标数据治理。深化平台应用，全面实现医保码全流程、电子处方、移动支付、电子票据、追溯码等在医疗机构的深入应用，便捷就医流程。提升业务处理效率，实现全程线上流转,加强实时跟踪，提高医疗机构问题处理效率。

十一、完善医保基金监管规范，助推医疗机构内控管理
开展智能监控，推动事后监管向事前提醒、事中审核转变，及时提醒预警，畅通反馈渠道，减少医疗机构违规行为。完善监管机制，坚持宽严相济，建立健全激励与约束并重的监管机制，制定自查自纠清单，强化医疗机构自我规范意识，对于自查自纠效果好的给予从轻处理。健全监管标准，推进医保基金智能审核和监控规则库、知识库建设及应用。

十二、健全常态谈判协商机制，激发医疗机构内生动力
建立协商机制，出台重大医保改革政策前，与医疗机构协商，充分论证，良性互动。加强沟通谈判，对总额、权重、分值等支付核心要素加强谈判协商，常态化听取医疗机构意见建议，构建问题“双向反馈”机制，及时破解政策执行、协同发展等方面问题。做好政策培训，坚持业务培训常态化，积极帮助医疗机构正确理解医保政策、更新管理理念、强化法治意识、规范服务行为。