韩学杰以“三维七要”总结中医诊断法则

爱如潮水

随着中医药学的发展，中医诊断面临症状名称、内涵、外延、程度的规范化不足等问题。中国中医科学院中医临床基础医学研究所研究员、主任医师韩学杰结合自身临床诊断与标准化研究经验，把临床诊断法则总结为“三维七要”，以期寻找中医诊断之路径。

“三维”法则的内涵

三维思想从3个维度对中医诊断进行了定性明晰，具体包括时间维度、空间维度、频率维度。其从天地人一体化的高度出发，旨在厘清疾病诊断中的动态时空关系。

（一）时间维度

1.时令气候的节律性

时令气候当包括季节、节气、年月日等内容。对于季节，《素问·金匮真言论》言“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中……冬善病痹厥”，说明不同季节易患疾病有所差异。韩学杰在诊疗中发现，外感六淫多在季节交迭太过或不及时入侵致病。如夏季多病暑湿，常见胸脘痞闷、小便黄赤等症，夏季常加入藿香、竹叶等清解暑湿之品。对于月令，女子月经以月为令，韩学杰治疗月经病时以“经前调气，经中调血，经后调肾”为原则，从月令规律出发制定治疗大法。

2.生命过程的连续性

《素问·上古天真论》载“女子七岁，肾气盛，齿更发长”“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”。人体的生命过程符合生长壮老已的规律，在不同的生命阶段呈现出不同的病机特点。如小儿为稚阴稚阳之体，但脏腑未充，致病易寒易热、易虚易实，韩学杰治疗多以保和丸为主方治疗诸多疾病；青壮年血气充沛，病发多实，治疗以攻邪为主，选用祛痰、清热、活血诸法，邪去正安；更年期患者精血衰而肾气半，但又易夹杂湿热痰瘀等病理产物，治疗则多先开二口，后调阴阳。

3.疾病发展的动态性

《韩非子·喻老》中有《扁鹊见蔡桓公》一文，韩学杰根据文中疾病由肌腠到骨髓的传变过程，将疾病的动态发展概括为健康态、疾病早期态、疾病态、危重症态4个阶段，提出恒动观的诊治思想。她认为中医的诊断和治疗原则是不断进行调整的，是恒动的、变化的。证为疾病发展演变过程中的某一横截面，过度强调分证治疗容易忽视对于疾病纵向发展过程的把握，不重视疾病发展的动态性易导致见一隅而失全貌，也就丧失了提前截断病情发展的主动性。

（二）空间维度

1.地域环境的差异性

根据文献记载，我国早在商代便发现了地域与疾病发生关系的规律。《素问·异法方宜论》曰：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也。”需注意随着物质生活条件的改善，人们的生活习惯已与古代不同，热地用热药、寒地用寒药的情况经常出现，如南方夏季本多温病，但由于汗出贪凉，洞泄内生，用药反多辛温扶阳之品。

2.病变部位的综合性

历代医家对病位的诊断与治疗论述颇丰，如《临证指南医案》曰：“肺气从右而降，肝气由左而升。”从左右定位对疾病进行诊断。韩学杰在临床中强调靶位提取，靶位即中医治疗的靶点和目标，靶位提取思想将脏腑、经络、卫气营血等病位辨证综合于一体，可以弥补单一辨证的不足。如沈氏女科温胆汤的运用：三竹互换，脾胃病用竹茹、肺系疾病用天竺黄、肾系疾病用淡竹叶，体现了从脏腑论治；注意引经，上肢痛加桑枝、姜黄，下肢痛加木瓜、伸筋草，体现了从经络论治。靶位提取思想融诸多辨证体系下的病位于一体，以多维度去综合认识病位。且与“九法五径”临证法则中“保护脾胃”“注意引经”等法则一脉相承，体现了由诊断到治疗的紧密衔接。

频率维度

1.医患能量共振的一体性

中医诊疗讲求医患气场相合，从频率维度视之，或为医患能量共振的一体性，为医学人文精神的体现。古代中医文化积淀了深厚的人文基础，主张创造和谐人际关系。孙思邈《大医精诚》中“见彼苦恼，若己有之”，说明医者应感同身受疾病苦痛，以求与患者振动频率相呼应。《素问·汤液醪醴论》云：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服。”患者为本，医者为标，“得”即“相合”之意，亦说明医患应积极寻求能量同频共振。同频共振状态当为语言沟通与非语言感知等综合交互的结果，患者会受到医者微笑等表情的影响，医者亦要能够及时捕捉到患者的语气、眼神等细微之处。

2.脏腑振动频率的差异性

每种物质均会振动，且存在固有频率。固有频率的振动，也即能量的来源，人体脏腑气化功能的体现即振动所产生的能量。每个脏腑振动频率不同，《灵枢·邪客》云：“天有五音，人有五脏，天有六律，人有六腑。”五音入五脏亦是由于不同频率声波与内里相应脏腑产生共振，以达到疗养目的。当脏腑功能亢进或衰退时，会使脏腑固有频率改变，如呼吸频率的改变出现气短、气促等症状；心跳频率的改变出现脉迟、脉数等指征；胃肠蠕动频率的改变出现腹泻、便秘等疾病。

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“七要”法则的提出

随着现代疾病谱的变化，中医望闻问切四诊的发展也面临新的要求。目前循证医学等逐渐成为真实和准确的临床证据来源，当代医家围绕中医诊断标准化做出诸多探索，如国医大师孙光荣从10种辨证元素进行疾病的诊疗。韩学杰总结出现代四诊的7种要素，以期执简驭繁，提供路径。

（一）生理生活要素

1.以常衡变，注重调控健康态与疾病早期态

张景岳《类经·摄生》指出健康的生活方式当为形气神健全：“故善养生者，必宝其精，精盈则气盛，气盛则神全，神全则身健，身健则病少。”唯有把握住正常的、生理的状态，方能以常衡变，在出现疾病时做出判别。韩学杰认为，健康态与疾病早期态多无临床症状或异常指标，应“谨和五味”，妙用“药食同源”来达到“治未病”的目的。

2.把握主次，强调饮食二便睡眠规律

韩学杰将饮食二便与睡眠列入中医诊断症状收集中的“第一梯队”，这一主要矛盾的把握常应用于中医对复杂疾病的诊断过程中。其主要包括两个方面：①在诸多生理生活要素中，强调饮食二便睡眠的正常。饮食二便与脾胃功能息息相关，中焦化源足而百病不生。同时夜晚充足的睡眠为白天旺盛精力的保证，各时辰由各脏腑经络主管，起居有常可保证脏腑安和。②人体患病后，首要任务为恢复饮食二便睡眠的规律。在错综复杂的症状中把握主要矛盾，韩学杰强调“先开二口，后调阴阳”，首先解决食欲、二便与睡眠问题后，正气恢复，诸多症状迎刃而解。

（二）病因要素

1.现病史与既往史为重要参量

中医病因学说是中医基础理论的重要组成部分，正如《医学源流论》中讲“凡人之所苦，谓之病；所以致此病者，谓之因”。询问现病史与既往史，对于明确疾病的病位、病性、病势具有重要意义。如既往体健者致病多实，素体虚弱者所患多虚；发病紧急者多为外感或实证，进展缓慢者多为内伤等。

2.重视气滞血瘀痰浊等病理因素致病

自宋以来，对病因的分类多遵陈无择“内因、外因、不内外因”三因学说。韩学杰在历代病因学说基础之上凝练共性，认为气滞、血瘀、痰浊为内伤杂病实证产生的主要因素。气滞、血瘀、痰浊等既为致病之因，又为患病之果，临床诊疗中因发知受，因果同治。上述病理因素又可内外相引，相互搏结，相互转化，如痰瘀凝结，日久成毒，毒伏于络等，故毒邪、伏邪等致病因素亦不可忽视。

（三）病理要素

1.抓住核心症状体征，明确病理本质

病理，即疾病发生发展的病机和原理。主证作为临证时重要的四诊信息，多为反映疑难杂症病理本质的症状体征。抓主症即抓主要矛盾，临床疗效可重复性强。韩学杰总结出一系列特征性症状体征，如心系疾病见心悸者可合用止悸丸（刘寄奴、山萸肉）；消化系统疾病胃痛者可加蚕沙；内分泌疾病见颜面褐斑者可合入菟丝子、泽兰。

2.病证结合，中西配合

病为全程治疗定性预判的依据，证为阶段定量精准治疗的依据，病证结合思想为中医恒动观的具体体现，从证的动态变化入手，更高维度去把握疾病的发展趋势。中西医应在宏观与微观上积极寻找结合点，如中医应积极借助西医检查检验以更好为临床服务。韩学杰重视中西医配合，如在宏观上，对于冠心病心绞痛这一西医疾病，从中医证类角度可划分为初期痰瘀互结证、中期虚实夹杂证、后期阴阳两虚证。在微观上，运用中药治疗西医异常指标，如石韦配鸡血藤可升高血红蛋白、血小板计数等。

（四）部位要素

1.大处着眼，辨明脏腑病位

脏腑辨证重点是通过反映于外的病理征象辨明疾病所在脏腑病位，脏腑辨证中证类的总结与概括为核心，每个医者应根据具体的实际情况，归纳出符合临床需求的证类。如心系疾病中“痰瘀互结、毒损心络”证，临床多见胸闷、咯痰、舌边紫暗苔腻等症。病情发展至终末期，病变部位由一脏扩展至多脏，且虚实夹杂，形成“五脏虚衰、痰瘀化毒”证，多见神识昏蒙、精神萎靡、形体消瘦、舌质黯红苔黄腻等症。

2.小处着手，鱼际舌脉反映整体病变

中医学强调整体观念，机体的某一局部蕴含整体信息。如脉诊可反映整体病变，韩学杰强调要明辨7种脉象：浮主表；沉主里；迟主内外寒；滑主食；数主虚实热；弦主痛，肝胆气机不利；滑主食积、妊娠、痰湿；细主气血不足。韩学杰认为，舌诊是中医诊断的金指标，首重审查是否为腻苔，并提出“苔腻温胆，不腻杞菊”的诊疗思路。大鱼际望诊辨证对于疾病的隐匿阶段具有提示意义，韩学杰首创手诊三焦纵向定位法，提出部位定脏腑、形态分虚实等理论，丰富了大鱼际望诊的内容。

（五）功能要素

1.生殖功能失常需调控“肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴”

罗元恺提出“肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴”理论（以下简称“生殖轴”），韩学杰基于此理论，强调临床诊治应：①首辨虚实：舌苔为辨别虚实之重要指征，苔腻者多为痰浊，舌有瘀斑者多夹血瘀，舌淡苔薄者方能考虑为虚证。②明审寒热：对于虚证应遵“补肾不如调肾”之训，调理肾之阴阳，阴虚者主抓五心烦热，阳虚者主抓肢末不温。

2.体表之窍功能失常多责之于脏腑

体表之窍为内里脏腑沟通外界之门户，其异常病变也当责之于内，从本论治。如眼科多见目赤、夜盲、青光眼等病证，病理本质多为肝肾精血亏虚、上盛下虚。耳病多见耳鸣耳聋、中耳炎等病证，病机常见肝胆火旺、肝肾阴虚。牙科多见牙痛、齿衄等病证，阳明经热或虚火上炎病机常为其里应。鼻科多见鼻塞、鼻渊等病证，病机多为肺脾燥热，痰湿内蕴。

（六）情志要素

1.肝气郁结为诸多疾病的始动因素

情志要素为当今社会不可忽视的致病因素，《王孟英医案》言“七情之病，必由肝起”，说明肝气郁结多为其他疾病的始动因素。韩学杰善抓主症，常以胸胁胀满作为肝气郁结证的主症。同时，她在临床中总结出望眼神诊法，两目灵活，目光炯炯者性格多偏外向；目光专注或不敢正视医者，神气内藏者性格多偏内向，思虑较多，辨证论治时需考虑七情内伤。

2.疑难病症需考虑形气神三位一体综合辨证

常规疾病若并未涉及器质性病变与精神情志改变，仅从气化角度进行调治即可，但对于疑难病症，气变形变与神变当同时存在，应形气神同调，三位一体综合辨证。神变当首要考虑情志要素，疾病初期多为情志不遂，终末期出现失神、闭证等神志改变。气变当从虚实而论，实证者多为气滞、痰阻、血瘀等，虚证者多为中焦失健或下焦精血亏损。形变者多为痰瘀互结，化毒入络，形质大伤，临床多见反复发作，虚实夹杂，大肉尽脱等。

（七）特殊要素

1.妇科特殊诊断要素

女性应根据其特殊生理情况进行辨证，如月经病当分阶段进行辨治，韩学杰强调“经前调气，经期调血，经后调肾”的治疗原则。经前胀烦肿痛责之于气，多见乳胀胁满、烦怒不安之肝郁证；经期出现症状责之于血，临床必伍以调肝；经后胞宫空虚，若出现腹痛、乏力等症多责之于肾。带下病颜色当为证眼，白带属脾虚偏湿，黄带属湿热偏火，赤带属热盛入血。妊娠病当牢记脾肾不足、胃气上逆、少阳热盛之病机，重在健脾固肾、和胃安胎、清利少阳。

2.儿科特殊诊断要素

儿科又被称为哑科，病机特点较之成年人有特殊之处。虞抟《医学正传·小儿科》认为，小儿“内无七情六欲之交战，外无大风大寒之相侵”，伤食为常见病因。结合小儿生理病理特点，儿科多用儿科五脏辨证，常见消化系统疾病与呼吸系统疾病。消化系统疾病中多见积食与腹泻，当辨便论治。完谷不化者多为脾胃气虚，大便水泻者多为脾胃寒湿，大便泡沫者多为肝郁脾虚。呼吸系统疾病中常见感冒发热，当分清表里寒热，风热者恶寒轻而发热重，多见咽痛；风寒者恶寒重而发热轻，多见体痛。（作者：赵志伟、王丽颖、刘大胜 中国中医科学院中医临床基础医学研究所）