《伤寒论》用药核心规律

图昂

今天咱要唠唠《伤寒论》里那超有意思的用药大法。

这《伤寒论》用药，那叫一个讲究，法度严谨得像个一丝不苟的老学究，可又灵活得如同调皮机灵的小猴子，严谨却不死板，灵活还绝不乱套，背后藏着一套明明白白、有迹可循的规律，简直就像藏着神秘宝藏的地图。下面，我就结合自己在临床摸爬滚打积累的经验，跟大伙好好分享分享我对这些规律的一知半解，纯属抛砖引玉哈，要是有说得不对的地方，还请各位大神多多包涵。

一、瞅准主证，敲定主方：伤寒用药的铁打原则

从临床实际操作来看，《伤寒论》用药就像玩一场精心设计的解谜游戏，得先紧紧抓住主证（这里面还藏着病机这个关键线索哦），然后才能精准地制定出主方，这可是贯穿《伤寒论》全书的核心大法，就像一条红线把所有内容串联起来。在六经病里，主证就像一个个超显眼的大招牌，各有各独特的 “长相”，把主要的脉象和症状都明明白白地展示出来。比如说太阳病，典型的表现就是脉浮、头项又僵又疼，还特别怕冷，活像个被寒风吹得瑟瑟发抖的人；阳明病呢，则是身体热得像个小火炉，还一直出汗，跟个怕热的小狗似的，不怕冷反倒怕热…… 六经病都是这个套路，主证就这么大大方方地摆在那，让人一目了然。就像柯韵伯说的，在太阳篇里，先把各种病症的线索，一条一条地梳理得清清楚楚，那之后再去琢磨，就能像顺着藤蔓找到瓜一样，发现贯穿其中的统一道理啦。
确实是这么回事儿，伤寒辨证用药啊，得先确定主证这个大前提，然后像抽丝剥茧一般，层层深入展开，有时候顺着症状推理，有时候又得逆向思考，再根据症状的变化灵活调整药方，就像给人画了一张详细无比的地图，明明白白告诉大家该怎么走。为啥要死死抓住主证不放呢？那当然是为了定下最合适的主方呀。因为证就是方的根基，没有证，方就像没根的浮萍；方呢，则是证的最终归宿，有什么样的证，就必然有对应的方。所以《伤寒论》里的主证，都有与之完美匹配的主方，像表寒实证就对应着麻黄汤，表寒虚证就找桂枝汤；里热实证呢，白虎汤、承气汤就派上用场啦，这里面理法方药的统一性，严密得就像一座坚固无比的堡垒，坚不可摧。

给大伙讲个实际例子哈，有个姓李的患者，50 岁的大老爷们，这腹泻都折腾他一整年了，又是吃丸药又是喝汤剂，可这肚子就是跟他作对，咋都治不好。西医一检查，确诊是慢性肠炎。他的症状就是肚子疼得直哼哼，老拉肚子，一天能拉 5 - 6 次，厉害的时候能拉 7 - 8 次，拉的不是稀水就是软趴趴的便，有时候还夹杂着点没消化完的食物残渣，偶尔感觉里急后重，坠胀得难受，吃饭也没了胃口，看到美食都提不起兴趣。之前的医生，有的用附桂理中汤、理中汤加吴茱萸，有的用四神丸，这些温补的方子，吃了之后稀便倒是稍微硬了点，可拉肚子次数一点没少，就像个倔强的小孩，怎么都不肯听话；还有用赤石脂禹余粮丸、真人养脏汤这些收涩药的，结果肚子胀得像个气球，更难受了，拉肚子次数倒是稍微少了点，可这也不是长久之计啊。你瞧，温补没啥用，收涩也止不住，那些医生都被这病搞得没辙了，感觉自己像个战败的将军。

我接诊的时候，看他里急、便意频繁，就像个着急上厕所的人，一刻都等不了，一开始用痛泻要方，嘿，还真有点效果，就像在黑暗中看到了一丝曙光，可再吃一剂就没动静了，曙光又消失了。接着换成半夏泻心汤，肚子胀和痞闷的感觉倒是缓解了，就像给憋闷的气球放了点气，可拉肚子次数还是老样子，一点都没改变。又改用理中汤加青皮、陈皮，吃完跟没吃似的，一点反应都没有，就像往大海里扔了颗小石子，毫无波澜。我把前面的治疗方法都拿出来研究了一遍，发现收涩止不住，温中也没用，培土抑木、调和寒热这些招儿，全不管用，感觉自己像走进了一个死胡同。

没办法，我又仔仔细细琢磨病情，问他拉肚子之前有啥感觉，他说肚子咕噜咕噜叫得特别厉害，就像有一群小鱼在肠子间游来游去，哗啦哗啦响，拉完就舒服点，可马上又开始叫，再看他脉象沉弦紧，舌苔白白的，还滑溜溜的，就像刚刷过的瓷砖。我一想，这《伤寒论》里说：“伤寒…… 心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略》也提到 “水走肠间，漉漉有声，谓之痰饮”。原来这病根子是痰饮啊，有形的水邪跑到肠子里，就导致肚子疼、肠鸣，然后拉肚子，拉肚子只是表面现象，痰饮才是那个隐藏在背后的 “大反派”。

按照《金匮要略》里说的 “病痰饮者，当以温药和之”，我就给他开了苓桂术甘汤加味，吃了 5 剂药，效果就像变魔术一样出来了，肠鸣和拉肚子都减轻了。接着又吃了 30 多剂（还搭配着参苓白术散冲服，每天早上空腹吃），这下大便一天就一次，彻底好了，就像重新找回了健康的小卫士。

你看，主证和主方必须得对上号，不然这病可就像个调皮的孩子，怎么都哄不好喽。得跟大家强调一下，在临床用《伤寒论》里的主证主方时，一定要把原文的精神和实际病例好好对照、印证，就像找拼图一样，严丝合缝，这样才能有好效果。比如说小青龙汤的用法，按照原文说 “伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。” 从理论上讲，小青龙汤证应该是外面有表寒，里面有水饮，所以用小青龙汤来发散表寒，温化里饮，就像一个消防员既灭火又清理积水。

可到了临床上呢，有些平时就有痰饮的人，痰涎特别多，就算没有表证，用小青龙汤也能治好，这就像个意外之喜。要是表证特别明显，那小青龙汤里酸味收敛的五味子、芍药，用量就得轻点，不然就像调料放多了，味道不对了。为啥呢？因为小青龙汤里虽然有麻黄、桂枝能解表散寒，可它们和干姜、细辛、五味子搭配在一起，作用就偏向于温化寒痰了，就像一个团队合作，分工明确。所以可别以为小青龙汤的主证就一定得有表寒外束，要知道 “痰饮” 严重的里证，也是小青龙汤的主证，就像一个班级里，有不同类型的学生，都能被老师管得服服帖帖。我曾经治过一个患者，他没有怕冷、发热这些表证，就是痰饮特别严重，每天晚上吐出来的痰能装满一碗，喘气又粗又急，根本没法躺平睡觉，就像个缺氧的鱼。我给他开了小青龙汤，吃了 1 剂就有效果，接着又吃了好几剂，都没换方子，病就好了，就像一把钥匙开对了锁，一下就解决了问题。你看，主证与主方的一致性，就是伤寒用药的一条基本规律，就像地球围着太阳转，亘古不变。

二、围绕主方，巧妙变通：伤寒用药的机灵之道

柯韵伯说过：“仲景立方精而不杂，其中以六方为主，诸方从而加减焉。”《伤寒论》全书一共有 113 个方子，真正能称得上主方的，其实没几个，就像一个班级里的班干部，虽然人数少，但作用大。比如说太阳病的麻黄汤和桂枝汤，就是表寒虚实证的主方，它们就像班级里的正副班长，各司其职；阳明病的白虎汤、承气汤，是里热实证的主方，像班级里的学习委员，专门解决难题；少阳病的柴胡汤、黄芩汤，是少阳病偏表和纯里的主方，像班级里的文艺委员，负责不同领域；太阴病的理中汤，少阴病的四逆汤，厥阴病的乌梅丸等等，都能算是各经的主方，它们就像班级里的各个学科代表，各有所长。

不过呢，要是深入研究《伤寒论》的大法，就会发现主方是固定的大法，就像学校的规章制度，不能随意更改；而变通就是灵活的用法，就像学生们根据不同情况灵活运用知识，这灵活的用法，可太能体现伤寒用药的机灵劲儿啦，就像一个聪明的孩子总能想出各种办法解决问题。从《伤寒论》的本意来看，像桂枝汤是治疗表寒虚证的主方，围绕它变通出来的，有兼阳虚的桂枝加附子汤，兼项背强几几的桂枝加葛根汤，兼喘的桂枝加厚朴杏子汤，兼营气不足的桂枝新加汤，还有由桂枝汤变化而来的桂枝甘草汤、芍药甘草汤、当归四逆汤、炙甘草汤等等，这些方子主治的功用都不一样，就像不同的工具，各有各的用途，可都是在桂枝汤这个定法的基础上，通过变通加减得来的，这灵活性简直绝了，就像一个万能的变形金刚，能根据不同需求变成不同样子。

实践也证明，在临床上，确实有那种从头到尾只用主方，一点都不变的情况，就像一个固执的人，坚守自己的想法；但更多的时候，还是得根据病机变化，灵活变通主方，就像一个灵活的舞者，随着音乐的节奏变换动作。我就从小柴胡汤后面的加减用法得到启发，结合 “往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕” 这种半表半里的病机，把小柴胡汤作为基础，在临床上各种灵活加减，就像给一个房子不断装修，根据不同需求改变布局：要是病在上面，患者口苦咽干，头额胀痛，我就给方子加桑叶、菊花、钩藤，就像给房子的屋顶加个漂亮的装饰；要是病在胸脘，感觉胀痞不舒服，老爱叹气，就加瓜蒌壳、枳壳，就像给房子的客厅换个舒服的沙发；要是病在两胁，胀痛得厉害，或者像针扎一样疼，就加香附、川楝子，或者合上失笑散，就像给房子的墙壁贴上隔音材料；要是病在右胁，疼得肩膀和后背都跟着难受，甚至出现黄疸，就加瓜蒌壳、郁金、茵陈等等，这已经超出了《伤寒论》小柴胡汤原方后面的加减用法，就像给房子加了一个新的房间。

总之，小柴胡汤这方子可厉害啦，外感病能治，内伤病也能医，就像一个万能的医生，啥病都能看。病在表，就加点解表散寒的药，就像给感冒的人加件衣服；病在里，就加点攻里的药，就像给房子的地基加固；兼寒的，就配上温燥的药，就像给寒冷的冬天加个火炉；兼热的，就配上清凉的药，就像给炎热的夏天开个空调；夹瘀血的，就加上活血化瘀的药，就像给堵塞的管道疏通一下；夹食滞的，就配上消积导滞的药，就像给杂乱的房间整理一下；气虚的，加益气药，就像给虚弱的人补充能量；血亏的，加补血药等等，你看，这灵活性就体现在这些加减变化里，就像一个神奇的魔法棒，能变出各种东西。

比如说用小柴胡汤加味治低热（临床上经常能碰到因为失表导致的低热，本来病在表，结果乱用寒凉药，高热是退了，低热又冒出来了，就像一个调皮的孩子，刚被赶走又跑回来），效果特别好，就像给黑暗的房间打开了一盏灯。有个 40 岁的女性患者，低热都 3 个多月了，整个人没精打采，吃饭也不香，每天一到下午，手心脚心就发热，心里烦得不行，体温一直在 37.5℃左右，大便稀稀拉拉，还拉不干净，口苦，舌苔腻腻的，胸胁胀胀的，脉象弦软，就像一个没力气的病人。我就给她开了小柴胡汤加青蒿草，吃了 5 剂，低热就慢慢退下去了，又吃了 5 剂，所有症状都消失了，就像冰雪融化，春天来了。为啥误表内陷，病还在三阳的时候，用小柴胡汤这么有效呢？就是因为吃了这汤，能让 “上焦得通，津液得下，胃气因和” 呀，就像给堵塞的管道疏通了，水流顺畅了。临床上这种低热，看着像阴虚，要是误当成阴虚去滋阴，那病可就越来越严重了，就像给一个错误的答案继续添砖加瓦。只有用小柴胡汤和解透散，才能治好，这种治好的例子太多了，我就不一一列举啦，就像天上的星星，数都数不过来。从上面这些例子就能看出来，伤寒用药可不是头疼医头、脚疼医脚，只盯着方子和药，就像一个没头脑的人，只知道照本宣科，而是在主方的基础上，根据病机的变化，贯彻 “因证择方” 的法则，这灵活变通的加减，毫无疑问就是伤寒用药的重要规律，就像汽车的方向盘，能根据路况灵活转向。

三、吃透方规，钻研主药：伤寒用药的关键秘诀

以前的大医家吴鞠通说过：“大匠诲人，必以规矩，学者亦必以规矩…… 神明变化，出乎规矩之外，而仍不离规矩之中，所谓从心所欲不逾矩。” 张仲景制方的时候，那可是下了大功夫琢磨的，就像一个精心打造艺术品的工匠，一是有特别明确的方规，就像工匠知道每个零件该怎么组装；二是特别注重主药的应用和配伍，就像工匠知道哪个材料是关键，该怎么搭配。

啥叫 “方规” 呢？说白了，就是组方的规律，就像游戏的规则。它的基础是病机，有两个特定的规律：一个是药物的性能，就像每个游戏角色的技能；一个是药物的主治功用，就像每个游戏角色的任务。这俩必须得一致，然后在病机的统一指挥下，构成主方的基本规律，就像游戏里的角色根据规则完成任务。比如说半夏泻心汤的组方，它的方规就是：一个是辛开苦降，一个是调和寒热，就像游戏里的两个技能组合，能发挥出强大的威力。所以它能治那种寒热并存，脾胃都出问题的病，就像游戏角色能打败特定的怪物。在临床上验证一下，凡是消化系统的常见病，像胃和十二指肠溃疡、慢性肠炎、慢性肝炎这些病，只要出现寒热并存、脾胃同病的病机，用半夏泻心汤都能有好效果，就像用对了武器，就能战胜敌人。

有个叫李某的患者，32 岁的小伙子，腹泻腹痛都一年多了，疼在左侧少腹，每天大便 1 - 2 次，一开始大便干干的，还有黏液，后面就是不成形的软便，要是吃了凉的或者着凉了，大便次数就增多，脸色白白的，舌苔薄黄，润润的，舌质有点红，还胖胖大大的，脉象缓弱，就像一个生病的小孩。直肠镜一检查，是慢性肠炎。我就用半夏泻心汤原方加广木香、枳壳，吃了 5 剂，黏液就没了，接着又吃了 20 多剂，病就彻底好了，就像把生病的小孩治好了，又活蹦乱跳了。

再看看理中汤和真武汤的方规，理中汤是针对脾阳虚，寒湿内盛的情况，所以用党参、白术、干姜、甘草组成方子，利用它们甘温守中的特点，温脾祛寒，主要治疗脾阳虚寒，肚子疼、拉肚子的症状，就像给寒冷的房子生了个火炉；真武汤呢，是针对肾（包括脾）阳虚，水湿内停的情况，所以用附子、白术、茯苓、芍药、生姜组成方子，利用它们辛温发散的特点，温肾利水，主要治疗肾阳虚，水气泛滥，出现咳喘、肿胀的症状，就像给漏水的房子修好了屋顶。从这两个方子的组方配伍和病机主治来看，理法方药条理清楚得很，就像一本逻辑清晰的书，这里面两个方子用的姜，虽然只是干姜和生姜的区别，但可不能随便换，就像书里的关键情节不能随意更改。要是理中汤用生姜，真武汤用干姜，那就不符合主方的规律啦，就像拼图拼错了位置。还有像桂枝汤，是酸甘和辛甘合用，就像两种美味的调料搭配在一起。（广西陈世鸿，中医专业 医师 广西-东盟经济技术开发区（南宁华侨投资区）里建社区卫生服务中心）