上海市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作方案

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一、本次妊娠及孕产期保健情况
本次妊娠末次月经时间：请填写公历日期。末次月经时间指最后一次月经来潮的第一天。
预 产 期：请根据本次妊娠末次月经时间计算并填写预产期。预产期计算公式：末次月经第一天的月份数减3（或月份数≤3时加9），日期数加7即为预产期的日期。应用公历日期计算。
初检孕周：请填写孕产妇第一次接受孕产期保健的时间。孕周自本次妊娠末次月经时间开始计算。未产检者填99，产检孕周不详者填98。
妊娠结局：请在相应选项前划“√”。分娩指妊娠满28周（196日）及以后，胎儿及其附属物从母体娩出。自然流产指，妊娠不足28周、胎儿体重不足1000克，无人为因素情况下，妊娠终止。人工终止妊娠指，妊娠不足28周、胎儿体重不足1000克，人为干预的妊娠终止。如选择其他，请详细说明。
是否失访：请在相应选项前划“√”。失访时期请填写最后一次随访时的孕周或产后周数。
妊娠结局为“自然流产”“人工终止妊娠”或“其他”者，不必填写本登记卡的其余部分，填写完“是否失访”后，跳至“报告单位”处，并结案。
孕产期异常情况（多选）：请在相应选项前划“√”，疾病需经过乡级（含）以上医疗卫生机构诊断。若选择其他，请具体说明。
分娩方式：请在相应选项前划“√”。自然分娩指胎儿经阴道自然娩出的分娩方式；阴道助产指在第二产程宫口开全后，对不能从阴道自然娩出的产妇，运用器械协助产妇将胎儿娩出的分娩方式；择期剖宫产指临产前的剖宫产；急诊剖宫产指临产以后的剖宫产。
分娩时间：指胎儿娩出的时间。阴道产填写总产程。孕周以及总产程的计算同前所述。
分娩地点：请在相应选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。
分娩机构名称:请填写分娩机构的具体名称。
产科操作：请在相应选项前划“√”，若选择其他，请详细说明。
分娩胎数：请在相应选项前划“√”，若选择其他，请详细说明。
孕产妇结局：请在相应选项前划“√”。死亡原因请按照“居民死亡医学证明书”要求填写直接致死疾病名称。

以下涉及多胎围产儿及婴儿的信息，可另附该表上报。
围产儿转归：请在相应选项前划“√”。活产指，妊娠28周后，胎儿脱离母体时，有过四种生命现象（包括呼吸、心跳、随意肌收缩和脐带搏动）之一者；死胎指，妊娠20周后胎儿在子宫内死亡；死产指，胎儿在娩出过程中死亡，死产是死胎的一种；新生儿七天内死亡（即早期新生儿死亡）指，活产儿在出生后未满7天死亡。若发生七天内死亡，则无需在“活产”选项前划“√”。
围产儿异常情况（多选）：请在相应选项前划“√”。疾病需经过乡级（含）以上医疗卫生机构诊断，包括早产或低出生体重、新生儿肺炎（包括于宫内、分娩过程中感染的吸入性肺炎，以及于出生后7天内感染的新生儿早发型肺炎）、新生儿窒息、出生缺陷。若选择出生缺陷，请填写具体缺陷类型，若选择其他，请详细说明。
随访情况：请根据孕期随访次数填写相应的数字。如果没有随访，请填写“00”或“0”。

二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况
请根据孕产妇应用抗艾滋病病毒药物的情况，在相应选项前划“√”。若“未用药”，跳至“三、孕产妇相关检测情况”处。
开始用药时间：请在相应选项前划“√”。若孕期开始用药，请填写相应的孕周，孕周的计算同前所述。孕期指妊娠至临产前；产时指临产开始至分娩结束（胎儿胎盘娩出），若分娩方式为“择期剖宫产”，则从剖宫产前2小时开始计算；产后指分娩结束以后。
药物名称：请填写应用药物的缩写名称，注意填写每一个用药时期具体应用药物的名称，而不是填写整个孕期、产时及产后用药方案中的所有药物。常用药物缩写包括：齐多夫定—AZT，奈韦拉平—NVP，拉米夫定—3TC，克力芝— LPV/r，替诺福韦— TDF ，依非韦伦—EFV等。分孕前、孕期、产时、产后三个时期填写，各时期说明如前所述。
漏服情况：请在相应选项前划“√”。分孕前、孕期、产时、产后三个时期（各时期说明同前所述）填写，若有漏服，请填写该时期具体漏服的总次数。
停止用药情况：请在相应选项前划“√”。若已停药，请填写具体停药时间，各时期说明及孕周的计算同前所述。

三、孕产妇相关检测情况
请根据孕产妇孕产期检测情况，在相应选项前划“√”。若“未检测”，跳至“四、新生儿婴儿情况”处。
检测孕周/时间：填写相应的数字。孕周的计算同前所述。
检测结果：请按照本登记卡要求的检测结果单位填写相应的数值。某项未进行检测的，请以“/”填写。

四、新生婴儿情况
如分娩多个活产婴儿，请另附该表分别填写婴儿基本情况及用药情况。
姓    名：请填写感染产妇分娩婴儿的姓名，与“出生医学证明”的姓名一致。如果尚未取名，请描述为“感染产妇姓名+之子/女”。
性    别：请在相应性别前划“√”。如果两性畸形，选择显性的那个性别。
出生日期：请填写婴儿出生的公历日期。
出生体重：请填写相应数值，出生体重指婴儿出生1小时内的体重，单位为“克”。
出生身长：请填写婴儿出生1小时内的身长厘米数值。
存活情况：请在相应选项前划“√”。若新生婴儿死亡，请按照“居民死亡医学证明书”填写要求填写直接致死疾病名称。
预防接种情况：请在相应选项前划“√”。
婴儿早期诊断检测（出生后 48 小时内）：请在相应选项前划“√”。尽量填写进行早期诊断的具体时间（鼓励在出生后48小时内完成）。
检测结果：请在相应选项前划“√”。

五、新生婴儿抗病毒药物应用情况
如分娩多个活产婴儿，请另附该表分别填写婴儿基本情况及用药情况。
请根据新生婴儿应用抗病毒药物的情况，在相应选项前划“√”。若“未用药”，跳至“报告单位（盖章）”处。
开始/停止用药时间：请填写相应的公历日期。
药物名称：请填写应用药物的3位缩写名称。常用药物缩写如前所述。
漏服情况：请在相应选项前划“√”。若有漏服，请填写具体漏服的总次数。

报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。
报告医生：请填写报告医生的姓名。
联系电话：请填写填报单位联系电话。
填报日期：指填写本登记卡的日期。
备      注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。

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2-III 艾滋病感染产妇及所生儿童随访情况

要求在儿童满1、3、6、9（8）、12和18个月时为艾滋病病毒感染孕产妇/母亲及所生儿童提供随访服务，每次随访填写一张本卡。

一、基本情况
儿童姓名：请填写儿童的姓名。具体填写方法同前所述。
性      别：请在相应选项前划“√”，具体填写方法同前所述。
出生日期：请填写婴儿出生的公历日期，与表3–Ⅱ婴儿出生日期一致。
民      族：填写方法同前所述。
随访日期：请填写进行随访的日期。
儿童月龄：请填写随访时婴儿的实足月龄。
随访人姓名：请填写随访人姓名。

二、感染妇女情况
随访情况：请在相应选项前划“√”。如已失访，请填写失访原因。
存活情况：请在相应选项前划“√”，具体填写方法同前所述。
转介服务：请在相应选项前划“√”。如果提供了转介服务，请具体说明转介原因及转介机构。
避孕情况：请在相应选项前划“√”。若选择其他避孕方法，请具体说明。

三、儿童情况
随访情况：填写方法同前所述。如在儿童满18月龄后的3个月内连续随访3次均未随访到任何信息，则报告已失访，并填写失访原因。
存活情况：填写方法同前所述。
转介服务：填写方法同前所述。
生长发育：请按登记卡单位填写相应的数值。年龄别体重、年龄别身长及身长别体重的评价按照世界卫生组织儿童生长发育标准进行。年龄别体重、年龄别身长及身长别体重若低于2个标准差（<–2s），评价为下；在上、下2个标准差之间，（≥–2s~<2s），评价为中；等于或高于2个标准差（≥2s），评价为上。
喂养方式：请在相应选项前划“√”。纯母乳喂养指，只用母乳喂养婴儿，除维生素、微量元素制剂或药物外，不给婴儿任何其他液体或固体状食物（包括水）；人工喂养指，完全采用配方奶、兽乳或其他母乳替代品喂哺婴儿；混合喂养指，以母乳喂哺婴儿，但同时还以其他液体或固体状食物（包括水、配方奶、其他兽乳或母乳替代品等）喂哺婴儿；其他指随访期间婴儿的喂养方式发生改变，请具体说明由何种喂养方式转变成何种喂养方式以及每种喂养方式持续的时间。
继续服用抗病毒药物：请在相应选项前划“√”。如继续服用，请填写应用药物的3位缩写名称。常用药物缩写如前所述。如停药，请填写停药的具体时间。
漏服情况：请在相应选项前划“√”。若有漏服，请填写具体漏服的总次数。
疾病情况（多选）：请在相应选项前划“√”，疾病需经过乡级（含）以上医疗卫生机构诊断。若选择其他，请具体填写疾病的名称。   
相关症状（多选）：请根据儿童家属主诉及查体所见，在相应选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。
预防接种情况：请根据儿童预防接种史的情况，在相应选项前划“√”。如接种了其他疫苗，请详细描述。如果婴儿预防接种疫苗的种类不同于国家免疫规划中疫苗的种类，请详细说明。例如，如果婴儿接种了灭活的脊髓灰质炎疫苗，需要详细说明。
HIV检测：请在相应选项前划“√”。若在本随访阶段中多次检测，请填写这个时期第一个检测方法的具体日期。若未检测，跳至“报告单位”。
HIV检测结果：请将本随访阶段中更高级别检测的结果在相应选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。
本次随访期间HIV检测方法（可多选）：在相应选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。

报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。
报告医生：请填写报告医生的姓名。
联系电话：请填写填报单位联系电话。
填报日期：指填写本登记卡的日期。
备    注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。

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表3 梅毒感染孕产妇及所生婴儿个案登记卡（保密）

表3-Ⅰ  梅毒感染孕产妇登记卡

一、基本情况（人口学基本信息参见2-I 艾滋病感染妇女基本情况）
既往不良妊娠结局：填写孕产妇既往经历的不良妊娠结局次（胎）数，包括自然流产、死胎死产、早产和出生缺陷等，如有其他情况，请注明。
本次妊娠末次月经时间：请填写公历日期。末次月经时间指最后一次月经来潮的第一天。
预 产 期：请根据本次妊娠末次月经时间计算并填写预产期。预产期计算公式：末次月经第一天的月份数减3（或月份数≤3时加9），日期数加7即为预产期的日期。应用公历日期计算。
初检孕周：请填写孕产妇第一次接受孕产期保健的时间。孕周自本次妊娠末次月经时间开始计算。

二、梅毒感染相关情况
既往是否诊断为梅毒感染：“既往”是指孕产妇在本次妊娠的末次月经前确认感染，如诊断为梅毒感染，则填写具体的诊断时间，若得不到诊断时间，请选择“不详”。
本次诊断梅毒感染时期：分为孕期、产时、产后或其他，如在孕期诊断感染，请填写具体孕周。
本次诊断梅毒感染时间：尽可能填写孕产妇被确诊感染梅毒的具体时间。月份不详时，填写“07”月。日期不详时，填写“15”日。
本次梅毒诊断分期：分为隐性梅毒、一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒或不详。
最可能的梅毒感染途径：根据梅毒感染孕产妇的高危行为和危险因素判断其可能性最大的感染途径。若选择其他，请具体说明。
性 传 播：指通过与异性之间的性接触传播。
血液传播：指输受过全血/成份血/血浆/血制品等。
母婴传播：指梅毒感染孕产妇通过妊娠、分娩等过程使其所生儿童被感染。
不    详：指感染途径无法判断。
其    他：上述未列举，但可能造成梅毒传播的接触史。如在此选项前划“√”，应在后面空白处进行说明。
现任丈夫/性伴目前的梅毒感染状态：在相应选项前划“√”。选择未检测、未感染、检测结果不详，或是否检测不详者跳到“三、孕产妇本次妊娠梅毒实验室诊断依据”处。
丈夫/性伴的梅毒诊断时间：尽可能填写其确诊感染时间，具体说明同前。

三、孕产妇本次妊娠梅毒诊断检测情况
梅毒螺旋体血清学试验实验方法及时间：请根据本次接受梅毒螺旋体血清学试验的检测情况，在相应选项前划“√”。检测方法包括：梅毒螺旋体颗粒凝集试验（简称TPPA）、酶联免疫吸附试验（简称ELISA）、化学发光法（CLIA）、免疫层析法-快速检测（RT）或其他检测方法，同时填写检测方法的检测时间。
非梅毒螺旋体血清学试验方法及时间：请根据本次接受非梅毒螺旋体血清学试验定量检测的结果报告单，在相应选项前划“√”。试验方法包括：快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（简称TRUST）、或其他检测方法。同时填写所选检测方法的滴度结果和相应的检测时间。
暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：请在相应的选项前划“√”。

报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。
报告医生：请填写报告医生的姓名。
联系电话：请填写填报单位联系电话。
填报日期：指填写本登记卡的日期。
备     注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。

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表3–Ⅱ 梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡

一、孕产妇本次妊娠及分娩情况
妊娠结局：请在相应选项前划“√”。分娩指妊娠满28周（196日）及以后，胎儿及其附属物从母体娩出。自然流产指，妊娠不足28周、胎儿体重不足1000克，无人为因素情况下，妊娠终止。人工终止妊娠指，妊娠不足28周、胎儿体重不足1000克，人为干预的妊娠终止。死胎指，妊娠20周后胎儿在子宫内死亡；如选择自然流产或人工终止妊娠，请填写相应的孕周，如选择其他妊娠结局请详细说明。
是否失访：请在相应选项前划“√”。失访时期请填写最后一次随访时的孕周或产后周数。
妊娠结局为“自然流产”、“人工终止妊娠”或“其他”者，不必填写本登记卡的其余部分，填写完“是否失访”后，跳至“报告单位”处，并结案。

孕产期异常情况：包括胎膜早破、产后出血、合并乙肝感染、合并HIV感染或其他情况。
本次妊娠末次月经时间：请填写公历日期。末次月经时间指最后一次月经来潮的第一天。
分娩日期：指胎儿娩出的日期。
分娩机构名称：指胎儿娩出的医疗机构。
分娩胎数：请在相应选项前划“√”，若选择其他，请详细说明。
孕产妇结局：请在相应选项前划“√”。死亡原因请按照“居民死亡医学证明书”要求填写直接致死疾病名称。
围产儿转归：请在相应选项前划“√”。活产指，妊娠28周后，胎儿脱离母体时，有过四种生命现象（包括呼吸、心跳、随意肌收缩和脐带搏动）之一者；死胎指，妊娠20周后胎儿在子宫内死亡；死产指，胎儿在娩出过程中死亡，死产是死胎的一种；新生儿七天内死亡（即早期新生儿死亡）指，活产儿在出生后未满7天死亡。若发生七天内死亡，则无需在“活产”选项前划“√”。
围产儿异常情况（多选）：请在相应选项前划“√”。疾病需经过乡级（含）以上医疗卫生机构诊断，包括早产或低出生体重、新生儿肺炎（包括于宫内、分娩过程中感染的吸入性肺炎，以及于出生后7天内感染的新生儿早发型肺炎）、新生儿窒息、出生缺陷。若选择出生缺陷，请填写具体缺陷类型，若选择其他，请详细说明。

二、孕产妇梅毒治疗情况
请根据孕产妇应用治疗梅毒药物治疗的情况，在相应选项前划“√”。若“未治疗”，跳至“三、孕产妇分娩前/孕晚期非梅毒螺旋体血清学试验检测”处。
用药详细信息：
苄星青霉素第一针：请在相应的选项前划“√”，填写第一针开始用药的时间（具体的年月日）。
第二针：填写方法同第一针的填写方法。
第三针：填写方法同前所述。
其他用药：在相应的药物名称前划“√”，如有其他，请填写药物名称。
开始时间：填写开始用药时间（具体的年月日）。
持续时间：从药物开始治疗时间算起，治疗期间无间隔的天数。

三、孕产妇分娩前/孕晚期非梅毒螺旋体血清学试验检测
孕产妇分娩前/孕晚期非梅毒螺旋体血清学试验检测：填写梅毒感染孕产妇在分娩前/孕晚期接受非梅毒螺旋体血清学试验检测的情况，请在相应的检测方法前划“√”。同时填写所选检测方法的定性结果、滴度结果及检测时间，具体说明同前。

四、梅毒感染孕产妇所生新生儿情况
姓    名：请填写儿童的姓名，应与“出生医学证明”的姓名一致。如果尚未取名，请描述为“感染孕产妇姓名+之子/女”。
性    别：请在相应性别前划“√”。如果两性畸形，选择显性的那个性别。
出生体重：请填写相应数值，出生体重指婴儿出生1小时内的体重，单位为“克”。
出生身长：请填写婴儿出生1小时内的身长厘米数值。
存活情况：请在相应选项前划“√”。如梅毒感染产妇所生儿童已死亡，请填写死亡原因及死亡时间，要求填写具体的年、月、日。
出生后的梅毒检测方法：包括非梅毒螺旋体血清学试验检测、梅毒螺旋体血清学试验检测、梅毒螺旋体IgM抗体检测和暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：
非梅毒螺旋体血清学试验检测：填写梅毒感染产妇所生婴儿出生后接受非梅毒螺旋体血清学试验的情况，请在相应的检测方法前划“√”。同时填写所选检测方法的滴度结果及检测时间，具体说明同前。梅毒感染产妇所生婴儿选用的检测方法应跟母亲的一致。
梅毒螺旋体血清学试验检测：填写梅毒感染产妇所生婴儿出生后接受梅毒螺旋体血清学试验的情况，请在相应的检测方法前划“√”。同时填写所选检测方法的滴度结果及检测时间，具体说明同前。
梅毒螺旋体IgM抗体检测：请在相应的选项前划“√”，并填写检测时间。
暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：请在相应的选项前划“√”，并填写检测时间。
相关症状（多选）：请根据儿童家属主诉及查体所见，在相应选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。
接受预防性治疗：请在相应选项前划“√”。若接受了预防性治疗，则填写详细的预防性治疗药物名称、用药剂量、预防性治疗开始时间、以及距离分娩的时间等，如距离分娩时间的天数为个位数，则在天数前面的第一个空格内填写“0”，例如“07天”，若距分娩时间的具体“分”不详，则填写“00”。
梅毒感染情况: 请在相应选项前划“√”。如“诊断先天梅毒”，则继续回答“六、诊断为先天梅毒的依据”和“七、先天梅毒的儿童是否接受治疗”，若选择“继续随访待诊断”则跳至“八、备注”处，根据情况补充说明相关信息，并填写“报告人及报告单位信息”后完成表4-II。
诊断为先天梅毒的依据（可多选）：请在相应选项前划“√”。
先天梅毒的新生儿是否接受治疗：请在相应选项前划“√”。
备    注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。

报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。
报告医生：请填写报告医生的姓名。
联系电话：请填写填报单位联系电话。
填报日期：指填写本结案登记卡的日期。
备注：

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表3-Ш 梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡

要求在儿童满3、6、9、12、15和18个月时为梅毒感染产妇所生儿童提供随访服务，每次随访填写一张本卡，若儿童在某次随访过程中被诊断为先天梅毒感染或已明确排除感染，则填报完成同期对应的随访登记卡后结案。
儿童姓名、性别与出生日期：与表3–Ⅱ保持一致
联系电话：请填写能够联系到梅毒感染孕产妇及所生儿童的电话号码
儿童月龄：请填写随访时婴儿的实足月龄。
随访日期：请填写进行随访的日期。
随访人姓名：请填写随访人姓名。

随访情况：填写方法同前所述。如已失访，请填写失访原因（儿童在满21月龄前不能报告失访）。
存活情况：填写方法同前所述。
生长发育：请按登记卡单位填写相应的数值。
相关症状或疾病（可多选）：请根据儿童家属主诉及查体所见，在相应选项前划“√”。疾病需经过乡级（含）以上医疗卫生机构诊断。若选择其他，请具体说明。
梅毒检测方法：包括非梅毒螺旋体血清学试验检测、梅毒螺旋体血清学试验检测、梅毒螺旋体IgM抗体检测和暗视野显微镜梅毒螺旋体检测。
非梅毒螺旋体血清学试验检测：填写梅毒感染产妇所生儿童本次随访时接受非梅毒螺旋体血清学试验的情况，请在相应的检测方法前划“√”。同时填写所选检测方法的滴度结果及检测时间，具体说明同前。
梅毒螺旋体抗原血清学试验检测：填写梅毒感染产妇所生儿童本次随访时接受梅毒螺旋体血清学试验的情况，请在相应的检测方法前划“√”。同时填写所选检测方法的滴度结果及检测时间，具体说明同前。
梅毒螺旋体IgM抗体检测：请在相应的选项前划“√”，并填写检测时间。
暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：请在相应的选项前划“√”，并填写检测时间。
梅毒感染状态：请在相应选项前划“√”。如“诊断先天梅毒”，则继续回答“八、九、十”，若“排除梅毒感染”则跳至“十一、备注”处，根据情况补充说明相关信息，并填写“报告人及报告单位信息”后结案。若选择“继续随访待诊断” 则跳至“十一、备注”处，根据情况补充说明相关信息，并填写“报告人及报告单位信息”后完成本阶段随访卡的填写，在3个月后继续开展随访工作并报告相关信息。
随访过程中先天梅毒诊断依据（可多选）：请详细阅读各个选项，根据实际诊断依据进行选择，请在相应的选项前划“√”。
先天梅毒诊断时间：指明确诊断为先天梅毒时的具体的时间。
先天梅毒的儿童是否接受治疗：请在相应的选项前划“√”。
备    注：可填写一些文字信息，以补充随访卡中未尽的事项。

报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。
报告医生：请填写报告医生的姓名。
联系电话：请填写填报单位联系电话。
填报日期：指填写本随访卡的日期。

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表4 乙肝感染孕产妇及所生婴儿个案登记卡（保密）

4-I 乙肝感染孕产妇及所生新生儿个案登记卡

基本情况（人口学基本信息参见2-I、艾滋病感染妇女基本情况）
孕产妇乙肝病毒相关检测情况：请填写孕产妇孕期第一次接受乙肝病毒检测的结果及检测孕周；孕周自本次妊娠末次月经时间开始计算。HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe及抗-HBc阳性结果用“+”表示，阴性结果用“-”表示。HBV DNA载量请按照本登记卡要求的检测结果单位填写相应的数值。
孕产妇孕期接受抗病毒治疗情况：在相应选项前划“√”。若“未用药”，跳至“四、本次妊娠末次月经时间”处。若“用药”，请填写开始用药的孕周并在相应的药物名称前划“√”，如选择其他，请详细说明。

分娩日期：指胎儿娩出的日期。分娩孕周：指胎儿娩出时孕产妇所处的孕周。

分娩方式：请在相应选项前划“√”。自然分娩指胎儿经阴道自然娩出的分娩方式；阴道助产指在第二产程宫口开全后，对不能从阴道自然娩出的产妇，运用器械协助产妇将胎儿娩出的分娩方式；择期剖宫产指临产前的剖宫产；急诊剖宫产指临产以后的剖宫产。

分娩地点：请在相应选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。
分娩机构名称：请填写分娩机构的具体名称。

新生婴儿情况：如分娩多个新生儿，请另附该表分别填报。
姓    名：请填写儿童的姓名，应与“出生医学证明”的姓名一致。如果尚未取名，请描述为“感染孕产妇姓名+之子/女”。
性    别：请在相应性别前划“√”。如果两性畸形，选择显性的那个性别。
出生体重：请填写相应数值，出生体重指婴儿出生1小时内的体重，单位为“克”。
出生身长：请填写婴儿出生1小时内的身长厘米数值。
出生日期：请填写婴儿出生的日期，具体填报到时分。
存活情况：请在相应选项前划“√”。如乙肝感染产妇所生儿童已死亡，请填写死亡原因及死亡时间，要求填写具体的年、月、日。

第一针乙肝疫苗接种情况：请在相应选项前划“√”。若“未接种”，说明原因并跳至“九、乙肝免疫球蛋白注射情况”处。若“接种”，请填写接种日期，要求填写具体至时分；并在接种的疫苗种类和接种剂量前划“√”，接种剂量如选择其他，请详细说明。

乙肝免疫球蛋白注射情况：在相应选项前划“√”。若“未注射”，说明原因。若“注射”，请填写注射日期，要求填写具体至时分；并勾选或详细注明注射剂量。

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一、基本信息
儿童姓名：请填写儿童的姓名。具体填写方法同前所述。
性    别：请在相应选项前划“√”，具体填写方法同前所述。
出生日期：请填写婴儿出生的公历日期，与表4–I婴儿出生日期一致。
联系电话：填写方法同前。
儿童月龄：请填写随访时婴儿的实足月龄。
随访日期：请填写进行随访的日期。
随访人姓名：请填写随访人姓名。

二、儿童随访情况
随访机构名称：请填写感染孕产妇所娩儿童随访的医疗卫生机构的名称。
随访情况：请在相应选项前划“√”。其中，未随访包括：1、医务人员未主动提供随访服务；2、医务人员主动提供随访服务，但未联系到随访对象。如在儿童满12月龄后的3个月内每月随访1次、连续随访3次均未随访到任何信息，则报告已失访（儿童在满15月龄前不能报告失访），并填写失访原因。
存活情况：请在相应选项前划“√”。如乙肝感染产妇所生儿童已死亡，请填写死亡原因及死亡时间，要求填写具体的年、月、日。
生长发育：请按登记卡单位填写相应的数值。
乙肝疫苗接种情况：分别记录第二、第三、第四剂乙肝疫苗接种的时间、接种剂量、接种种类及接种单位。
乙肝病毒感染血清学标志物检测：请在相应选项前划“√”，若“未检测”，请填写原因并跳至“报告单位（盖章）”处；若“检测”，请详细填写检测单位。
检测时间：请填写儿童乙肝病毒感染血清学标志物检测的日期。
检测方法：请在相应选项前划“√”，如选“其他”，请详细填写检测方法。
检测结果：请在相应选项前划“√”，如选“其他”，请详细填写检测结果。
报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。
报告医生：请填写报告医生的姓名。
联系电话：请填写填报单位联系电话。
填报日期：指填写本登记卡的日期。