急诊来了个浑身是血的男人，血钾 5.8、肌酐直奔 300......

非墨

早 8 点刚交班，刷着手机里一整晚都在断断续续更新的群消息，数不清有多少人深夜造访急诊，也数不清有多少个人又被送进了监护室，划过一条与狗玩耍踢到狗嘴被狗牙嵌进肉里的消息，感慨一句大千世界无奇不有。

把最后一名留观病人的情况跟接班大夫交代之后，突感一阵头疼，「可能是昨晚命实在是太黑了，忙活一晚上，累的吧。」

心想今晚还约了朋友看电影，随手掏出一颗布洛芬顺着早餐牛奶吞咽。

还没等药片咽下去，一名男士穿着睡衣就冲到了分诊台前，眉头紧皱，睡衣上还沾着血迹，仿佛凶案现场的幸存者，紧紧捂着自己的肚子。

「医生，我快要站不住了…」

好在意识尚且清楚，反正下班了，我就凑上去一起看看。

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说完，男人就靠着分诊台瘫坐在了地上，头发都白了，看上去得有六七十多岁的样子，穿着邋遢的睡衣。两眼好像还没睡醒一样，面色惨白，接班的同事沈冰见状上前，他拍了拍患者的肩膀，问他「先生，还能听懂我说话吗？」

「医生救救我，我昨晚熬夜看了场球赛，刚躺下没多久就肚子好疼，起来就吐了，吐出来的东西是黑乎乎的渣子，里面还混着一些血，头一晕就站不住了。」

一旁的护士姐姐迅速拿来了血压计和指氧仪，身高 1 米 8 几的男性，血压竟然只有 89/46mmHg，心率已经 130 了！这让周围的人紧张起来，沈冰赶紧招呼一旁的实习小同学上去帮他掺着站不起来的患者到旁边留观室的床上。

「检查患者身上没有外伤出血，衣服上的血迹可能是呕吐沾上的，血压低、心率快，四肢末端湿冷，患者应该是休克状态。」沈冰带着一旁的实习小同学看病人，「听诊肠鸣音非常活跃，结合患者说他早上呕吐咖啡渣样物，考虑是有消化道出血吧？」实习同学非常上道。

一旁的护士手起针进，火速扎好留置针，挂上了生理盐水，紧急抽了血常规、电解质和肝肾功能，并且查了血型，催促血库尽快给血。

「可以啊你，不愧是命黑出名，一大早就开门红。」我在旁边说道，「不会是失血性休克吧？」

「这人身上看起来没有外伤，可能是消化道出血了，请一个床旁急诊内镜看看吧。」沈冰分析。

或许是交完班压力骤减，也或许是布洛芬的作用略微上头，我的头痛明显轻快了很多，「我还是先去再吃点早饭，这么个熬法再不规律吃饭，怕是下一个躺在那里被你折腾的人就是我了。」

作为消化专业轮转急诊的我，为了对得起自己的专业，于是去食堂捏着鼻子咽下去了一堆难吃的食物当早饭。

距离电影时间还早，吃完早饭的我决定去休息室补一觉，路上碰见沈冰，「早上来的那个病人血结果出来了，血色素只有 7 克，尿素氮都 20 多了。刚补上液之后清醒了点，告诉我们说他还拉了好几天黑便了…」

「消化道出血导致的低血容量休克，好家伙，看他的样子，这人不会也是经常不吃早饭，溃疡出血了吧？」

「不知道，这会儿急诊内镜刚到床旁准备做呢。」

听到做内镜我可就不困了，溜进去到床边，看着老师已经进去的镜子，「天啊，这从食管末端到胃里，这么多溃疡，大大小小的，还有的在往外渗血呢！食管上这个大的，都是个陈旧的瘢痕了。」

眼看着主任指挥着给镜下喷洒了止血药，创面大多不再能看到明显的活动性出血，撤出内镜，嘱咐一旁的沈冰给他静脉用上了 PPI。看着一旁监护仪上逐渐平稳的生命体征，大家都放下心来。

02

看完电影，又要准备去接沈冰的夜班了，一想到不知道他今天又留观了几个重病人。

匆忙回到医院，看到与上午没有太大变动的病人列表，长舒一口气，开始了跟他的交接班。

「留观 6 床，就是今天刚来的消化道出血的，后来血止住，又输了血，现在意识挺清醒的，就是病因上确实比较奇怪？」沈冰交代道。

「大夫，我每天一日三餐都是按时吃的呀，单身多年，工作稳定，最近也没有什么紧张焦虑的情绪变化，上个月查体，我还特地加钱做的贵的，说是里面包括的那一项幽门螺杆菌的吹气的检查也是阴性的，」一旁的病人开口。

「那大爷您父母兄弟孩子有没有过跟您类似的问题啊？」或许与遗传好发有关，我心里嘀咕。

「哎，我这年纪大了，都记不清楚了啊，家里老人老早就没了，那时候条件没现在好，什么原因早就不记得了。」

「那您以前犯过类似的情况吗？」

「没有吧？我早就跟老婆离婚了，没孩子，自己独居，生活作息都可规律了，一日三餐都按时吃的，就是偶尔喝点小酒，」大爷也纳闷起来，「可是我这最近也没喝酒啊，怎么能得这么重的病呢？哦对，我就是一直有痛风，好像叫什么高尿酸血症，疼起来是真要命啊！」

「就是觉得这几天好像尿比以前少了，而且颜色还挺深的。」大爷小声嘟囔。

看着监护仪上稳定的生命体征，我也祈祷着他安稳度过今夜，回头可以收进消化科病房，再仔细寻找病因，人在急诊，但求平安。

非墨

03

尿少？那是因为容量不足吗？好巧不巧，刚坐到电脑面前，检验系统显示刚刚复查的血结果出了，消化道出血的这位大爷，尽管血色素明显恢复了上来，但血生化多项指标一路飘红…

赶忙又跑回去，发现大爷的双下肢确实已经有了点轻微的水肿，并且仔细询问了他今天尽管补了液，但尿量还是明显很少。

「好家伙，血钾 5.8mmol/L，肌酐都奔三百去了，这家伙是肾衰了？就算他是有高尿酸血症，但就四五百的尿酸，不至于这会儿就 AKI 了吧？」一旁的沈冰也迷惑了。

「我记得他入院的时候，转氨酶是不是也偏高，难道是肝肾综合征？」聊到消化方面的问题，我开始撒网式排查。

「但内镜下没有看到食管胃底静脉曲张，今天上午也给他做了超声，不像肝硬化，况且人家不是跟你说了，上个月查体还都正常呢。」沈冰补充。

没有基础肝硬化，现在肝酶偏高，肾衰，消化道出血，那这几项还能有什么关系呢？难道是独立发生的？人真的是岁数大了身体总是容易出现各种状况。

此时，年轻的护士小李捂着小腹向我走来，兴许是知道我经常随身带着止痛药，向我发出了求助，「大夫，你那布洛芬还有没？」

「哎？这大爷记性这么差，他会不会也是吃了什么药，但是忘了告诉我们？」一语点醒沈冰，难道是药物导致的消化性溃疡？

他赶忙走到大爷床旁，问道，「您最近吃没吃什么药啊？」

「药？有啊，我就一犯痛风，就吃一颗止疼药，吃上可管用了，我连吃了一个月，效果很明显！」老大爷似乎并不理解我们的问题，面露疑惑。

04

说着，大爷从放在床头的包里掏出一包纸巾包起来的小药片。

大爷说自己是空巢老人，这是前两年特殊时期儿子女儿从外面寄回来的常备药，很大一罐，他只要出门，每次都会在外套里用纸巾分装一小包。

我赶忙给大爷的子女又打了个电话确认，从他们嘴里听到了三个让我「两眼一黑」的字：布洛芬！

布洛芬，作为非甾体类抗炎药（NSAIDs） 通过全身和局部机制损害胃十二指肠粘膜，能够抑制环氧合酶 1 （COX-1），从而减少前列腺素这种致炎因子来达到抗炎止痛解热的作用。

但与此同时，局部黏膜的前列腺素减少，也会导致消化道黏膜表面的粘液和碳酸氢盐分泌减少和粘膜血流减少。

黏液、碳酸氢盐和充足的血供，这些原本都是黏膜维持完整必不可少的条件，也就是说，很有可能是布洛芬的服用，打破了这种正常的稳定状态，从而导致了黏膜破坏，形成了溃疡。

FDA 关于布洛芬的安全用药说明    图源：丁香园用药助手

「奇怪，我这药明明包了一整包啊？怎么只剩一颗了呀…」老大爷陷入沉思，「我应该是每天早上吃两粒，但是因为每次都忘记吃没吃过，想起来就会再吃一次，难道今天又吃多了？」

好家伙，敢情这是拿药当饭吃了！

「大爷您下次可不能再这么吃了！药吃多了，也是会有副作用的，您这次出血就是因为吃了这么多的药！」一旁的实习小同学向他解释。

「那就算是我吃了那么多药，刺激胃就算了，怎么你们说我的肾也不行了啊？」大爷仍然不愿面对是自己把身体「吃」坏了。

「药物进到胃里，会被吸收进血液，随着血液到达全身，可以在任何一个地方起作用，您不止肾坏了，肝还受损了呢！」一旁的沈冰忍不住教育起来，「您这么大岁数了，吃药可以定个闹钟，可得按照说明书来，再晚一些，可能就要透析了！」

05

像布洛芬一类的 NSAIDs 可以通过前列腺素的失衡，引起的血流动力学改变来诱发急性肾损伤，这主要是因为 NSAIDs 减少肾脏局部前列腺素（PGs）的合成，从而减弱血管扩张和其他代偿作用。

「尤其是这些老年患者，」我向一旁求知的实习同学讲道，「因为他们的血管弹性不比年轻人， PG 依赖的血管舒张对于肾脏维持正常的血流动力学很重要。也就是说 PGs 可以促进肾血流， 提高肾小球滤过率，还能调节肾小管对离子的分泌和重吸收，所以过量用药之后，大爷的肾小球血供得不到保障，电解质紊乱等因素也会继发产生。」

一旁的老大爷听得云里雾里，眼神迷离地点了点头，并表示以后再也不敢乱吃药了。

通过充分的抑酸治疗，大爷的消化道溃疡算是告一段落，不再继续出血，而且大爷此时的肾脏没有到不可挽回的地步，经过肾脏一体化治疗后肾功能逐渐恢复了。

大爷出院那天，又轮到我下夜班，与来接班的沈冰打了个照面，迈着矫健的步伐就走出了急诊的大门。

又是一阵救护车声响起，想到还没等把班交出去，就又来活了，头又隐隐作痛起来，看着老大爷远去的背影，终是没敢掏出兜里的止痛药，并且暗下决心等忙完一定要去给自己约一个胃镜…


感谢伊利诺伊大学 Bernard Hsu（@Chubbyemu） 提供并授权使用该病例

致谢：本文经 华南理工大学生物科学与工程学院生物制药系副研究员 关溯、浙江大学医学院附属第二医院肾内科 主治医师 林宛兵 专业审核

策划：carollero | 监制：gyouza

题图来源：视觉中国

参考资料：

[1].Lanas A, Chan FKL. Peptic ulcer disease. Lancet. 2017 Aug 5;390(10094):613-624. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32404-7. Epub 2017 Feb 25. PMID: 28242110.

[2].Klomjit N, Ungprasert P. Acute kidney injury associated with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Eur J Intern Med. 2022 Jul;101:21-28. doi: 10.1016/j.ejim.2022.05.003. Epub 2022 May 6. PMID: 35534373.（来源：丁香园   作者：想退休的咸鱼）