湖南省医疗保险门诊医疗保障政策

雨天

湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会 

关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知

湘医保发〔2019〕20号

各市州、县市区人民政府,省政府各厅委、各直属机构:

    为规范城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)门诊医疗管理,提高城乡居民门诊医疗保障水平,根据《国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)精神,经省人民政府同意,现就进一步完善城乡居民医保门诊医疗保障政策有关工作通知如下:

    一、合理确定门诊医疗保障筹资和待遇标准

    (一)合理确定筹资标准。普通门诊统筹基金(含基本医疗保险基金支付的家庭医生签约基础服务包服务费)筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的10%;特殊病种门诊基金筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的8%。普通门诊统筹基金和特殊病种门诊基金可统筹使用。今后,根据门诊医疗保障政策实施情况,可适时调整门诊医疗保障基金筹资标准。

    (二)合理确定普通门诊统筹待遇标准。参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时,政策范围内门诊医疗费用不设起付线,支付比例70%。一个结算年度内,门诊医疗费用最高支付限额由各市州结合实际制定。

    (三)合理确定特殊病种门诊待遇标准。各地要将《湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财政厅关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法〉的通知》(湘人社发〔2017〕93号)已经明确的高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭等43个特殊病种按规定纳入医保基金支付。各市州要结合每个病种的诊疗规范和门诊医疗费用需求,合理制定每个病种的年度最高支付限额,并报省医保局备案。在年度最高支付限额以内,遵循门诊诊疗规范和用药范围的前提下,特殊病种门诊医疗费用不设起付线,支付比例70%;原支付比例高于70%的部分特殊病种,可继续按原标准执行。

    全面落实建档立卡贫困人口特殊病种门诊医疗救助政策。各市州可结合当地实际,适当增补特殊门诊病种,将门诊医疗费用负担较重的慢性病纳入医保报销范围,并科学制定纳入标准和待遇标准,报省医保局备案后实施。

    二、规范门诊医疗服务管理

    (四)确定协议医疗机构范围。普通门诊统筹和特殊病种门诊主要依托协议基层医疗卫生机构来组织实施,部分特殊病种门诊因诊疗需要可以依托县级医疗卫生机构来组织实施。协议基层医疗卫生机构主要包括符合医保准入条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)、高校医务室等,具体由各地根据工作需要合理确定。

    (五)推进医保支付方式改革。普通门诊统筹基金可以按照“控制总额标准、人头包干付费、系统据实结算、合理超支分担”的原则,拨付给基层医疗卫生机构统筹使用。鼓励按照“总量控制、结构调整、有升有降”的原则,适时调整医疗服务价格,逐步理顺医疗服务价格比价关系,支持基层医疗卫生机构发展。

    (六)探索建立规范的常见慢性病管理服务模式。参照国家出台的高血压、糖尿病门诊用药保障政策,按照“定病种、定药品、定额度”的原则,研究制定常见慢性病门诊诊疗规范,合理确定用药范围,明确医保支付标准,简化申报审核程序,为参保居民提供更加便捷的服务,让参保居民常见慢性病在基层医疗卫生机构看门诊有保障。适时对高血压、糖尿病等慢性病门诊用药实行带量采购。

    (七)实行乡、村卫生服务一体化管理。参与承担门诊医疗工作的村卫生室(社区卫生服务站),由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)统一管理,合理承担普通门诊统筹和部分特殊病种门诊有关工作任务。

    (八)加强对基层医疗卫生机构药品配送服务监管。建立健全药品配送监管机制,督促配送企业按照药品购销合同规定将药品及时配送到位。探索实行特殊病种门诊用药第三方配送服务管理。有条件的统筹区,可以选择符合条件的协议药店开展药品配送服务。

    三、加强政策衔接

    (九)统筹推进门诊与住院医保改革。加大门诊医疗保障力度,逐步提高门诊医疗保障水平,合理确定基层医疗卫生机构住院起付标准,调整优化基金支出结构,发挥医疗保险对医疗资源的调控作用,有效减少不合理住院行为,促进形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”的良好局面。

    (十)有效衔接门诊医保与家庭医生签约服务政策。各地要结合门诊医疗保障政策的实施,进一步完善家庭医生签约服务管理办法,依托基层医疗卫生机构或家庭医生团队建立规范的慢性病管理基础信息台账,并由家庭医生团队承担基础服务包和个性化服务包内确定的常见病、多发病的常规诊治和健康管理服务。医保经办机构根据签约人数和履约情况按规定拨付由基本医疗保险基金支付的签约服务费(含基础服务包和个性化服务包费用),充分发挥家庭医生在居民健康管理和医保付费控制中的作用。

    (十一)确保个人(家庭)账户向普通门诊统筹平稳过渡。实行个人(家庭)账户的统筹地区,应于2020年1月1日起取消个人(家庭)账户,全面实行普通门诊统筹。2022年底前,原个人(家庭)账户累计结余资金可以由参保居民家庭成员按原规定继续使用。已取消个人(家庭)账户的,不得恢复或变相设置。

    四、保障措施

    (十二)加强组织领导。各地要将完善城乡居民医保门诊医疗保障政策作为一项重要的民生工作来抓,加强统筹协调,确保落实到位。各市州要在2019年9月底前制定具体实施方案,报省医保局备案后实施,确保有关政策在2019年10月底前落地见效。

    (十三)强化部门协作。医疗保障部门要牵头推进实施城乡居民医保门诊医疗保障政策,研究制定具体方案,及时推动解决工作中遇到的新矛盾、新问题。卫生健康部门要进一步强化基层医疗服务能力建设,督促指导基层医疗卫生机构提升医疗卫生服务水平,加强慢性病综合防治管理,结合县域内医共体建设,显著提高基层慢性病诊治水平。财政部门要切实保障必要的工作经费。相关部门要密切配合,保障基层医疗卫生机构常见病、慢性病治疗必需的药品供应。

    (十四)加强监督管理。各地要按照省统一部署,进一步完善医保信息系统,实现医保智能监管平台全覆盖。加强对基层医疗卫生机构和特殊病种门诊协议药店的监督检查,依法依规严厉查处骗取、套取医保基金的行为。

    (十五)加强目标考核。将患者满意度、医疗服务质量、费用控制、住院率控制等指标纳入综合考核范围,考核结果与医保基金支付挂钩,确保基金合理使用,提高医保保障绩效。加强对家庭医生团队签约服务的管理和考核,督促其提高履约服务能力。

    (十六)加强宣传引导。坚持正确的舆论导向,大力宣传完善城乡居民医保门诊保障政策的重要意义,及时准确解读具体政策和经办服务流程,提升广大参保居民的知晓度,引导患者在基层医疗卫生机构就医。原实行个人(家庭)账户的统筹区,要采取有效措施,妥善回应公众关切,合理引导社会预期,确保实现个人(家庭)账户向普通门诊统筹平稳过渡。

    本通知自2019年9月1日起执行,试行期一年,试行期满后进行政策评估,并提出修订完善的建议,按程序报批后正式实施。

    附件：湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法（湘人社发〔2017〕93号）

                                                              湖南省医疗保障局 湖南省财政厅湖南 省卫生健康委员会
                                                                                             2019年8月26日

雨天

湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法

第一章 总则

第一条 为完善城乡居民基本医疗保险制度政策体系，保障参保人员特殊病种门诊医疗基本需求，加强城乡居民基本医疗保险（以下简称医疗保险）特殊病种门诊管理，根据《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29 号）精神，结合我省实际，制定本办法。

第二条 特殊病种门诊医疗待遇，是指城乡居民医保基金对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种（含重大疾病、慢性病、罕见病）患者门诊医疗费用给予适当补助（以下简称特门），以引导参保患者合理选择门诊治疗，提高医疗保险基金使用效率。

第三条 特殊病种门诊医疗管理应遵循以下基本原则：
（一）坚持基金安全可控，合理确定病种；
（二）坚持统一纳入标准，严格准入程序；
（三）坚持定期复查病情，进行动态管理；
（四）坚持实行定额支付，减轻患者负担。

第四条 城乡居民医保特殊病种门诊医疗保障资金规模，原则上控制在当年度城乡居民医保基金总额的 8%左右。特殊病种门诊医疗保障资金规模和特殊病种范围，根据医疗保险基金运行情况、参保患者门诊医疗需求，在科学测算的基础上适时调整、合理确定。

第五条 参保人员按规定足额缴纳基本医疗保险费，所患疾病属于统筹地区规定的特殊病种范围，且符合规定的诊断纳入标准，经规定程序核准后可以享受相应的特门待遇。

第二章 组织机构与职责

第六条 省人力资源和社会保障厅负责全省医疗保险特殊病种范围、纳入标准等政策的制定、指导和监督。

第七条 市州、县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责本辖区内医疗保险特殊病种范围以及门诊医疗待遇标准等政策制定、监督管理。

第八条 在同级人力资源和社会保障行政部门的领导下，各统筹地区设医疗保险特殊病种评审专家委员会（以下简称评审专家委员会），负责参保人员特殊病种门诊医疗待遇核准。
评审专家委员会应由具有副主任医师职称以上的临床医学专科医师、医疗保险行政管理以及经办机构有关工作人员组成。

第九条 各统筹地区医疗保险经办机构具体负责特殊病种患者门诊医疗待遇落实、门诊医疗管理、定点医药机构协议管理、医药费用联网结算、信息统计分析等经办业务工作。

第三章 特殊病种范围及待遇标准

第十条 特殊病种范围由省人力资源和社会保障厅统一研究确定，并建立特殊病种范围动态调整机制。

第十一条 各统筹地区应将以下特殊病种全部纳入城乡居民医疗保险基金支付范围。特殊病种包括：1、恶性肿瘤（放疗、化疗、康复治疗）；2、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗； 4、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；5、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）；6、冠心病；7、脑血管意外（包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗；8、血友病；9、精神分裂症；10、肺结核；11、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）；12、慢性再生障碍性贫血；13、肝硬化（失代偿期）；14、苯丙酮
尿症（PKU 限 0-14 岁）；15、帕金森氏病；16、肺心病（出现右心衰者）；17、风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）；18、哮喘或喘息性支气管炎；19、类风湿性关节炎；20、慢性活动性肝炎；21、原发性血小板减少性紫癜；22、多发性硬化症；23、重症肌无力；24、肝豆状核变性；25、多发性骨髓瘤；26、系统性硬化病；27、中枢神经系统脱髓鞘疾病；28、垂体瘤；29、克隆病；30、癫痫；31、慢性心力衰竭；32、阿尔茨海默病（老年痴呆）；33、泛发型银屑病；34、慢性丙型肝炎；35、儿童脑瘫康复治疗（1-7 岁）；36、肺动脉高压；37、地中海贫血；38、慢性阻塞性肺疾病；39、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）；40、植物人（家庭病床）；41、晚期血吸虫病；42、尘肺病；43、普瑞德威利综合症（小胖威利症）。不在上述范围以内、但各统筹地区原来已经享受的特殊病种患者，可按原待遇标准继续执行。

第十二条 参保人员所患特殊病种病情诊断必须符合纳入标准（详见附件）才能纳入医疗保险基金支付范围。

第十三条 各统筹地区根据特殊病种患者医疗消费水平和门诊医疗保障资金使用情况，合理确定本统筹地区特殊病种门诊医疗费用定额支付标准。经鉴定诊断，参保人员同时患两种或两种以上的特殊病种，可以适当提高定额支付标准。

雨天

第四章 规范核准程序

第十四条 各统筹地区要建立特殊病种门诊医疗待遇专家委员会评审核准程序。核准工作流程至少包括：申报、评审、复核等环节。

第十五条 参保人员自评审专家委员会核准的下个月起享受特殊病种门诊医疗待遇。

第十六条 各统筹地区医疗保险经办机构要定期组织对特殊病种门诊医疗待遇资格进行复审，建立动态管理和退出机制，根据管理工作需要，合理确定特殊病种的复审期限。

第十七条 医疗保险经办机构要规范特殊病种门诊医疗待遇核准（复审）相关资料管理，按规定立卷归档、备查。

第十八条 因特殊病种诊断鉴定（含复审）需要发生的相应检查费用由参保人员个人负担，并直接与医疗机构结算。

第五章 门诊就医购药管理

第十九条 特殊病种门诊医疗费用支付额度实行按年度核定，按月管理，不得跨年度累计使用。

第二十条 参保人员住院治疗期间，暂停享受特殊病种门诊医疗待遇，相应扣减住院期间（按月计）的特殊病种门诊医疗费用支付额度。

第二十一条 特殊病种患者应当在统筹地区公布的定点医药机构就诊或购药（异地安置人员除外）。

第二十二条 超过特殊病种门诊医疗费用支付标准、超出特殊病种治疗范围等情形发生的不合理费用，不得纳入特殊病种门诊医疗费用支付范围。

第六章 医药费用结算管理

第二十三条 医疗保险经办机构应结合特殊病种门诊医疗管理特点，切实加强对定点医药机构的协议管理。加强对特殊病种患者常用药品使用情况及价格进行重点监测、统计分析。医疗保险经办机构与定点医药机构签订的医疗服务协议，应当
报同级人力资源和社会保障行政部门备案。

第二十四条 定点医药机构应严格执行基本医疗保险政策，认真履行服务协议，为特殊病种患者提供合理、必要、优质的医疗服务。

第二十五条 医疗保险经办机构要根据特殊病种门诊医疗管理工作需要，进一步完善医疗保险信息管理系统，提高特殊病种门诊医疗管理信息化水平。实现定点医药机构与医疗保险经办机构联网结算。

第二十六条 参保人员长期在外地居住且办理了异地安置登记手续，或因病情需要且经医疗保险经办机构同意备案，在外地医疗保险定点医疗机构发生的特殊病种医药费用，凭发票、相关资料到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

第七章 监督管理

第二十七条 评审专家委员会核准特殊病种门诊医疗待遇应坚持客观、公平、公正的原则，主动接受人力资源和社会保障等部门的监督。

第二十八条 特殊病种门诊医疗管理专家评审等有关工作经费，列入同级财政预算。严禁从医疗保险基金中列支。严禁向参保患者收取费用。

第二十九条 参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗待遇的，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第三十条 定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗保障资金支出的，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；解除医疗服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有职业资格的，依法吊销其执业资格；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

第三十一条 评审专家、有关国家工作人员在特殊病种门诊医疗管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规给予处分。

第八章 附则

第三十二条 各统筹地区人力资源社会保障行政部门根据本办法制定具体实施细则。

第三十三条 本办法自 2018 年 1 月 1 日起施行。

雨天

附件：

湖南省城乡居民医疗保险特殊病种纳入标准

一、恶性肿瘤（门诊放疗、化疗、康复治疗）
1、有明确的恶性肿瘤病史资料；
2、提供病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志确诊报告；
3、近期治疗的指征须有下列之一：①处于肿瘤切除术后三年内或一年内进行了放化疗治疗的；②恶性肿瘤术后三年以上或近一年内未作放化疗者须有最新影像学或病理组织学证明复发、加重及转移。

二、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）
1、有慢性肾脏病病史资料；
2、近期三个月内检查肾小球滤过率（或肌酐清除率）<20ml/min，血清肌酐>422umol/L，尿素氮> 20mmol/L；
3、有需要长期透析指征。

三、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗
1、有明确的病史资料；
2、有肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术住院病历资料；
3、有需要长期坚持服药的医嘱。

四、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）
1、有一年以上高血压病史；
2、有下列情形之一者：
（1）心脏并发症须有两项：①近半年内有心衰并心功能Ⅲ级的住院病历资料；②半年内的心电图、X 线或超声心动图检查证实有明显左心室扩大。
（2）脑并发症须有两项：①有脑出血、脑梗塞等住院病历资料；②有一年内脑出血或脑梗塞等 CT 或 MRI 结果证明。
（3）肾脏并发症须有三项：①有肾功能不全的病史资料；②有近三个月内血清肌酐 Scr＞177umol/L 的检验单；③有近三个月内尿素氮 BUN＞14.3umol/L 的检验单。
（4）眼并发症须有两项：①有既往病史以及近三个月内有眼底出血或渗出，或有视神经乳头水肿的病历资料证明；②有眼底荧光素造影阳性证据。

五、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）
1、有明确的糖尿病病史资料；
2、合并感染是指目前有下肢感染（溃烂或坏疽，迁延半年以上）。
3、心脏并发症须有两项：①近半年内检查心功能Ⅲ级；②近半年内心电图或 X 线或超声心动图检查证实有左心室扩大。
4、肾脏并发症须有三项：①有进入肾功能不全期病史资料；②有近三个月内血清肌酐 Scr＞177umol/L 的检验单；③有近三个月内尿素氮 BUN＞14.3mmol/L 的检验单。
5、眼并发症须有两项：①有眼底检查符合糖尿病视网膜病变的病史资料；②有近半年内荧光素眼底造影检查资料。
6、神经并发症须有两项：①有一年以上多次周围神经病变病史资料；②有近半年内肌电图检查资料。

六、冠心病
1、有明确的冠心病病史和反复胸闷、心前区不适、心绞痛发作等典型的临床表现；
2、冠状动脉造影显示有冠脉狭窄；
3、还至少具备以下其中一项：①有近半年内心功能Ⅲ级以上的住院病历资料，有近半年内心电图和超声心动图检查证实有明显的左心室扩大；②有急性或亚急性心肌梗塞病史，住院治疗后好转且出院后需连续门诊治疗；③有严重心律失常（如快慢综合症、多发多源性室性早搏、室性心动过速、三度房室传导阻滞）；④不稳定型心绞痛者近半年内反复发作，并有心电图异常；⑤放置支架、起搏器等内置材料的。

七、脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗
1、有一年内发生脑血管意外住院病历资料；
2、有颅脑 CT 或 CMI 的检查显示有出血或梗塞的表现；
3、有脑血管意外住院治疗后未恢复的明显后遗症，包括运动障碍、语言障碍、智力障碍、视力障碍等。

八、血友病
1、有明确的血友病门诊或住院病历资料；
2、有家族史，或自幼有自发出血或轻微创伤后出血倾向；
3、有关节、肌肉或深部组织器官出血的依据；
4、实验室检查：①凝血象检查见凝血时间延长(轻型可正常)，凝血酶原消耗不良（约占 70％患者）；②凝血因子测定异常。

九、精神分裂症
1、符合 CCMD-Ⅲ精神分裂症的诊断标准；
2、经两名精神医学专科医师（其中一名具有副主任医师以上职称）确诊，并符合下列之一者：①病情不稳定、复发倾向明显、住院治疗两次及两次以上者；
②病情迁延不愈，病程≥3 年的；
3、住院治疗 1 次以上，且病程 2 年以上。

十、肺结核
1、有明确的肺结核（含浸润型肺结核、耐多药肺结核）门诊或住院病历资料；
2、有肺结核的明确诊断（有 X 线片或 CT 检查报告）；
3、有近期治疗的指征：出院后一月的 X 线片或 CT 检查提示或者痰结核杆菌培养阳性；
4、耐多药肺结核须有 2 种或以上抗结核药耐药试验阳性。

十一、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）
1、有明确的系统性红斑狼疮病史资料，符合“ARA”系统性红斑狼疮诊断标准；
2、心脏并发症须有两项：①有近三个月内心功能不全，心功能Ⅲ级的病史资料；②有近半年内心电图、X 线或超声心动图检查异常。
3、肺并发症：有近三个月内肺部的 X 线检查异常。
4、肾脏并发症须有三项：①有近期肾功能不全病史资料；②有近三个月内血清肌酐 Scr＞177umol/L 的检验单、尿素氮BUN＞14.3umol/L 的检验单。
5、脑并发症须具有两项：①有近半年内狼疮脑病的住院病历资料；②脑脊液检查或 CT 或 MRI 检查异常。
6、血液系统并发症须有三项：近三个月内白细胞计数<3.0×10^9/L；②近三个月内血红蛋白<70g/L；③近三个月内血小板计数<60×10^12/L。

十二、慢性再生障碍性贫血
1、有再生障碍性贫血（严重贫血，伴有出血、感染和发热）2 年以上的病史；
2、有近三个月内血象检查提示全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；
3、近三个月内骨髓象检查提示增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多；
4、近三个月内血象提示处于治疗期。

雨天

十三、肝硬化（失代偿期）
1、有肝硬化的明确诊断病史资料（含有肝脾 B 超或 CT 检查）；
2、有食道或胃底静脉曲张或腹水的证据，以及 B 超提示门静脉内径≥15mm；
3、近半年内间隔一月以上两次肝功能检查有肝硬化明显异常指征（须至少符合有其中两项：①ALT＞正常 2 倍；②Bil（umol/L）＞34.2；③A/G＜1.2）
4、并且符合其中之一的：①曾有肝昏迷发作病史资料；②伴有脾亢：血小板＜70×10^9/L，白细胞＜3.0×10^9/L，持续 1 年以上。

十四、苯丙酮尿症（PKU 限 0-14 岁）
1、有明确的苯丙酮尿症病史资料；
2、尿苯丙酮酸试验阳性，血苯丙氨酸测定大于 600µmol/L；
3、有需要长期坚持服药治疗的医嘱。

十五、帕金森氏病
1、有明确的帕金森氏病病史（2 年以上）资料；
2、符合临床表现：（1）运动减少：启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低；（2）至少存在下列 1 项特征：①肌肉僵直；②静止性震颤 4～6 Hz；③姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成）；
3、头部 CT 检查显示有颅内病变，支持本病诊断；
4、住院或门诊病史资料证明需要长期治疗。

十六、肺心病（出现右心衰者）
1、有慢性支气管炎、肺气肿或其它胸、肺、肺气管疾病病史；
2、近三个月内检查有肺动脉高压、右心室扩大的 X 线或心电图或超声心动图或心电向量图检查资料；
3、有近半年内右心功能不全、心功能Ⅲ级或反复浮肿的住院病历资料。

十七、风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）
1、有明确的风湿性心脏病病史；
2、有近半年内心功能Ⅲ级以上的住院病历资料；
3、有近半年内超声心动图证实心脏瓣膜有明显的关闭不全或狭窄，同时有心室或心房扩大。

十八、哮喘或喘息性支气管炎
1、有哮喘或喘息性支气管炎住院病历资料；
2、上年度因哮喘或喘息性支气管炎住院三次以上，或经常需要用支气管舒张剂或每日吸入糖皮质激素。

十九、类风湿性关节炎
1、有符合类风湿性关节炎诊断标准的病史资料；
2、当前处在活动期的依据须有两项：①类风湿因子阳性伴有血沉异常或抗 O 阳性；②X 线片手部照片有骨质浸蚀或脱钙。

二十、慢性活动性肝炎
1、有明确的慢性活动性肝炎确诊的病史资料；
2、须有HbsAg 持续阳性超过6 个月或抗-HCV 阳性检查资料；
3、在非住院时，有近半年内间隔 1 月两次以上肝功能检查报告，提示至少有一项异常：①ALT＞正常 2 倍；②Bil(umol/L) ＞34.2；③A/G＜1.2）。

二十一、原发性血小板减少性紫癜
1、有符合原发性血小板减少性紫癜诊断标准的病史资料（骨髓细胞学检查及脾脏 B 超阳性证据）；
2、近三个月内两次以上血小板检查检查提示血小板＜50×10^9/L。

二十二、多发性硬化症
1、有明确的多发性硬化门诊或住院病历资料（含脑脊液检查、诱发电位检查、MRI 检查结果）；
2、病程中两次典型发作并有两个分离病灶的证据；
3、或者病程中一次典型发作，有一个分离病灶的证据，同时有脑脊液 IgG 异常。

二十三、重症肌无力
1、明确的重症肌无力住院病历资料或三级医院诊断证明；
2、近三个月内肌电图报告支持重症肌无力诊断；
3、符合下列其中一项：①典型临床症状；②抗胆碱酯酶药物试验阳性；③血清抗 AchR 抗体阳性；
4、有需要长期坚持服药的医嘱。

二十四、肝豆状核变性
1、明确的肝豆状核变性的住院或门诊资料（包括头部 CT、MRI 异常、血清 CP 降低、肝功能异常、K-F 环阳性）；
2、有以下临床表现之一：①突出的椎体外系症状；②智能障碍或精神异常；
3、近半年内的头部 CT 或 MRI 检查资料异常。

二十五、多发性骨髓瘤
1、有明确的多发性骨髓瘤病史资料（如骨骼破坏、髓外浸润、感染、出血、肾功能损害，X 线检查或 99MTc-MDP 骨显像结果）；
2、骨髓象检查提示骨髓中浆细胞＞15%，且有形态异常；
3、有溶骨病变或广泛的骨质疏松；
4、或者血清中有大量 M 蛋白或尿中本周氏蛋白＞1g/24h。

二十六、系统性硬化病
1、符合系统性硬化症肢端型和弥漫型诊断标准；
2、有消化、心血管、呼吸、肾脏并发症之一：
（1）消化道并发症须同时具有二项：①吞咽困难、舌活动受限及其住院或门诊病史资料；②X 线食道、胃肠道蠕动消失。
（2）心血管并发症须同时具有二项：①近半年内有心包炎或心肌炎或心内膜炎的住院病史资料；②有心电图、心脏 X 线、超声心动图检查异常依据。
（3）呼吸道并发症须同时具有三项：①进行性呼吸困难住院病史资料；②X 线广泛性肺间质纤维病变报告单；③肺功能测定异常。
（4）肾脏并发症须同时具有三项：①进入肾功能不全期住院或门诊病史资料；②近三月内血清肌酐 SCR＞177µmol/L 检验单；③近三个月内尿素氮＞4.3mmol/L 检验单。

二十七、中枢神经系统脱髓鞘疾病
1、有明确的中枢神经系统脱髓鞘疾病住院或门诊病史资料（包括视神经脊髓炎、弥漫性硬化）；
2、近半年内头部 CT、MRI 的检查结果符合该诊断；
3、有需要长期坚持服药治疗的医嘱。

二十八、垂体瘤
1、有明确的垂体瘤门诊或住院病历资料；
2、有多种激素分泌异常的临床表现；
3、有关血液垂体激素水平测定大于正常高值；
4、头部 CT 或 MRI 检查显示有颅内病变。

雨天

二十九、克隆病
1、有近半年内克隆病门诊或住院病历资料（慢性、反复腹痛、腹泻、腹块及直肠肛周病变的病史）；
2、有近半年内消化道钡餐和（或）结肠镜及组织活检结果：镜检发现病变呈节段性分布，线状溃疡、粘膜铺路石样改变，粘膜活检发现非干酪样肉芽肿；
3、有需要长期坚持服药治疗的医嘱。

三十、癫痫
1、有癫痫反复发作的门诊或住院病历资料；
2、近半年内脑电图检查出现癫痫波；
3、抗癫痫药物治疗有效，有需要长期坚持服药治疗的医嘱。

三十一、慢性心力衰竭
1、有明确的器质性心脏病病史资料；
2、体查须有两项：①原发性心脏病的各种体征；②左心衰和（或）右心衰的阳性体征；
3、影像学检查：除基础疾病 X 线征象外，左心衰竭有肺门影增大及肺纹理增粗等肺淤血及左心室扩大征象；右心衰竭时右心室扩大，上腔静脉增宽的表现。

三十二、阿尔茨海默病（老年痴呆）
1、有明确的阿尔茨海默病（老年痴呆）门诊或住院病历资料（需记载有病情和治疗方案）；
2、符合阿尔茨海默病（老年痴呆）症状标准：（1）符合器质性精神障碍的诊断标准；（2）全面性智能性损害：①记忆损害（学习新知识或回忆既往掌握的知识能力受损），②至少存在以下 1 项认知功能损害：失语（言语障碍）、失用（运动功能正常但不能执行有目的的活动）、失认（感觉功能正常但不能识别或区分感知对象）、执行功能障碍（如：计划、组织、推理和抽象思维能力）；（3）（2）①和（2）②项的认知功能缺损导致明显的社会或职业功能损害，并显著低于病前水平；（4）缓慢起病，认知功能进行性下降；（5）排除其他中枢神经系统疾病、躯体疾病和药物滥用所致痴呆；（6）认知功能损害不是发生在谵妄期；（7）认知功能障碍不能用其他轴 I 的精神障碍（如抑郁症和精神分裂症）解释。
3、严重标准：日常生活和社会功能明显受损。
4、病程标准：起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。
5、排除标准：排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。
6、三级甲等医院提供的脑 CT 或 Mm 检查报告。
7、具备开展神经内科或精神病专科诊疗资格的三级甲等医院出具的疾病诊断证明书。

三十三、泛发型银屑病
1、有明确的泛发型银屑病门诊或住院病历资料；
2、有反复发作的局部或者全身症状，有银白色鳞屑、薄膜现象、点状出血等典型的临床表现；
3、近三个月内病理检查符合银屑病改变。

三十四、慢性丙型肝炎
1、有明确的慢性丙型肝炎确诊病历资料；
2、HCV RNA 阳性（高于检测上限）和（或）转氨酶升高；
3、抗病毒治疗药物有效；
4、有慢性丙型肝炎治疗方案。

三十五、儿童脑瘫康复治疗（1-7 岁）
1、有脑性瘫痪的门诊或住院病历资料；
2、符合下列情形之一：①患儿的脑瘫粗大运动功能分级系统（GMFCS）为Ⅱ级或Ⅱ级以上;②患儿合并多重障碍（合并 2 个或 2 个以上的伴随障碍）;③GMFCS 分级为Ⅰ级、首次就诊的脑瘫患儿，为制定训练处方并观察疗效的。

三十六、肺动脉高压
1、有明确的肺动脉高压（含先天性心脏病、硬皮病、系统性红斑狼疮、干燥综合症四类疾病相关的肺动脉高压）门诊或住院病历资料；
2、临床诊断为 WHO 功能分级Ⅱ级-Ⅳ级的肺动脉高压（WHO 第 1 组）；
3、右心导管检查：静息状态下，平均肺动脉压≥25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg；或超声心动图检查：肺动脉收缩压≥40mmHg。
4、有需要长期坚持服药治疗的医嘱。

三十七、地中海贫血
1、有明确的贫血病史资料；
2、β 地中海贫血：地中海贫血特殊面容；实验室检查结果显示外周血象呈小细胞低色素性贫血，骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃。HBF 含量明显增高，大多>0.40；颅骨 X 线片可见颅骨内外板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。
3、α地中海贫血：实验室检查结果显示外周血象和骨髓象的改变类似重型β地贫；红细胞渗透脆性减低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2及HBF含量正常。包涵体生成试验阳性。

三十八、慢性阻塞性肺疾病
1、有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史在两年以上；慢性支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录；
2、肺功能检查：FEV1/FVC<70%，FEV1≤50%预计值；
3、X 线、ECG、CT 等检查排除其他疾病。

三十九、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）
1、有明确的恶性肿瘤病史；
2、体查有极度消瘦衰弱，体脂消失，骨骼肌和内脏萎缩，体重进行性下降，皮肤萎缩变薄，压迫部位可出现红斑、大疤或溃疡，下肢和阴囊水肿；
3、化验检查有贫血、低血糖、高血脂、低蛋白血症、血乳酸过重、电解质紊乱。

四十、植物人（家庭病床）
1、有明确的植物人住院病史资料；
2、认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠-觉醒周期；不能理解和表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟踪活动。

四十一、晚期血吸虫病
1、有居住在流行区或曾到过流行区有多次疫水接触史；
2、临床有门脉高压症状、体征，或有结肠肉芽肿或侏儒表现；
3、粪检找到血吸虫虫卵或毛蚴，或肠活检发现血吸虫虫卵。

四十二、尘肺病
1、有明确的粉尘接触史；
2、有咳嗽、咳痰、胸闷、气促、胸痛等尘肺病临床表现；
3、胸片有达到尘肺诊断标准的改变；
4、排除其他肺部类似疾病。

四十三、普瑞德威利综合症（小胖威利症）
1、有明确的普瑞德威利综合症（小胖威利症）病史；
2、有严重肥胖、性发育不良、智力轻度低下、特殊面容等典型临床表现；
3、有分子遗传学确诊报告。

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湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委 湖南省药品监督管理局
关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见
湘医保发〔2019〕34号

各市州、县市区医保局、财政局、卫生健康委、药监局:

    为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病患者医疗费用负担,根据国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号)和《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》(湘医保发〔2019〕20号)精神,结合我省工作实际,现就做好城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障工作提出如下实施意见:

    一、指导思想

    以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求,以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点,根据城乡居民医保基金承受能力,坚持“既尽力而为、又量力而行”原则,科学合理制定政策,探索完善门诊慢性病用药保障机制,切实加强门诊慢性病规范管理,增强基本医保门诊保障能力,减轻患者门诊用药费用负担,不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

    二、明确保障内容

    (一)保障对象。参加城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)并需要采取药物治疗的“两病”患者。

    (二)就诊范围。“两病”患者门诊用药保障以协议基层医疗机构为依托,基层医疗卫生机构主要包括符合医保准入条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)、高校医务室等,就诊范围具体由各地根据工作需要合理确定。

    (三)用药范围。根据国家医保发〔2019〕54号文件关于“优先选用目录甲类药品,优先选用国家基本药物,优先选用通过一致性评价的品种,优先选用集中招标采购中选药品”的要求,“两病”患者门诊用药范围,在国家基本医疗保险药品目录品种范围内选择确定,甲类药品、国家基本药物、集中招标采购中选药品不设自付比例,其它药品按照我省基本医疗保险药品目录规定的自付比例由参保人员个人先行支付后,再按照医保支付标准的有关规定纳入门诊医保基金支付范围(具体药品名单见附件)。“两病”患者合并其它疾病门诊所需治疗性药品,按照医保药品目录管理政策规定使用。

    (四)保障标准。“两病”患者在协议基层医疗卫生机构就诊时,由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用,不设起付线,按照70%比例支付,高血压患者每年最高支付限额360元,糖尿病患者每年最高支付限额600元,通过普通门诊统筹基金支付;“两病”患者合并其它靶器官功能损害,达到特门疾病准入标准的,继续按照特门疾病管理,按照70%比例支付,每年最高支付限额1800元,通过特门疾病保障基金支付。各地“两病”原医保保障标准高于本意见规定的,可继续按现行政策执行,后续根据药品带量采购和支付标准调整情况,适时执行全省统一保障标准。“两病”患者门诊用药专项保障、特门疾病和普通门诊统筹待遇不可重复享受。

    “两病”患者门诊用药范围、医保支付标准,根据国家药品目录政策和药品招标采购情况适时进行动态调整。

    三、切实加强管理

    (一)规范两病管理。“两病”患者门诊用药按照《湖南省高血压门诊诊疗规范》、《湖南省糖尿病门诊诊疗规范》明确的诊断标准、门诊诊疗规范,执行全省统一制定的用药范围和医保支付标准,依托协议基层医疗卫生机构提供基本医疗服务和进行规范管理。各地要进一步健全家庭医生制度,将高血压、糖尿病等慢性病的规范管理纳入家庭医生签约服务范围,基层医疗卫生机构负责在全省基层卫生信息系统上建立本辖区内慢性病患者的规范电子健康档案与慢性病管理基础电子信息台账,定期传送医保经办机构,规范两病患者门诊用药,定期组织开展健康知识教育,切实加强对“两病”等慢性病患者的健康管理。

    各级医疗机构要严格将“两病”患者引导至高血压(糖尿病)门诊进行规范化管理和诊疗,并及时准确地将相关诊疗信息录入全省基层卫生信息系统。同时,对具备转诊条件的“两病”患者与心脑血管疾病患者,要严格转诊至相关医疗机构的高血压(糖尿病)专科(专病)门诊。

    (二)优化经办流程。各地要进一步简化申报审核程序,为“两病”患者门诊用药提供更加便捷的服务。对前期已经确诊、并纳入特门疾病管理的,继续按照特门疾病规定管理,执行新的医保待遇保障标准;对二级以上医疗机构已经明确诊断的“两病”患者,经基层医疗卫生机构确认;或者由基层医疗卫生机构具有主治医师及以上职称的相关专业医生明确诊断的,无合并其它靶器官功能损害的“两病”患者;或者由指定二级以上医疗机构明确诊断的,合并其它靶器官功能损害的“两病”患者(有条件的地区可由基层医疗卫生机构具有副主任医师及以上职称的相关专业医生认定),在全省基层卫生信息系统建立规范的慢性病患者电子健康档案,经医保经办机构定期组织临床医学专家复核确认,与基层医疗机构签订家庭医生签约协议后,按照本意见规定享受相应的医保待遇。对未经确诊、未进行申报或不需要长期采取药物治疗的“两病”患者门诊用药,按统筹地区普通门诊统筹政策执行。

    (三)加强配药管理。适当放宽“两病”患者门诊配药时限,根据病情需要,可将一次处方医保用药量延长到4周(或1个月);对评估后符合要求的“两病”患者,可以一次可开具12周以内相关药品。两病患者首次长期处方必须在实体医疗机构开具。基层医疗卫生机构调配药品时,应随药品同时发放慢性病长期处方患者教育单,为长期处方患者提供定期随访、用药指导等服务。有条件的地方,可以探索处方流转管理,选择符合条件的协议药店或配送机构开展药品配送服务。

    (四)保障药品供应。适时启动“两病”门诊常用药品带量采购工作。各有关部门要确保药品质量和供应,医疗机构要优先使用集中采购中选药品,不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响集中采购中选药品的供应保障与合理使用。建立全省基层医疗卫生机构“两病”药品配送监测和绩效评价机制,定期通报监测与绩效评价结果,并对部分职责落实不到位的配送企业实行末位淘汰。

    (五)建立基础台账。各地要做好“两病”患者就诊人数、药品使用情况等基础数据统计和分析工作,为适时启动药品带量采购和完善医保支付政策提供科学的依据。

    (六)加强目标考核。各地要将基层医疗卫生机构管理服务人群的两病筛查率、管理服务的两病患者住院率控制、医疗服务质量和患者满意度,以及健康知识教育、指导患者两病患者健康知识掌握情况(行为干预率)等指标纳入综合考核范围,考核结果与医保基金支付、公共卫生经费挂钩,确保基金合理使用,提高医保基金保障绩效。

    四、精心组织实施

    (一)认真组织实施。各地要提高政治站位,高度重视“两病”门诊用药保障工作,加强统筹协调,制定具体的落地实施方案,完善经办流程,调整信息系统,确保2019年12月起开始实施,确保城乡居民“两病”患者在年底前按规定享受待遇。

    (二)明确工作责任。医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作,密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作,按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要督促指导做好“两病”患者的家庭医生签约服务和健康教育、健康管理,加强医疗服务行为监管,进一步健全完善“两病”用药指南和规范,规范诊疗行为,确保集中带量采购药品合理使用。药品监督管理等部门负责做好“两病”用药一致性评价、生产、流通和配送等环节的监督管理。各部门要各尽其责,密切配合,通力协作,及时研究解决新情况新问题,总结推广经验做法,不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。

    (三)加强基金监管。要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制,严厉打击欺诈骗保行为,加强对虚假住院、挂床住院等违规行为的监管,引导住院率回归合理水平,确保医保基金的合理使用。

    (四)做好政策宣传。各级医保经办机构要运用通俗易懂的语言,在经办大厅、基层医疗卫生机构内准确宣传“两病”门诊用药保障机制,提高群众对政策的知晓度,合理引导预期,避免吊高胃口、引起其他人群攀比,让社会公众充分了解政策精神,营造良好社会氛围。

    本意见从2019年12月1日起执行,有效期5年。

    附件:
    湖南省高血压门诊诊疗规范
    湖南省糖尿病门诊诊疗规范
    湖南省城乡居民高血压门诊用药范围（第一批）
    湖南省城乡居民糖尿病门诊用药范围（第一批） 
                                                                               湖南省医疗保障局        湖南省财政厅
                                                                               湖南省卫生健康委员会  湖南省药品监督管理局   
                                                                                                     2019年11月26日


注：门诊用药不断更新中，现已有2026版

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附件1

湖南省高血压门诊诊疗规范

一、高血压的诊断与治疗

（一）高血压诊断。

诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。

（二）高血压治疗。

高血压治疗的目的是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。一般高血压患者，宜将血压降至140mmHg/90 mmHg以下；65岁及以上老年人的收缩压宜控制在150mmHg以下，如能够耐受可以降低至140mmHg以下。

1.药物治疗。常用降压药物包括钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB）、噻嗪类利尿药和-受体阻滞剂五大类以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。

常用五大类降压药均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。二级及以上高血压患者常需要联合治疗。采用单片固定复方制剂可以更好的增加患者的治疗依从性、控制血压、降低治疗费用。

降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。以降低血压为目标，依据患者临床情况、药物的适应症和禁忌症、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。（图1）

图1  高血压初始药物治疗选择参考图

2.合并危险因素的控制。高血压常伴有多种危险因素，或并存临床疾患。在积极治疗高血压的同时，应考虑患者总体心血管危险，进行综合干预，干预有关危险因素，处理并存临床疾患。如针对合并脂代谢异常者进行调脂治疗；合并高同型半胱氨酸者补充叶酸治疗；存在多个心血管危险因素或已有明确缺血性心脑血管疾病的患者进行抗血小板治疗等。

二、高血压患者的管理

（一）分层分级管理。

1. 一级管理：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级，无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者，原则上由基层医疗机构负责管理。

2.二级管理：高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者，原则上由乡镇中心卫生院、社区卫生服务中心或二级医疗机构负责管理。

3.三级管理：高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或并存临床情况者，按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者，原则上由二级及以上医疗机构负责管理。

项目	一级管理	二级管理	三级管理
管理对象	低危患者	中危患者	高危患者
建立健康档案	立即	立即	立即
非药物治疗	立即开始	立即开始	立即开始
药物治疗   （初诊者）	可随访3个月后仍≥140mmHg/90mmHg 即开始	可随访1个月后仍≥140mmHg/90mmHg 即开始	立即开始药物治疗
血压未达标随访	3周一次	2周一次	1周一次
常规随访测血压	3个月一次	2个月一次	至少1个月一次
测BMI 、腰围	2年一次	1年一次	6月一次
血生化	4年一次	2年一次	1年一次
转诊	必要时	必要时	必要时

（二）管理级别调整

在高血压门诊规范化管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好的，可谨慎降低管理级别。对新发生心脑血管病、肾病、糖尿病的患者及时升级管理。

（三）管理评估指标

1.自我调整饮食、戒烟限酒、适当运动等行为干预执行率≥95%；

2.自测血压，血压知晓率100%；

3.血压防治知识知晓率100%；

4.药物的治疗作用及副作用知晓率100%；

5.依从性、医嘱执行率100%；

6.患者血压控制在正常水平比例≥99%；

7.靶器官损害发生率明显降低。

三、并发症及合并疾病检查

检查项目	针对的并发症	针对的合并疾病	频率	检查地点
腰围		肥胖	每3月一次	基层医疗机构
体重指数		肥胖	每3月一次	基层医疗机构
尿常规	高血压肾损害	糖尿病 慢性肾病	每年一次	基层医疗机构
血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血钾）	高脂血症   高尿酸血症	糖尿病   慢性肾病   慢性肾病	每年一次	基层医疗机构
心电图	左心室肥厚	心律失常	每年一次	基层医疗机构
超声心动图	左心室肥厚	心力衰竭	每3-5年一次   （必要时每1-2年一次）	二级及以上医院
颈动脉超声	颈动脉硬化	周围血管病   脑血管病	每3-5年一次   （必要时每1-2年一次）	二级及以上医院
X线胸片	心脏扩大	心力衰竭	每3-5年一次	基层医疗机构
脉搏波传导速度、踝臂指数	动脉硬化	周围血管病	每3-5年一次	二级及以上医院
血浆同型半胱氨酸	高同型半胱氨酸血症	脑血管病	每年一次	二级及以上医院
餐后2小时血糖   （空腹血糖增高者）		糖尿病	每年一次	基层医疗机构
尿蛋白定量   （尿蛋白定性阳性者）	高血压肾损害	糖尿病   慢性肾病	每年一次	二级及以上医院
眼底检查	高血压视网膜病变	眼底病	每3-5年一次	二级医院
24小时动态血压			必要时	二级及以上医院

四、上转标准

（一）初诊患者上转。基层医疗机构初诊的高血压患者，如有以下情况之一应上转指定的二级及以上医疗机构，明确诊断和对危险因素、靶器官损害及并存临床疾患的评估。

1.规范多次测量非同日血压，连续3次及以上测量血压水平达到高血压的诊断标准，没有高血压的症状的；

2.测量血压水平在临界值，有头痛、头晕、心悸、胸痛、胸闷等症状，心电图有异常表现的；

3.既往体检或就医过程中，发现有一过性的血压升高，近期测量血压多次达到高血压诊断标准的。

（二）确诊患者转诊。基层医疗机构管理的高血压病患者，如有以下情况之一应转二级及以上医疗机构诊治：

1.多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗；

2.合并靶器官损害需要进一步评估治疗；

3.高血压急症；

4.怀疑继发性高血压；

5.妊娠和哺乳期妇女；

6.采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；

7.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；

8.血压波动较大，临床处理有困难；

9.随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；

10.患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；

11.高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。

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附件2

湖南省糖尿病门诊诊疗规范

   
一、糖尿病的诊断

由二级及以上的专科医生确诊。经培训考核合格的基层医疗机构全科医生具备糖尿病的诊疗资质，可在机构内根据患者健康评价结果作出初步诊断后，转至二级及以上医院进行确诊。

二、糖尿病患者的治疗

（一）治疗目标。综合患者的年龄、心血管疾病等病史情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标等。建议患者戒烟、限酒。具体目标见下表：

糖尿病患者的控制目标

血    糖	糖化血红蛋白	<7.0%(需个别化考虑）
	空腹(餐前）血糖	4.4-7.0mmol/L
	非空腹时血糖	<10.0mmol/L
血     压	收缩压/舒张压	140mmHg/80mmHg
血     脂	LDL-C(mmol/L）	未合并冠心病<2.6   合并冠心病<1.8
	HDL-C(mmol/L）	男性>1.0，女性>1.3
	TG(mmol/L）	<1.7
	TC(mmol/L）	<4.5
体重指数	BMI(kg/m2  ）	<24.0
尿白蛋白/肌酐 比值	(mg/mmol）	男性<2.5（22mg/g），女性<3.5（31mg/g）
尿白蛋白排泄率	μg/min	<20  (30mg/24小时 ）
主动有氧运动	(分钟/周）	≥150

（二）健康干预。

1.健康体检。
（1）体检内容主要包括：身高、体重、BMI、腰围、臀围、血压、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、尿常规、尿微量白蛋白和尿肌酐、心电图、视力与眼底检查、足部检查等项目。
（2）建议管理对象每年体检一次。

2.行为干预。
（1）合理膳食。指导管理对象控制总能量的摄入、脂肪摄入和味精、酱油、腌制加工食品、调味酱等含盐量高食物的摄入。
（2）适量运动，控制体重。
（3）戒烟限酒。
（4）保持心理平衡。

（三）药物治疗。根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。个体化治疗方案制定以方便、可及、适用、价廉、效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性和可操作性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》。

2型糖尿病患者的降糖药物治疗

用药情况
未用降糖药
单纯口服降糖药	1种
	2种
	3种
	4种及以上
单纯胰岛素
胰岛素+1种口服降糖药
胰岛素+2种口服降糖药
胰岛素+≥3种口服降糖药

三、糖尿病患者的管理

（一）分类管理标准。

1.常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者。

2.强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者。

（二）分类管理方式与内容。

1.根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。

2.随访的内容和频次如下：

2型糖尿病患者随访内容和频次

随访内容	常规管理	强化管理
症状	3个月1次	每2个月1次
身高、体重和体质指数	3个月1次	每2个月1次
生活方式指导	3个月1次	每2个月1次
血压	3个月1次	每2个月1次
空腹和餐后血糖	1个月1次	1个月至少1次
体格检查	3个月1次	每2个月1次

注：常规管理面对面随访次数达4次，强化管理面对面随访达6次;根据患者病情进展，每半年调整1次管理级别。

四、并发症及合并疾病检查

检查项目	针对的并发症	针对的合并疾病	频率	检查地点
体重/身高		肥胖	每月一次	基层医疗机构
腰围		肥胖	每月一次	基层医疗机构
血压		高血压	每月一次	基层医疗机构
空腹/餐后血糖			每月两次   （一次空腹   一次餐后）	基层医疗机构
糖化血红蛋白a			每半年一次	一次在基层医疗机构，   一次在二级及以上医院
尿常规	糖尿病肾病		每半年一次	基层医疗机构
总胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯		高脂血症	每年一次	基层医疗机构
尿白蛋白/尿肌酐b	糖尿病肾病		每年一次	二级及以上医院
肌酐/血尿素氮	糖尿病肾病		每年一次	基层医疗机构
肝功能		肝功能异常	每年一次	基层医疗机构
促甲状腺激素c		甲状腺功能异常	必要时进行	二级及以上医院
心电图	心脏大血管并发症		每年一次	基层医疗机构
眼：视力及眼底	糖尿病视网膜病变		每年一次	二级及以上医院
足：足背动脉搏动	糖尿病足		每年一次	基层医疗机构
神经病变的相关检查	周围神经病变		每年一次	基层医疗机构

五、需上转至二级及以上医院诊疗的标准

1.初次发现血糖异常，病因和分型不明确者；

2.儿童和年轻人(年龄<25岁）糖尿病患者；

3.妊娠和哺乳期妇女血糖异常者；

4.糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）；

5.反复发生低血糖；

6.血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者；

7.糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者；

8.糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状，糖尿病足）；

9.血糖波动较大，基层医疗机构医生处理困难或需要制定胰岛素控制方案者；

10.出现严重降糖药物不良反应难以处理者；

11.明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估；

12.基层医疗机构医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。

侃好

关于印发湖南省城乡居民高血压糖尿病门诊用药范围及医保支付标准（2026版）的通知
湘医保发〔2026〕5号

各市州医疗保障局、省医疗生育保险服务中心，相关单位：

    按照国家医疗保障局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的意见》（医保发〔2019〕54号）和《国家医保局办公室关于制定城乡居民高血压糖尿病门诊用药支付标准的通知》（医保办发〔2019〕37号）要求，结合国家医保药品目录（2025年）调整情况，为保障我省城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药待遇水平，建立科学规范的用药范围和支付标准动态调整机制，经相关程序，制定了《湖南省城乡居民高血压糖尿病门诊用药范围及医保支付标准（2026版）》，现印发全省统一执行，并就相关事项通知如下：

    一、用药范围调整情况

    以《关于印发湖南省城乡居民高血压糖尿病门诊用药范围及医保支付标准（2025年版）的通知》（湘医保发〔2025〕52号）规定的两病门诊用药范围及支付标准为基础，根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）》，对西药部分、协议期内谈判药品部分两个部分中高血压用药（药品分类代码XC02抗高血压药、XC03利尿剂、XC07/XC07Aβ-受体阻滞剂、XC08钙通道阻滞剂、XC09作用于肾素-血管紧张素系统的药物）、糖尿病用药（药品分类代码XA10），全部纳入两病用药范围。

    二、支付标准调整情况

    根据《国家医保局办公室关于制定城乡居民高血压糖尿病门诊用药支付标准的通知》相关规定，我省对国谈及集采范围内的“两病”药品支付标准进行了重新测算与确定。具体以国家协议期内药品医保支付标准、国家或省级集采中选湖南药品价格为基础，结合年度内相关药品在我省的挂网采购实际情况，统一制定支付标准，并严格按国家定义予以待遇支付。此外，对国家或省级集采中选湖南的药品，在“集采中选”栏位中以“*”号标注其通用名，以便识别与管理。

    三、工作要求

   （一）各地要切实做好“两病”用药范围和支付标准调整后的药品配备和待遇支付工作，保障参保患者的用药需求。指导基层医疗机构做好“两病”药品的配备使用，根据临床需要做到“应配尽配”。

   （二）对“两病”用药范围内的国家或省级集采中选湖南药品，省局将根据中选情况，及时动态调整药品的支付标准，不再另行发文。各地要引导医疗机构合理用药，做好政策解读，原则上使用支付标准以内的药品，积极推动“两病”集采中选药品的使用，保障患者待遇水平，降低患者用药负担。

   （三）《湖南省城乡居民高血压糖尿病门诊用药范围及医保支付标准（2026版）》从2026年2月14日起全省执行，省局将统一进行信息系统维护工作，各地不得以任何形式调整用药范围和支付标准。

   （四）新版药品目录发布以后，根据西药部分、协议期内谈判药品部分两个部分中高血压、糖尿病用药动态调整两病用药范围。

    附件：1. 湖南省城乡居民高血压门诊用药范围及医保支付标准（2026版）.xlsx (71.9 KB, 下载次数: 0)

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                                                                                                湖南省医疗保障局
                                                                                                 2026年2月10日