《伤寒论》“坏病”探讨

战立克

《伤寒论》中专论“坏病”的条文有两条：一见于太阳篇16条：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证冶之。”，二见于少阳篇267条：“若已吐、下、发汗、温针，言严语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，随证治之。”。条文虽少却含义深刻，涉及内容广泛。笔者认为“坏病”这一概念，是仲景救治伤寒误治后变证所创立的一个重要的病证学概念。拙文试对其相关内容进行初步探讨。
     一、坏病的含义及诊断。根据《伤寒论》论述坏病的两个条文，仲景所谓“坏病”，是指伤寒六经病中，凡因治疗错误，导致病情恶化，证候变乱，无规律可循，己不能再用六经病的常规诊治方法处理的病证，就称为坏病。也就是说，坏病包含有以下三个方面的因素：
     一是从成因上讲，病证是被医者误治而成；二是从现在的病情讲，原有的证候己消失，而现在的证候更为复杂，变化多端，己打破了原发病的传变规律和病变范围；三是从诊断治疗上讲，按六经病辨病己无名可称，原来的常规治法也不适宜了。因此，坏病的诊断必须具备以上三项指征才能确立。如267条指出：少阳病“若己吐下发汗温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。”若某一经的病证，虽经误治，而原来的证候仍在者，不能诊断为坏病。如15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法”。即太阳病表证，虽经误下但未导致病情恶化而出现新的变证，则不属于坏病。16条随即指出“太阳病三日，己发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病”，上下两条相互对照，鉴别一目了然。又101条，“凡柴胡汤证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤”，也不属坏病。或太阳病、少阳病虽经误治而转属阳明，或内传三阴，仍在六经病变范围之内者，也不属于坏病。如279条“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也”，就是这种情况。从仲景对坏病的诊断与鉴别诊断可以看出，坏病实质上就是伤寒误治后所发生的超出六经病变规律的变证的总称。
    二、坏病的发生范围和病证举例。根据上述坏病的含义和诊断指征，笔者认为，坏病决不只局限于太阳病和少阳病，而是六经病中凡是违反治禁而误治后都可能发生，只是太阳病居表，少阳病居于半表半里，最容易被识治，仲景也只是以此而举一翻三罢了。
  《伤寒论》中属于坏病的病证，除了专论坏病这两条所述外，其它实例尚多，其中以太阳病篇为最多。三篇之中，下篇的多数条文都是为此而设。如太阳病误治后变证，误吐后变证，误下后变证，误用汗、吐、下后变证及火逆变证等，有近40个具体证候，其病证涉及汗证、下利、结胸、脏结、痞证、狂证、惊悸、震颤、奔豚气、血证以及“焦骨伤筋”而肢体体麻痺等等。阳明病如“心下硬满”，“攻之，遂利不止”的死证(205条)；本发汗多，再重发汗而亡阳的谵语脉短死证(211条)……  
    以上这些坏病的实例，多属疑难危重病证，部分己属预后不良的死证。

三、坏病的治则。第16条说：“观其脉证，知犯何逆，随证冶之。”267条又说：“知犯何逆，随证治之”。这就是仲景对坏病确立的治疗法则。广西中医药大学刘力红教授对“观其脉证，知犯何逆，随证冶之”曾这样解释说：“现在我在临床的时候，会感觉到不慌不忙，按次第去用，哪个该先，哪个该后，上面不通，宣导上面，中路不通，去拨通中间，然后慢慢地拿下，一个一个的吃掉，也就是‘观其脉证，知犯何逆，随证治之’”，也就是针对脉证，详细审证求因，辨证明机，见招拆招，各个击破。
    五、现代的坏病发生率更高。 根据《伤寒论》的坏病概念推而广之，坏病也不局限于伤寒等外感病，在内科杂病和其它各科疾病治治疗过程中都有可能发生，而且现代坏病的发生机率更高。这是因为：第一，由于医学的发展，现代治法增多，有的治法可产生严重的并发症；第二，现代医生众多，但水平参差不一，还有并非医生的“医生”或借医为招牌创收的人比比皆是。由冒牌医生们制造的坏病己屡见不鲜；第三，不尊重科学，只注重经济效益的乱制药、制假药、滥用药、乱用药现象是屡禁不止，药源性坏病常有发生；第四，由于医药市场的开放，不少人有病乱买药乱吃药而自己制造的坏病也时有发生。这些都是仲景时代没有的，在治疗上难度也大得多，但仲景提出的坏病这一病证学概念可以提供良好的借鉴。(四川省平昌县人民医院罗碧贵)