《伤寒论》书名三字和书中伤寒二字的含义 及条文前冠以伤寒的临床意义之二

战立克

《伤寒论》书名三字和书中伤寒二字的含义

及条文前冠以伤寒的临床意义之二

三、《伤寒论》条文中伤寒二字的临床意义

前面所说《伤寒论》和伤寒二字旨在探讨其理论上的含义，即有广义和狭义之别，但书中有多个条文用了“伤寒”二字，直接与临床应用密切相关，所以还需明白条文中“伤寒”二字的临床意义。《伤寒论》这部书是既论伤寒又论杂病，以六部病脉证并治统辨统治诸病，正如仲景在原序中所说“……乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九巻》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六巻，虽未能尽愈诸病，庶可见病思源。若能寻余所集，思过半矣。”《伤寒论》原著全书共十巻二十二篇，金·成无己《注解伤寒论》就有其全部内容，宋、明、清代继有多个刻本，其内容就只有其主要篇章，即从原著巻二之辨太阳病脉证并治第五至巻七辨霍乱病脉证并治、辨阴阳易差后劳复病脉证并治，即辨六部病脉证并治和霍乱、阴阳易劳复两篇，共十篇398个条文（附注1），其中用“伤寒”二字的有97条（附注2）。学习、应用《伤寒论》的辨证论治法则与方证，必须明白条文中“伤寒”二字的临床意义，才能见病思源，思过半矣。

97个用“伤寒”的条文中，56个条文论汤方证治;2条论针刺证治，1条论灸法证治;2条论治禁;36条属于辨证内容。

这些条文中的“伤寒”二字在临床应用上还有以下意义：

1、太阳病第3条是伤寒病的脉证提纲，对后面96个条文中所用“伤寒”二字都具有一定的统辖作用。凡太阳病篇条文前冠以“伤寒”者，都应具有太阳病提纲和第3条“名为伤寒”中“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆”等基本症状，其中“必恶寒”（俗称怕冷）是必不可少的要素，因伤寒是风寒之邪侵袭体表，卫阳被束，恶寒怕冷是必然见证。阳明、少阳、太阴、（少阴病篇无“伤寒”条文）厥阴病等篇的条文前冠以“伤寒”者，除了“必恶寒”以外，还应结合各部病提纲脉证互参。如阳明病始有恶寒，二日自止，继而因胃家实而出现“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”，“必恶寒”在这里就成了辨别太阳病与阳明病的要素，阳明病实质上是伤热，所以是“不恶寒，反恶热”；少阳病还应兼有口苦、咽干、目眩的一至二症;太阴病应兼有腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛之一、二症；厥阴病亦然。同样的道理，第2条中风病提纲对后面条文中的“中风”二字也具有统辖作用，凡言“中风”也应具有“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”中的基本症状，其中“恶风”是不可必的要素。

2、56个冠以“伤寒”论汤方证治条文中，39个条文是“伤寒”＋某某脉证＋某某“汤主之”的格式，17个条文是“伤寒”数日＋某某脉证＋某某“汤主之”的格式。这些条文的“伤寒”二字对条文后汤方的应用都具有深刻用意，就是强调无论后面的脉证是什么，都必须具有“伤寒”或“伤寒”数日这个前提，才适宜用某某汤主之，否则，虽有此脉证也不一定就能用此方主之。但如378条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”379条“呕而发热者，小柴胡汤主之。”那就不受“伤寒”这个前提的约束，而是有是证就可以用是方。临床识别“伤寒”这个前提的方法就是结合前面所说的伤寒“必恶寒”等特征拓展理解、认识，具体需掌握三个要素：

第一个要素是病人发生伤寒（感冒）发热怕冷以后，出现了某某脉证的，就用某某汤，这个某某脉证有的是其演变证候，有的则可能是伤寒（感冒）引起的某种并发证。第二个要素，病人既往患过具有某某脉证的旧病，遇感冒发热怕冷后这种旧病就会复发，就会病情加重的，就用某某汤。第三个要素，病人平素已有某种旧病，遇寒冷刺激或气候变化这种旧病就会病情加重并出现某某脉证者，如吹了降温的空调，天气转冷，秋冬天气寒冷，受凉，见了冷水，甚至吃了凉东西旧病就会加重并出现某某脉证的，就用某某汤主之，也就是多种寒冷因素促使具有某某脉证的旧病复发或加重。这就是对伤寒及恶寒怕冷临床意义的拓展理解，凡符合这三个要素之一的都可以用某某汤方。

如太阳病脉证并治（上）40条．“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴……或喘者，小青龙汤主之。”本条是论述伤寒表实兼素有水饮内停（简称表寒里饮）的治法是小青龙汤主之，但“伤寒表不解”（表寒）是个前提，没有这个前提就不宜用小青龙汤，用了可能会出现反作用。临床上有三种情况都可以用此方：一是触冒寒邪而发生风寒感冒，在恶寒、身痛的同时又有发热咳喘痰多而清稀，也就是感冒的同时又并发了气管－支气管炎而见这些证候者。二是遇感冒发热怕冷，咳嗽气喘痰多而清稀的气管－支气管炎又复发并加重者。三是阳虚之体，遇各种寒冷刺激，或秋冬寒冷之时，上述咳喘之病都会复发或加重者。记得1964年夏天刚学《伤寒论》不久，有位师兄给一位咳喘病人开了小青龙汤，服后出现了咯血，老师问其证只有恶热而无恶寒，不具有“伤寒”的前提和表寒里饮的病机，本属肺热咳喘，用小青龙汤就热上加热，热伤血络而咯血了。

177条“伤寒脉结代，心悸动，炙甘草汤主之”，炙甘草汤主治的“脉结代，心悸动”的病证也照样不能脱离“伤寒”这个前提和前面所说的三要素，如感冒并发的心肌炎出现脉结代，心悸动者;感冒诱发了其它心脏疾病复发或加重而出现脉结代，心悸动者;有其它心脏疾病遇多种寒冷刺激而加重并出现脉结代，心悸动者都可以用炙甘草汤，否则就不适宜。

146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。本条是伤寒病已入少阳而太阳证未罢的证治，临床识别“伤寒六七日”这个前提，第一个要素是伤寒感冒到了六七天不见向愈，仍有发热，微恶寒，肢节烦疼的太阳桂枝证，又有微呕，类同胸胁苦满的心下支结的少阳柴胡证，太阳外证未罢，而又传入少阳者。从临床实际来看，这既是伤寒感冒的一种演变证候，也有引发胆囊炎、胃炎、胃溃疡病等并发症的可能。二是素有慢性胆囊炎、胃炎、溃疡病、风湿性关节、不明原因的游走性身痛、胸胁痛、关节痛，妇女更年期综合症等疾病，在遇到伤寒感冒数天后，这些疾病又复发或加重者。三是遇到气候温差大，冷热波动，有第二项中那些慢性疾病甚至癫痫、不安腿综合症、某些内伤发热等病证又复发或加重者，都可用柴胡桂枝汤主治。

174条“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”本条是论治类似太阳病的风湿病，风湿留着肌肉的证治，属杂病范畴。使用所出两方施治的前提是“伤寒八九日”，这里也是三要素：一是此时仍有发热恶寒体痛的太阳表证，其人因平素有风冷水湿所伤，此次复感寒邪而致风湿相搏，导致风寒湿邪三气杂至合而为痹的风湿病;二是本为风湿病初起已八九日，有发热恶寒身痛类似太阳表证，但风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，实非太阳病;三是素有风湿病宿疾，遇寒冷刺激后出现恶寒恶风恶湿身体疼烦不能自转侧便是宿疾复发或加重。有这三要素之一都可选这两方之一主之，鉴别要点是桂枝附子汤证当有小便不利，大便反溏，去桂加白术汤证则大便硬，小便自利。

    357条“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”本条是厥阴病篇论伤寒六七日误下后阳气闭郁，上热下寒的证治。这个证治的前提是“伤寒六七日，大下后”，“大下后”原意指误下，现在用下法很少了，就需活看，如饮食不当或药物副作用出现的腹泻也可视为误下之类，但现在也可有可无。关键是出现的证候是正虚邪实，阴阳错杂，寒热兼见，表里不解的病机，是厥阴病演变中少见的复杂难治的证候，识别“伤寒六七日”的要素也可扩展为三点：一是伤寒感冒已六七日（可视为约略之数，不必拘泥）发热恶寒的表证不明显，但手足厥冷，并见寸脉沉迟，咽喉不利唾脓血，尺脉不至泄利不止者;二是体质极度虚弱之人患了化脓性扁桃体炎或其它有脓血性分泌物的咽喉疾病，不发热反手足冰凉，又出现腹泻不止者;三是体质虚寒手足不温之人，遇寒冷刺激便出现咽喉肿痛，腹冷泻，脉短沉迟者。有此之一者，都可考虑用麻黄升麻汤治疗。

余仿此，不再赘述。

   《伤寒论》的辨证体系既严谨，又圆机活法，如101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”16条论述对误治后造成的无规律可循的坏病，提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的法则。所以，对于冠以“伤寒”二字论汤方证治的条文既可从以上方法拓展理解与应用，又可从各个汤方主治证候的病机按异病同治法则去扩大汤方的应用范围，就不至于把这些汤方局限在“伤寒”的句下而成死方了。

以上仅个人管见，错误之处，欢迎指正。

                                  原作于2017.12～2018.1

附注1：本文所引《伤寒论》条文编号以上海科学技术出版社出版（1983年4月第一版）的明·赵开美复刻的宋本《伤寒论》为准。

附注2：97个引用“伤寒”的条文中，1个条文，即太阳病第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”这是紧接第2条“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风”之后，列出了与外感风邪而成的太阳中风病相鉴别的太阳伤寒，也是太阳伤寒表实的脉证提纲。

有92个条文开句便用伤寒二字：辨太阳病脉证并治上3条，太阳病中24条，太阳病下20条（太阳病合计47条），阳明病12条，少阳病4条，太阴病1条，厥阴病24条，霍乱病1条，阴阳易差后劳复病3条。

另有3个条文开句两字后用伤寒：太阳病中113条“形作伤寒”和119条“太阳伤寒”、太阳病下145条“妇人伤寒”;还有1个条文阳明病185条第二段开句用“伤寒”。

附注3：太阳病篇中有变证十一类29个证候，变证是现代伤寒教材的名称，张仲景称之为坏病，有些是误治而成，有些则是正常治法不应效而成，无论变证坏病，实质都是伤寒感冒过程中发生的并发病证。现在的病人和医生一遇感冒就输液，就用抗生素，并发病证还更多。(四川省平昌县人民医院罗碧贵)