借助电子胃镜望诊对慢性胃炎 消化性溃疡的中医辨证用药体会

战立克

                借助电子胃镜望诊对慢性胃炎        消化性溃疡的中医辨证用药体会
     ［摘要］拙文叙述了借助电子胃镜对胃十二指肠内壁望诊所见的10余种病变图像，进行中医辨证（辨病）用药，治疗慢性胃炎消化性溃疡的体会。
     ［关键词］慢性胃炎消化性溃疡  胃镜图像 中医望诊  中医辨证辨病  中医药疗法
      慢性胃炎、消化性溃疡（以下简称“本病”）是临床常见病、多发病之一，在笔者的门诊脾胃肠疾病中高达60％以上。本病属中医胃痛范围，用中医药治疗有可靠疗效。电子胃镜是现代医学诊断本病的主要方法，也是许多胃病患者主动要求要做的仪器检查项目，尤其具有摄像功能的电子胃镜所摄胃及十二指肠内壁的病变图像为中医诊察胃病的望诊开拓了新的领域，为中医辨证（辨病）论治提供了新的依据和指征。笔者近年在治疗本病的过程中，以中医整体辨证论治为前提，借助电子胃镜对胃及十二指肠内壁病变图像的望诊进行辨证（辨病）用药，提高了临床疗效。本文谈谈这方面的体会。
      一、常见的电子胃镜图像
      1、粘膜充血水肿
      充血水肿明显，伴见渗出糜烂者多属实证，为湿热蕴结兼血瘀，在主方中选加黄连、黄芩、栀子、蒲公英、白花蛇舌草等清热利湿药和丹参、田七、赤芍、失笑散等活血化瘀药;充血水肿无渗出糜烂且范围小者多属虚证，为脾气虚弱伴血瘀，宜用健脾益气方药稍加活血化瘀药。
      2、疣状隆起或息肉
     多为湿热结聚兼血瘀，可于主方中加用连翘、天癸子、夏枯草、生瓦楞等清热散结药和活血化瘀药，或加用专化胃息肉的乌梅、僵蚕、京半夏、金荞麦，仅见息肉而无明显症状者也可以用这个简便小方专治，疗程1至2个月。
      3、粘膜出血或溃疡面出血
     为炎变或溃疡损及血络，血不循经而出血，宜在主治方中加田七粉、白及粉、大黄粉、焦蒲黄等止血药和白及、滑石、浙贝等粘膜覆盖药。后者能修复、保护受损粘膜，但滑石为沉寒之品，用量不宜过大。
      4、粘膜皱壁肥大
      此征多与十二指肠溃疡、胃泌素瘤（卓‐艾综合征）、蛋白丢失性胃病等高酸因素有关，多属脾气虚弱，中阳不足，湿痰积聚所致，故在常用煅瓦楞子、煅乌贼骨、浙贝母等制酸药的同时，选加白术、党参、人参等健脾益气药和肉桂、干姜、吴萸、法半夏等温化湿痰药。
       5、胆汁返流
      即胃窦、胃小弯甚至胃体等处粘膜充血水肿的同时，还附着黄色胆汁。此征的出现，必然存在两个病理条件：一是幽门关闭不良，继而发生痉挛;二是胃动力不足，导致十二指肠的收缩活动推动其内容物向幽门至胃内逆向移动。证属肝气郁滞，胆失疏泄，胃失和降，湿热蕴结。治宜在选加柴胡、白芍、佛手、金钱草、郁金等疏肝利胆药的同时，再适当选加黄连、黄芩、蒲公英等清热利湿药以改善粘膜炎症，并选加大黄、木香、槟榔、枳实、枳壳、白蔻、代赭石等和降胃气的胃肠动力药，加速胃肠蠕动，以利于胆汁向肠道排泄。脾气虚弱，胆胃失和者用香砂六君子合四逆散亦佳。
      6、胃内分泌物呈大量的清稀水样物
      此征多与胃张力缺乏，胃动力障碍所致胃液潴留有关，证属水饮停胃，胃失和降。治用善治水饮证的苓桂术甘汤加槟榔、白蔻、枳实等和降胃气的胃动力药。
      7、胃内分泌物呈痰浊样
      多为鼻咽部分泌物下咽所致，证属脾虚生痰。治宜六君子汤类，或相应方再选加制半夏、茯苓、陈皮、冬瓜子、莱菔子等健脾化痰药。
      8、溃疡面凹凸不平呈腐肉样或有腐败物覆盖
     多见于病程较久、溃疡面较大较深的胃溃疡和胃溃疡已并发胃癌者，即使是前者也属可能并发胃癌的先兆，其证皆属正气已虚，湿热毒瘀互结于胃腑，治宜在整体调治方中选加黄连、白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁、蚤休、苡仁等清热解毒药和活血化瘀药，严重者或可建议患者手术治疗。
     9、胃、十二指肠粘膜糜烂
     这种镜像所说的糜烂，并不是说胃或十二指肠的粘膜腐烂或烂掉了，而是在原本发炎充血水肿的部位，粘膜损伤看起来不太光滑就像皮肤被擦伤了表层没伤到深层那个样子，损伤表面会有少许白色炎性分泌物，大多不算严重，病变比溃疡浅而轻。是常见的胃或十二指肠粘膜损伤问题，主要由多种因素侵袭、损伤粘膜屏障导致：一是幽门螺杆菌（HP）感染，是常见的核心病因，这种镜像的70%-90%都与此相关，HP既损伤粘膜又刺激胃酸过度分泌而加重粘膜侵蚀，引发糜烂；二是药物损伤，如需长期服用抗风湿类、激素类、化疗类，削弱了粘膜的保护与修复能力；三是胃酸过多或胆汁反流，直接损伤胃粘膜；四是不良饮食、生活习惯因素的持续刺激；还有应激因素与部分患者可能与遗传易感性、自身免疫疾病或肝硬化、严重贫血等基础疾病相关。粘膜糜烂病程短、范围小为轻，相反者偏重，但及时治疗都容易复常，若治不及时或不当，就可导致粘膜变形或发展为溃疡。中医药治疗需在整体辨证论治的基础上针对病因施治，如HP感染者需辨脾胃的寒热湿与虚实，分别选加清热解毒的黄连、蒲公英、蛇舌草、香茶菜、金荞麦、败酱草，温中燥湿的干姜、藿香、苍术、厚朴、白蔻仁等药。胃酸分泌过多者可在主治方中加用乌贝散、煅瓦楞子、鸡蛋壳、白螺丝壳等制酸药或左金丸等。本条需与“1、粘膜充血水肿”、“15、HP感染”两条合参
     10、分泌液缺乏
     多属胃阴不足之证，治宜酸甘养阴，选用沙参麦冬汤、益胃汤、一贯煎等方剂，或在主治方中加入鸡内金、白芍、甘草、生山楂、乌梅等酸甘化阴药。
     (待续)

战立克

(续1)

11、粘膜红白相间，以白为主，或粘膜变薄，血管透见；病检粘膜萎缩、肠上皮化生（肠化）、上皮不典型增生

   前四项都是慢性萎缩性胃炎（CAG）的镜象，仅见粘膜红白相间，以白为主，为CAG初起或轻者；若见粘膜变薄，血管显露，为病程稍久又较重者；病理检查见萎缩、肠化、上皮不典型增生是癌前病变之兆。根据电子胃镜图像表现分为C1、C2、C3级，其中C1表示CAG累及胃窦区，C2表示CAG的范围更广，累及到胃角，而C3则表示CAG的范围更广泛，沿着胃体小弯侧一直延续到贲门。有人一见CAG就认为是阴虚胃阴虚损，一概用养阴之品治疗，是不恰当的。胃的实体形质属阴，功能属阳，CAG已使胃的实体形质主要是内壁粘膜受到损害，这个属胃阴虚损‌没错，但从CAG病及病人的整体来看就不一定全是阴虚了。所以，对CAG的中医药治疗还需结合患者整体情况辨证论治，脾虚用健脾益气方药;血瘀用活血化瘀方药;肝郁用疏肝解郁方药;胃中湿热用清热化湿方药；两证相兼就兼用两方药，只是这些证候类型的用药主方中，都可适当选加百合、白及、石斛、鸡内金、麦芽等养阴护膜之品，促进受损胃粘膜的修复;胃阴虚损用养阴清润方药。

12、胃黄色瘤（斑）

多属脂质沉积胃粘膜所致，常伴见粘膜萎缩，其证多属脾虚兼痰瘀互结，治宜健脾益气加活血化痰，如六君子汤加丹参、山楂、刘寄奴、郁金、浙贝、牡蛎等。

13、胃潴留

   这里所说的胃潴留是指空腹8小时以上，电子胃镜检查胃内有大量残留物乃至无法继续进镜观查者。本病分为器质性与功能性两种，前者包括消化性溃疡所致的幽门梗阻，及胃窦部及邻近器官的原发或继发的肿瘤压迫、阻塞所致的幽门梗阻，治疗上轻者辨证施治原发病，梗阻严重的需手术治疗；后者治以宽中理气，消食化积，方用枳术汤、保和丸等。

临床上也有未经电子胃镜检查就可作出临床诊断的胃潴留，以呕吐为主要表现，日夜均可发生，一天呕吐1至数次。呕吐物常为溲臭宿食，一般不含胆汁。上腹饱胀和疼痛亦多见。腹痛可为钝痛、绞痛或烧灼痛。呕吐后症状可暂时获得缓解。体格检查可见脱水表现，上腹部膨隆，中上腹压痛并伴振水声。能见到胃型，且有自左向右的胃蠕动波增强者，多提示胃出口处阻塞；如只见到胃型而无蠕动波则提示为胃张力缺乏。见到这种情况，及时进行治疗，缓解后再让患者进一步检查，也能提高患者的信任度。

14、十二指肠白点征

  多与胃炎引起的脂肪消化吸收功能障碍有关，属中医食（肉)积之证，治宜加用善消油腻肉食的山楂等药。

  15、HP阳性

即幽门螺杆菌感染，是现代医学研究胃炎与溃疡病的核心病因，中医学属邪毒留滞胃腑，治宜选用抗幽门螺杆菌有效的黄连、黄芩、白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁等清热利湿药和丹参、田七、赤芍等活血化瘀药。若有脾胃虚寒者，在用清热解毒药时应佐以适量丁香、干姜。并嘱患者注意饮食卫生，家里就餐应实行公筷公勺制或分餐制，竹筷变色有异味时应及时更换，菜墩要保持清洁、干燥，避免潮湿发霉，避免幽门螺旋菌重复感染。

16、十二指肠球降交界处狭窄

轻者胃镜尚能通过，重者不能通过。引起此病变的原因与肠痉挛、十二指肠溃疡、先天性发育不良或肠道肿瘤等因素相关。主要症状有腹痛、进食后饱胀、消化不良，消瘦。轻的病程短的可用药物治疗，中医辨证为寒热失和，气滞血瘀，肠道收引痉挛，甚则腑气不通，久则虚实夹杂。治法随个体不同辨证采用散寒清热，解痉止痛，行气化瘀，消食通腑，益气运脾，养血通幽诸法。随证选用正气天香散、沉香化气丸、枳实消痞丸、枳术保和丸、通幽汤、补气运脾汤等。重的或病程长药物治疗无效者需手术治疗，切除狭窄肠段，再吻合术切断端，预后较好。

17、十二指肠潴留

这里后说的十二指肠潴留也是指电子胃镜检查中发现食物停留在十二指肠内，无法看到球降部以下的肠段。也有器质性与功能性病变之分，前者多为球降部狭窄或肠外肿瘤等异物的挤压所致，后者多是是胃肠道蠕动功能减弱。症状多有消化不良，饱胀的表现。功能性者与胃潴留治疗相同。生活上应适当饮食控制，多吃一些容易消化的蔬菜，水果，少吃一些油腻大荤的食物。

18、春间川口病

近些年来有的患者电子胃镜报告单上有春间川口病的诊断，是电子胃镜下胃体上部穹窿部存在一些多发的、散在的、白色扁平状的隆起病灶，它不像常见的胃底腺息肉或者增生性息肉隆起那么明显，但也有明确的边界，也是一种常见的慢性非萎缩性胃炎，一般的慢性非萎缩性胃炎粘膜病变主要在胃窦、胃角、胃体中下部，此病则在胃体上部穹窿部。患者通常会表现为腹痛、腹胀、嗳气等症状。春间川口病，最早是由日本人川口等人2007年在第73届日本消化器内镜学会上首次以《胃体部白色扁平隆起的探讨》为题报道 20 例，患者胃体上部穹隆部均存在多发扁平白色隆起性病变，以老年、女性多见。

此病主要是由不良的饮食习惯、吸烟酗酒、甾体类药物因素等多种原因引起的慢性胃粘膜浅表性炎症，其中幽门螺杆菌感染是最主要的原因，患病后通常会表现为上腹部疼痛、腹胀、食欲不振、嗳气、反酸、恶心呕吐等胃肠道不适症状。如果没有及时进行积极有效的治疗，还可能会引起胃黏膜少量出血、面色苍白、身体乏力等症状。

此病的西医常规治疗与一般慢性非萎缩性胃炎基本相同。中医药治疗仍与一般慢性胃炎的辨证论治相同，只是对粘膜出现扁平隆起这个特点需加用除湿化痰、活血散结的药物或借用专消息肉的简易方也可。患者日常生活中要避免暴饮暴食，吃东西时细嚼慢咽，避免吃辛辣刺激油腻的食物，比如辣椒、生葱、肥肉等，以免加重胃部负担。要养成良好的生活习惯，合理安排作息时间，保证充足的睡眠，避免熬夜，避免过度劳累，还要注意保暖，避免腹部受凉，有利于病情的恢复。

(待续)

战立克

(续2)

二、应用举例

1 、李xx，女，45岁。农民，本县元石乡人。2006年9月13日初诊。上腹痛一月多，伴见痞闷，胀痛、隐痛，进食后或劳作后疼痛加重，喜温喜按。嗳气泛酸，烧心。患者面色少神，上腹部重按则痛。舌苔白中部微黄，脉弦而数。中医诊断为胃脘痛，整体辨证为虚实兼见，寒热夹杂。患者要求电子胃镜检查，报告示：胃体部粘膜充血水肿。胃窦部充血水肿伴点状糜烂。胃镜诊断：慢性浅表性胃炎。胃镜图象辨证为湿热蕴结伴血瘀，肝胃失调胃酸过多。治用半夏泻心汤加味：制半夏15g、党参20g、干姜15g、黄连12g、黄芩15g、炙甘草10g、大枣6枚、吴茱萸3g、蒲公英10g、丹参15g、延胡15g、煅瓦楞30g、浙贝母10g。5剂。每剂加水2000ml，熬取药汁500ml，每次温服100ml，每日3次。后复诊两次，均用上方加减出入，治疗20余天，无明显不适，即停药观察。随访两月未见复发。

2、张xx，男，65岁，农民，本县佛楼乡人。2009年10月7日初诊。上腹痛3年多，疼痛易于饭前半小时至一小时发作，遇冷也易疼痛。伴见胀闷，泛酸嗳气，食欲不振。形体较瘦，双手欠温。舌苔白，脉弦涩。中医整体辨证为脾胃虚寒之胃脘痛。电子胃镜检查报告示：胃窦部粘膜糜烂，并见0.5×0.5、0.8×1.0cm大小的两个溃疡，表面覆盖白膜。HP：阳性。胃镜诊断：胃溃疡。胃镜图象辨证属肝胃失调致胃酸过多,兼湿热蕴结。总为虚实夹杂之证。治用建中平胃汤（即小建中汤合平胃散）加味：桂枝10g、白芍30g、生麦芽（代饴糖以防增酸之弊）30g、苍术15g、陈皮10g、厚朴15g、炙甘草10g、乌贝散40g、吴茱萸5g、延胡15g、鸡内金15g、黄连10g、白花蛇舌草20g、生姜10g、大枣12枚。每剂加水2000ml，熬取药汁500ml，每次温服10ml，每日3次。连服半月为一疗程，连用三个疗程后电子胃镜复查，未见溃疡。上方生姜改为干姜，去黄连、白花蛇舌草，汤剂改为粉剂，连服20天巩固疗效，随访一年未见复发。

3、蔡xx，男，57岁，本县龙岗乡小学教师。2010年4月16日初诊。上腹疼痛反复发作3年多，加重1月多。进食、工作忙碌均疼痛加重，痛引两胁，嗳气、泛酸。舌苔白中间白厚。脉弦滑。证属肝胃气滞，胃失和降，痰湿内生。患者要求电子胃镜检查，其报告：1、慢性浅表性胃炎伴糜烂 2、胃息肉。胃镜图象辨证为湿热结聚兼血瘀。治用舒肝安胃汤加味：丹参30g、百合30g、台乌12g、木香6g、柴胡10g、白芍30g、黄连6g、黄芩15g，延胡15g、失笑散20g、浙贝15g、瓦楞子30g、连翘10g、天癸子20g、炙甘草6g。每剂熬分5次服，每日3次。连服5剂后，加半夏15g、夏枯草20g，制为小水丸，每次服6g，每天3次，连服两个月后电子胃镜复查未见息肉。

三、小结

   电子胃镜检查所示胃及十二指肠内壁图像为中医望诊胃病开拓了新的领域，为中医辨证（辨病）论治提供了新的依据和指征，但在治疗上必须以整体辨证论治为基础，再辅以望诊胃镜图像辨证用药，才能发挥中医药治疗本病的独特作用;同时在主方中选加胃镜图像辨证用药的层次和药物都不宜太多，以1～3个为宜，否则便会影响整体疗效。拙文所述只是胃镜检查常见的一部分图像，其它的尚待临床观察。此外，以前电子胃镜诊断的慢性浅表性胃炎，近年来多数都已更名为慢性非萎缩性胃炎，常使一些不注重汉语文字水平素养的人，往往把非字读漏了而误认为自己是萎缩性胃炎，增加了心理负担，影响到用药疗效，这是需要向患者了解（有的患者没带胃镜检查报告单，只是口述）和解释清楚的问题。

以上仅是个人浅见，不当之处望同道斧正。(四川省平昌县人民医院退休老中医罗碧贵)

           2007－09-15初稿   

2012-01-08修订增补

2024-09-07再次修订增补

2026-06-10第三次修订増补