上海市社区健康管理工作规范—慢性病综合防治

数据

上海市卫生健康委员会关于印发《上海市社区健康管理工作规范—慢性病综合防治（2025年版）》的通知

沪卫老龄〔2025〕9号         

各区卫生健康委，申康医院发展中心、有关大学，市疾病预防控制中心、复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、市第六人民医院，有关市级医疗机构:

  为贯彻落实健康中国、健康上海建设要求，进一步提升本市社区慢性病健康管理服务水平，我委在总结《上海市社区健康管理工作规范—慢性病综合防治（2017年版）》实施以来本市慢性病综合防治工作经验的基础上，结合国家和本市心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等四大类慢性病防治和国家基本公共卫生服务新要求，组织制定了《上海市社区健康管理工作规范—慢性病综合防治（2025年版）》（以下简称《规范》，见附件）。现将《规范》印发给你们，并提出如下工作要求，请遵照执行。

  一、加强组织领导

  各区卫生健康委应充分认识全面组织实施《规范》的重要性，进一步强化对辖区慢性病健康管理工作的组织领导，将《规范》实施作为辖区慢性病综合防治的重要工作内容予以推进，并与社区卫生服务中心高质量发展、家庭医生签约服务、区域医疗联合体建设等工作有机结合。要强化辖区内各级医疗卫生机构在慢性病综合防治服务与管理工作中的职责和功能定位，完善全程协同合作的工作机制，持续优化公共卫生专业机构、二三级医疗机构、社区卫生服务中心和公众“四位一体”的服务与管理模式。

  二、做好组织实施

  各区卫生健康委应对照《规范》要求，调整细化慢性病健康管理工作目标与责任，优化工作流程，并加强统筹协调，落实政策和资金保障。市和区疾病预防控制中心等专业机构应进一步加强技术支持、质量控制和评估等工作。市脑卒中预防与救治中心、市糖尿病预防与诊治指导中心、市心/脑血管疾病防治技术支持牵头单位、市慢性呼吸系统疾病防治技术支持牵头单位等相关市级医疗机构应做好重点慢性病诊治、临床筛查和双向转诊等技术规范和方案的制定。相关二、三级医疗机构应做好慢性病患者的诊断和治疗、双向转诊、信息管理和质量控制以及健康教育等工作。社区卫生服务中心应按照《规范》要求，落实社区健康管理的各项具体工作任务与要求。各区卫生健康委、市疾病预防控制中心要落实《规范》实施的信息化支撑。

  三、强化培训指导

  市疾病预防控制中心应会同有关市级医疗机构按照《规范》要求，落实《规范》实施的培训和指导工作，组织开展市级培训。各区疾病预防控制中心应进一步加强对辖区社区卫生服务中心和医疗机构的培训和指导工作。市脑卒中预防与救治中心、市糖尿病预防与诊治指导中心、市心/脑血管疾病防治技术支持牵头单位、市慢性呼吸系统疾病防治技术支持牵头单位应全面组织开展对医务人员相关慢性病诊治的培训和技术指导工作。社区卫生服务中心应按照《规范》要求，组织社区医务人员开展《规范》培训和学习，主动接受疾病预防控制机构与上级医疗机构的业务培训与技术指导。

  市卫生健康委将定期组织对《规范》实施情况的督导评价，督促各有关单位切实落实《规范》要求。各区卫生健康委、各有关单位在《规范》执行过程中遇有管理和技术问题，应及时向市卫生健康委和市疾病预防控制中心等专业机构反馈。

  本《规范》自2026年1月1日起实施。

  特此通知。
                                                                                     上海市卫生健康委员会
                                                                                         2025年10月21日

上海市社区健康管理工作规范——慢性病综合防治（2025年版）

2025年10月

目录

前言        1
一、工作目标        3
二、组织体系与职责分工        3
三、目标人群        4
四、工作流程        4
五、工作内容        5
（一）宣传发动        5
（二）知情同意        5
（三）信息登记        6
（四）健康风险评估        6
（五）人群分类健康管理        6
1.一般风险人群健康管理        6
2.高风险人群健康管理        6
3.疾病人群健康管理        11
六、质量控制        18
（一）质控制度        18
（二）培训指导        18
（三）信息审核        18
（四）检查和检测        19
七、技术保障        19
八、监测评价        20
九、附件              20

前言

健康管理是对人群和个人的健康危险因素进行全面管理的过程，通过调动个人及集体的积极性和主动性，有效利用有限的资源达到最大的健康改善，主要包括健康信息的收集和利用、健康与慢性病等疾病风险评估、健康管理和改善。根据个人的健康状况进行危险性评估，并为个人提供有针对性的健康指导和服务，注重培养居民自主健康理念和意识，发展多样化健康服务，为居民提供全面、连续、主动的健康管理，以降低疾病负担、提高生活质量和促进全民健康。

2017年，原上海市卫生和计划生育委员会印发《上海市社区健康管理工作规范——慢性病综合防治（2017年版）》，以慢性病综合防治服务与管理为突破口，依托疾控、临床、社区、公众“四位一体”慢性病综合防治服务体系，着力强化社区慢性病健康管理的各个环节，满足居民对慢性病健康服务日益增长的需求。规范实施以来，我市主要慢性病健康管理服务日益规范、管理服务效率和水平显著提高，高血压、糖尿病患者规范管理率、管理服务对象血压和血糖控制率大幅提升，因四大类主要慢性病导致的过早死亡率持续下降，2024年已降至8%以下，达到世界最优水平。

当前，上海市慢性病防治工作面临新形势、新任务、新要求。2017年至今，国家和上海市相继出台了包括《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》《健康中国行动（2019-2030年）》《上海市防治慢性非传染性疾病中长期规划（2018-2030年）》《健康上海行动（2019-2030年）》等政策文件及健康中国行动和健康上海行动——癌症、心脑血管病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等四个专项行动实施方案，拓展了慢性病防治服务的外延和内涵，提出了更高的防治要求，突出了慢性病管理的4个转变，即从以治病为中心向以健康为中心转变，从医防割裂向医防融合转变，从单病种管理向多病共管转变，从碎片化服务向连续性服务转变，强化了数智化支撑。为贯彻落实慢性病防治的新要求，上海市卫生健康委员会组织专业机构在《上海市社区健康管理工作规范——慢性病综合防治(2017年版)》的基础上进行修订，拓展了管理的慢性病病种，细化了管理流程和内容，依托社区慢性病健康管理支持中心强化了质量控制和管理评价，丰富了以“健康云平台”和“健康自主管理”为支撑的“机构分级协同、公众主动积极”的健康全程管理的内涵。同时，新规范通过提升基层医疗机构服务能力、整合社区资源，为居民提供更加精准、便捷、连续的慢性病防治服务，切实推进“健康中国”战略实施。

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上海市社区健康管理工作规范——慢性病综合防治（2025年版）

一、工作目标

针对居民健康需求，整合公共卫生与医疗资源，发挥中医药特色与优势，规范社区慢性病相关基本公共卫生服务，推动防治关口前移，指导社区卫生服务中心开展基于信息化的综合、连续、全程的健康管理，促进分级诊疗，推进基层慢性病多病共防共管，减少慢性病并发症，提高本市居民健康水平。

二、组织体系与职责分工

市卫生健康委负责全市慢性病防治工作的组织领导与协调，与相关部门的沟通和协作；组织制订本市社区慢性病健康管理工作规范；组织开展工作督导、绩效考核与评价。

区卫生健康委负责辖区内慢性病防治工作的组织领导与协调，组织辖区医疗卫生机构实施慢性病防治工作，并保障必要的工作经费；组织开展辖区内防治工作督导、绩效考核与评价；接受市级专业机构指导。

市疾病预防控制中心负责组织制订全市慢性病防控策略、措施和技术方案；对区开展业务培训和指导；组织实施质量控制和评估工作；监测分析相关健康管理信息，为制订相关政策提供技术支持。

区疾病预防控制中心负责制订辖区慢性病防控策略、措施和技术方案；对辖区社区卫生服务中心和医疗机构开展培训和指导；组织实施辖区内质量控制和评估工作；监测分析相关健康管理信息，为制订辖区相关政策提供技术支持。

市脑卒中预防与救治中心、市糖尿病预防与诊治指导中心、市心/脑血管疾病防治技术支持牵头单位、市慢性呼吸系统疾病防治技术支持牵头单位等相关市级医疗机构负责组织制订本市重点慢性病诊治、临床筛查以及患者双向转诊标准等技术规范和方案。相关二、三级医疗机构按照要求逐级承担医务人员慢性病诊治相关内容培训、技术指导和质量控制，接收医疗机构转诊患者的诊断和治疗，并将符合转诊标准的患者转回相应社区卫生服务中心，做好相关信息管理和报送工作，协助社区卫生服务中心做好社区健康管理服务的告知和引导，开展慢性病及其危险因素的健康教育。

社区卫生服务中心针对高血压、糖尿病、高脂血症、慢阻肺病、脑卒中、肿瘤等主要慢性病，按照专病防治指南标准，应用综合防治适宜技术，掌握社区慢性病及其危险因素分布的基本情况，制订健康管理工作计划并组织实施，开展监测调查、质量控制和效果评价；结合家庭医生签约服务工作开展信息登记管理、健康风险评估、疾病筛查、随访管理和综合干预等公共卫生服务，将符合转诊标准的患者转至上级医疗机构进行诊断和治疗，并接收上级医疗机构转诊患者回社区卫生服务中心进行后续治疗和管理；开展社区人群健康教育，支持公众开展健康自主管理。

三、目标人群

18岁及以上的本市常住人口。

四、工作流程

社区慢性病健康管理工作主要流程包括针对目标人群的宣传发动、知情同意、信息登记、健康风险评估和人群分类健康管理，详见图1。

图1 社区慢性病健康管理工作流程图

五、工作内容

（一）宣传发动

社区卫生服务中心应利用各种渠道发动社区人群，广泛宣传健康管理的重要意义和服务内容，培养居民健康管理的理念和意识，充分调动居民参与健康管理的积极性，主动接受健康指导和服务。

（二）知情同意

社区卫生服务中心应向社区居民介绍社区健康管理服务内容，发放《上海市社区居民健康管理知情同意书》（附件1），并为愿意接受健康管理服务的居民提供各项管理服务。

（三）信息登记

社区卫生服务中心应当通过健康档案、健康体检、诊疗信息、主动询问等采集服务对象健康相关信息，完成《健康管理（慢性病防治）信息登记表》（附件2），并定期更新。

（四）健康风险评估

社区卫生服务中心从健康档案、诊疗记录、体检记录和问询等信息来源收集服务对象的相关信息，根据《慢性病健康风险评估标准》（附件3）进行综合评估，将服务对象分为一般风险人群、高风险人群（包括高血压易患人群、糖尿病高危人群、血脂检测重点人群、慢阻肺病高风险人群、脑卒中高风险人群、常见癌症高风险人群）和疾病人群（包括高血压患者、糖尿病前期患者、糖尿病患者、高脂血症患者、慢阻肺病患者、脑卒中患者、肿瘤患者），并记录在《健康管理（慢性病防治）信息登记表》（附件2）中。

（五）人群分类健康管理

1.一般风险人群健康管理

社区卫生服务中心应对健康状况良好的居民进行健康教育，提高居民对健康管理的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高居民健康素养和中医药健康文化素养，提高社区人群健康管理意识。应对35岁及以上一般风险人群提供高血压和高脂血症筛查服务，建议其每年测量一次血压和血脂。

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2.高风险人群健康管理

社区卫生服务中心为高风险人群提供健康干预、疾病筛查等服务，指导其进行健康自主管理。

（1）健康干预

根据健康评估结果为服务对象制订健康管理计划，针对可控的危险因素采取可行的控制措施和生活方式干预。

（2）疾病筛查

应用规范的筛查方法，为高风险人群定期提供筛查服务，监测相关检查指标，收集临床诊断信息。

①高血压筛查

社区卫生服务中心应对高血压易患人群提供高血压筛查服务，建议其每半年测量一次血压，结果记录于《慢性病高风险人群筛查结果记录表》（附件4）。对于收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的血压异常者，建议其进行复测并进一步诊断（高血压诊断标准参考《中国高血压防治指南》）。确诊的高血压患者建议纳入社区管理。

②糖尿病筛查

社区卫生服务中心应引导35岁及以上人群和其他糖尿病高危对象每年检测一次空腹血糖，应对糖尿病高危对象提供糖尿病筛查服务，通过检测空腹末梢血糖（FCPG）对其进行初筛。FCPG＜5.6mmol/L的对象视为血糖正常。FCPG≥5.6mmol/L且＜8.0mmol/L的对象，对其进行进一步的空腹静脉血糖（FPG）和糖负荷后2小时血糖检测（OGTT2h），FPG＜6.1mmol/L且OGTT2h＜7.8mmol/L的对象视为血糖正常，6.1mmol/L≤FPG＜7.0mmol/L且OGTT2h＜7.8mmol/L以及FPG＜7.0mmol/L且7.8mmol/L≤OGTT2h＜11.1mmol/L的对象视为糖尿病前期，FPG≥7.0mmol/L或OGTT2h≥11.1mmol/L的对象视为疑似糖尿病。

FCPG≥8.0mmol/L的对象，建议其进行空腹静脉血糖检测，FPG＜6.1mmol/L的对象视为血糖正常，6.1mmol/L≤FPG＜7.0mmol/L的对象视为空腹血糖异常，FPG≥7.0mmol/L的对象视为疑似糖尿病。糖化血红蛋白（HbA1c）检测可作为糖尿病筛查的补充手段，若糖化血红蛋白≥6.5%，视为疑似糖尿病；其他情况仍应开展以FCPG为初筛的糖尿病筛查。经初筛判定为血糖正常者建议每三年进行一次筛查；血糖异常者以及疑似糖尿病的对象建议进行进一步诊断，确诊的糖尿病前期及糖尿病患者建议纳入社区管理（糖尿病诊断标准参考《中国糖尿病防治指南》），血糖正常者三年筛查一次，其余对象每年筛查一次，详见图2。筛查结果记录于《慢性病高风险人群筛查结果记录表》（附件4）。

图2 社区糖尿病筛查流程图

③高脂血症筛查

社区卫生服务中心应对血脂检测重点人群提供高脂血症筛查服务，建议其每半年检测一次血脂，筛查结果记录于《慢性病高风险人群筛查结果记录表》（附件4）。总胆固醇（TC）≥6.2mmol/L和（或）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.1mmol/L和（或）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.0mmol/L和（或）甘油三酯（TG）≥2.3mmol/L者，建议其进行进一步诊断（高脂血症诊断标准参考《中国血脂管理指南》）。确诊并合并其他慢性病的高脂血症患者建议纳入社区管理。

④慢阻肺病筛查

社区卫生服务中心应对慢阻肺病高风险人群每年提供一次慢阻肺病筛查服务。采用《慢性阻塞性肺疾病人群筛查问卷COPD-PS》和《慢性阻塞性肺疾病筛查问卷COPD-SQ》（附件5）进行初筛，对于COPD-PS筛查问卷≥5分或COPD-SQ筛查问卷≥16分的对象，进行肺功能检查禁忌症（附件6）评估，对于无禁忌症者进行肺功能检查，肺功能检查结果异常（FEV1/FVC<70%）的对象建议进一步明确诊断（慢阻肺病诊断标准参考《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南》），详见图3。确诊的慢阻肺病患者建议纳入社区管理。筛查结果填入《慢性病高风险人群筛查结果记录表》（附件4）。

图3 社区慢阻肺病筛查流程图

⑤脑卒中高风险人群筛查和管理

社区卫生服务中心应为服务对象提供脑卒中高风险人群筛查服务，对缺少血脂和心电图等信息无法确定危险分级的人群推荐完成相关检查，再行筛查。

社区卫生服务中心对筛查出的脑卒中高风险人群建档管理，每年随访一次，根据《中国脑血管病一级预防指南》等进行管理，并更新风险评估。对有高血压的脑卒中高风险人群，应开展血同型半胱氨酸检查，若血同型半胱氨酸升高（≥15μmol/L），建议补充叶酸；对从未完成颈动脉超声评估者，应由社区卫生服务中心或区脑卒中临床救治中心进行颈动脉超声检查。颈动脉狭窄50%以上患者、心房颤动患者，建议转诊至区脑卒中临床救治中心，进一步评估并干预。

⑥常见癌症综合筛查

社区卫生服务中心应为服务对象提供肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌和宫颈癌筛查服务，经常见癌症筛查风险评估结果为阳性的对象由社区卫生服务中心发放《社区居民常见癌症筛查风险评估结果和临床检查建议书》（附件7），建议前往定点医疗机构接受临床检查。社区卫生服务中心收集后续诊断治疗信息，填写《社区居民常见癌症筛查随访管理表》（附件8）。

对常见癌症筛查风险评估结果为阴性、风险评估结果为阳性且临床检查结果未发现明显病变的对象，由社区卫生服务中心定期开展癌症筛查风险评估；对风险评估结果为阳性且临床检查结果为良性病变的对象，根据临床诊疗规范进行必要的临床治疗后，由定点医疗机构出具筛查诊断、处理结果、复查时间和方式建议，社区卫生服务中心在定期癌症风险评估健康管理同时进行临床筛查提醒；对风险评估结果为阳性且临床检查结果为恶性肿瘤的对象，根据临床诊疗规范进行临床治疗后，纳入社区肿瘤患者管理，详见图4。

图4 社区常见癌症综合筛查流程图

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3.疾病人群健康管理

社区卫生服务中心应对疾病人群登记建卡和全面评估，给予相应的患者教育；及时了解诊疗进展，定期提供随访管理服务，指导进行自主管理；对患者管理情况进行年度评估。

随访管理时可根据中医体质辨识结果，在情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健和穴位保健等方面进行中医药保健指导（参考《老年人中医药健康管理服务技术规范》）。

（1） 建卡、评估和教育

①高血压、糖尿病、糖尿病前期、高脂血症、慢阻肺病和脑卒中患者

对尚未纳入社区管理的高血压、糖尿病、糖尿病前期、高脂血症、慢阻肺病和脑卒中患者，完成《健康管理（慢性病防治）信息登记表》（附件2）、《慢性病患者管理评估表》（附件9）和《慢性病自我管理效能评估表》（附件10），根据病情进行个体化评估，评估内容包括患者症状、疾病主要监测指标、靶器官损害和并发症、自我管理效能及中医体质分型等情况；根据《高血压患者教育课程提纲》（附件11）、《糖尿病防治知识与技能课程提纲》（附件12）、《高脂血症患者教育课程提纲》（附件13）和《慢阻肺病患者自主健康管理课程提纲》（附件14）开展患者教育。

②肿瘤患者

社区卫生服务中心收到《上海市肿瘤病例登记报告信息》（附件15）后需核对历史资料，确认是否为新报告病例，对确定新发病例需要新建随访卡。核实新报告病例的户籍和居住地信息，发放服务告知单，开展服务签约，并向愿意接受社区随访服务的患者提供相应服务。

（2） 分类随访管理

①糖尿病前期患者

随访频度：每半年一次，每年至少完成2次。

随访内容：了解患者病情；提出运动和合理营养的建议；建议患者每年进行糖化血红蛋白检测，如伴有高血压、高脂血症等其它病症，应同时监测血压和血脂情况，并进行随访记录。随访信息应填入《慢性病患者管理随访信息表》（附件16）。

②高血压、糖尿病患者

随访频度：原则上每三个月一次，每年至少完成4次。

随访内容：监测疾病主要指标、患者病情和治疗情况，了解并发症发生情况，完成《慢性病患者管理随访信息表》（附件16），提出体重管理、科学运动、合理营养等非药物治疗的建议（参考《中国高血压防治指南》《国家基层高血压防治管理指南》《中国糖尿病防治指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》及《体重管理指导原则》），开展戒烟干预（参考《中国临床戒烟指南》，附件17）；督促患者规范性治疗和自主管理；发现患者疾病主要监测指标控制不满意或出现药物不良反应，结合其服药依从性，必要时调整用药，并在2周内主动随访；对连续两次出现主要监测指标控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新的并发症或原有并发症加重，以及达到高血压、糖尿病双向转诊标准（参考《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》）的患者，及时转诊至上级医疗机构，并在2周内主动随访转诊情况；发现焦虑抑郁症状，建议心理咨询或精神科就诊。建议患者每年进行相关疾病并发症筛查，尽早发现靶器官损害和并发症情况。建议患者每年接受社区健康体检。推荐到预防接种门诊规范接种肺炎和流感等疫苗。

③慢阻肺病患者

随访频度：原则上每三个月一次，每年至少完成4次。

随访内容：监测疾病主要指标、患者病情和治疗情况，了解并发症发生情况，完成《慢性病患者管理随访信息表》（附件16），提出减少空气污染物暴露、改善厨房通风、减少职业粉尘暴露等非药物治疗的建议（参考《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南》），开展戒烟干预（参考《中国临床戒烟指南》，附件17、18）；督促患者规范治疗和自主管理，指导规范使用吸入药物（附件19），指导识别和处置急性加重，指导规范开展呼吸康复评估和训练（参考《中国慢性呼吸道疾病呼吸康复管理指南》）；发现患者疾病主要监测指标控制不满意或出现药物不良反应，结合其服药依从性进行指导，必要时转诊，并在2-4周内主动随访；对主要监测指标控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新的并发症或原有并发症加重、长期氧疗以及使用无创呼吸机过程中出现问题、脉搏氧饱和度＜90%、以及达到慢阻肺病双向转诊标准（参考《关于印发慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案的通知》（国卫办医函〔2016〕1414号）、《国家卫生健康委办公厅关于印发慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）的通知》（国卫办基层函〔2024〕336号））的患者，及时转诊至上级医疗机构，并在2-4周内主动随访转诊情况，主动随访信息填入《慢阻肺病患者管理主动随访信息表》（附件20）；发现焦虑抑郁症状，建议心理咨询或精神科就诊。建议患者每年进行肺功能检查和并发症筛查，尽早发现靶器官损害和并发症情况。建议患者每年接受社区健康体检。推荐到预防接种门诊规范接种肺炎和流感等疫苗。

④慢性病（高血压、糖尿病、高脂血症、慢阻肺病）共病患者

随访频次：原则上每三个月一次，每年至少完成4次。

随访内容：慢性病共病患者按各病种患者随访内容明细表要求进行随访（附件21）。根据合并慢性病情况进行相应的疾病主要指标监测，了解患者病情、治疗和并发症发生情况，完成《慢性病患者管理随访信息表》（附件16），进行体重管理和生活方式干预（参考《中国高血压防治指南》《国家基层高血压防治管理指南》《中国糖尿病防治指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》《中国血脂管理指南》《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南》《体重管理指导原则》及《中国临床戒烟指南》）；督促患者接受规范性治疗和自主管理；发现患者疾病主要监测指标控制不满意或出现药物不良反应，结合其服药依从性，必要时调整用药，并在2周内主动随访；对连续两次出现主要监测指标控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新的并发症或原有并发症加重，以及达到高血压、糖尿病、高脂血症、慢阻肺病双向转诊标准（参考《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》《中国血脂管理指南（基层版）》《关于印发慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案的通知》（国卫办医函〔2016〕1414号）、《国家卫生健康委办公厅关于印发慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）的通知》（国卫办基层函〔2024〕336号））的患者，及时转诊至上级医疗机构，并在2周内主动随访转诊情况；慢阻肺病患者发现急性加重早期信号时，应及时提醒患者就诊；发现疑似焦虑抑郁症状，建议心理咨询或精神科就诊。建议患者根据合并慢性病情况进行相应的辅助检查和并发症筛查。建议患者每年接受社区健康体检。

⑤脑卒中患者

随访频度：原则上每三个月一次，每年至少完成4次。

随访内容：监测患者病情和治疗情况，了解神经功能情况，完成《脑卒中患者随访表》（附件22）；对既往缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者，根据《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》等进行管理，重点监测抗栓治疗（包括抗血小板治疗、抗凝治疗）、血脂管理等；对合并高血压病的患者，应开展血同型半胱氨酸检查，若血同型半胱氨酸升高（≥15μmol/L），建议补充叶酸；对从未完成颈动脉超声评估者，应进行颈动脉超声检查。

⑥肿瘤患者

随访频度：原则上每年至少随访一次。

随访内容：在每次随访前与死亡登记信息进行核对，对于确认死亡的病例应及时补充死亡信息并终止随访；根据《卡劳夫斯基评分标准》（附件23）对患者目前状况进行综合评估，并记分；了解患者目前症状、心理状态、生活质量和行为危险因素；进行一般治疗、定期复诊、康复、护理和生活方式的指导；发现焦虑抑郁症状，建议心理咨询或精神科就诊；转介或告知患者及其家属舒缓疗护服务、中医药服务及其他肿瘤相关健康教育活动信息。将随访内容记录在《上海市肿瘤患者登记随访卡》（附件24）中。

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（3）自主管理支持

社区卫生服务中心为患者开展自主管理提供技术支持。对患者自我管理的效能进行评估，开展自我管理知识教育和技能培训，指导患者利用社区资源、居民健康自我管理小组以及APP、云服务等信息化工具，进行规范的自主家庭血压监测（附件25）、自我血糖监测（附件26）、慢阻肺病自主风险筛查、常见癌症自主筛查、遵医嘱用药、规律运动、合理膳食、平衡情绪，培养患者管理自身疾病、行为和情绪的知识、技能、信心。

（4）年度诊断和评估

①糖尿病前期患者

建议在管的糖尿病前期患者每年进行一次糖尿病诊断试验，根据诊断结果调整管理类别。

②高血压、糖尿病、高脂血症、慢阻肺病、脑卒中的单病种或共病患者

在年内随访管理信息的基础上，依据《高血压患者管理评估标准》（附件27）、《糖尿病患者管理评估标准》（附件28）、《高脂血症患者管理评估标准》（附件29）、《慢阻肺病患者管理评估标准》（附件30）对管理的高血压、糖尿病、高脂血症、慢阻肺病、脑卒中患者进行综合评估。内容包括血压、血糖、血脂、肺功能等主要监测指标控制、危险因素进展、靶器官损伤、并发症及脑卒中发病风险等情况，完成《慢性病患者管理评估表》（附件9）。对上一年度慢性病自我管理效能不合格的患者，应再次评估并完成《慢性病自我管理效能评估表》（附件10）。

③肿瘤患者

信息平台实时推送死亡登记病例中死亡原因提及肿瘤的死亡信息到肿瘤登记系统，每月社区与已经登记管理的病例信息进行核对，发现死亡原因提及肿瘤而无相应报告的病例，根据该病例的死亡信息补充报告。

（5）慢性病患者管理流程图

*本管理流程适用于高血压、糖尿病、糖尿病前期、高脂血症和慢阻肺病患者管理。

图5 慢性病患者管理流程图

六、质量控制

（一）质控制度

市、区疾病预防控制中心和社区卫生服务中心应围绕数据质量、人员培训、检查检验方法、技术保障等建立相应质量控制制度，成立质控小组，细化工作流程，通过查阅档案、系统数据核查等方式，对健康管理工作情况进行定期检查，发现问题及时反馈整改。

（二）培训指导

社区卫生服务中心应组织社区医务人员定期开展健康管理工作流程和工作内容相关培训，通过长期的系统化培训使医务人员掌握健康风险评估、人群分类健康管理等工作要求和核心技能。同时接受疾病预防控制机构与上级临床医疗机构的业务培训与技术指导。

（三）信息审核

社区卫生服务中心应加强信息管理，保障信息安全，提高数据质量，定期对健康管理相关信息的真实性、完整性和合理性进行自查；按一定比例抽取相关资料进行复核，检查资料的准确性与真实性。市、区疾病预防控制中心定期对信息质量进行评估，按照一定比例抽取相关资料进行复核检查。市脑卒中预防与救治中心、市糖尿病预防与诊治指导中心、市心脑血管疾病防治技术支持牵头单位、市慢性呼吸系统疾病防治技术支持牵头单位等相关市级医疗机构协助对慢性病健康管理质量进行评估。

（四）检查和检测

社区卫生服务中心应严格采用规范的体格检查和实验室检测方法。血压测量方法参考《中国高血压防治指南》《中国血压测量指南》和《社区慢性病健康管理诊室血压自动化测量装置技术管理规范》（附件31），血糖检验方法参考《中国糖尿病防治指南》《中国血糖监测临床应用指南》和《诊室智能血糖仪自动化采集测量技术标准》（附件32），血脂检验方法参考《中国血脂管理指南》，肺功能检查方法参考《常规肺功能检查基层指南》。社区健康管理涉及的所有检测内容使用的仪器应符合计量标准并定期测值校正，检测实验室（包括委托的第三方实验室）应定期参加实验室间质量评价。

七、技术保障

（一）社区慢性病健康管理支持中心建设

社区卫生服务中心应建立慢性病健康管理支持中心，提供“以人为核心”的整合式慢性病健康管理服务，围绕高血压、糖尿病、慢阻肺病、脑卒中、常见癌症等慢性病进行共病综合管理。利用智能语音随访、大屏综合展示、居民端云服务等技术，为居民提供智慧化服务，开展精准化综合风险评估、疾病筛查、诊疗干预、随访等服务，开展血压、血糖、肺功能、粪便隐血、身高、体重等健康管理相关指标的标准化检查、检测和自动化采集（参考《关于试点开展本市社区卫生服务中心慢性病健康管理支持中心建设工作的通知》（沪疾控慢防〔2021〕14号）中的《上海市社区慢性病健康管理支持中心建设方案》）。

（二）信息化建设

社区卫生服务中心依托慢性病健康管理信息系统开展健康管理服务，支持诊疗、家医服务、体检、公共卫生、健康档案、健康画像等数据互联互通，打通互联网与居民健康档案，实现线上线下协同的慢性病全程健康管理。

八、监测评价

市卫生健康行政部门组织专业机构对各区进行评价。区卫生健康行政部门组织对社区卫生服务中心进行评价，各社区卫生服务中心定期进行自评。相关部门可根据社区慢性病健康管理评价指标（附件33），通过大数据管理平台和长期监测调查，持续收集实施效果及其影响因素，加强动态监测和管理评价。

九、附件
1.上海市社区居民健康管理知情同意书
2.健康管理（慢性病防治）信息登记表
3.慢性病健康风险评估标准
4.慢性病高风险人群筛查结果记录表
5.慢性阻塞性肺疾病人群筛查问卷和慢性阻塞性肺疾病筛查问卷
6.肺功能检查禁忌症
7.社区居民常见癌症筛查风险评估结果和临床检查建议书
8.社区居民常见癌症筛查随访管理表
9.慢性病患者管理评估表
10.慢性病自我管理效能评估表
11.高血压患者教育课程提纲
12.糖尿病防治知识与技能课程提纲
13.高脂血症患者教育课程提纲
14.慢阻肺病患者自主健康管理课程提纲
15.上海市肿瘤病例登记报告信息
16.慢性病患者管理随访信息表
17.简短戒烟干预流程
18.慢阻肺病患者烟草依赖评估量表
19.慢阻肺病患者吸入剂使用评估和指导表
20.慢阻肺病患者管理主动随访信息表
21.慢性病各病种患者随访内容明细表
22.脑卒中患者随访表
23.卡劳夫斯基评分标准
24.上海市肿瘤患者登记随访卡
25.家庭血压监测方法
26.自我血糖监测方法
27.高血压患者管理评估标准
28.糖尿病患者管理评估标准
29.高脂血症患者管理评估标准
30.慢阻肺病患者管理评估标准
31.社区慢性病健康管理诊室血压自动化测量装置技术管理规范
32.诊室智能血糖仪自动化采集测量技术标准
33.社区慢性病健康管理评价指标

数据

附件3

慢性病健康风险评估标准

一、高血压易患人群标准

具有以下1项及以上的危险因素，即可视为易患人群：
1.收缩压介于130～139mmHg之间或舒张压介于85mmHg～89mmHg之间；
2.超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）；
3.高血压家族史（一级亲属）；
4.年龄≥55岁；
5.长期的过量饮酒史（每次饮白酒量≥100ml且每周饮酒≥4次）；
6.长期高盐膳食。


二、糖尿病高危人群标准

具有以下1项及以上情况，即可视为糖尿病高危人群：
1.有糖尿病前期史；
2.年龄≥35岁；
3.体重指数（BMI）≥24kg/m2和（或）中心型肥胖男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；
4.一级亲属有糖尿病史；
5.缺乏体力活动者；
6.有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病（GDM）病史；
7.有多囊卵巢综合征（PCOS）病史；
8.有黑棘皮病者；
9.有高血压史，或正在接受降压治疗者；
10.高密度脂蛋白胆固醇<0.90mmol/L和（或）甘油三酯（TG）>2.22mmol/L，或正在接受调脂药治疗者；
11.有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）史；
12.有代谢相关脂肪性肝病（MASLD）者；
13.有胰腺炎病史；
14.接受抗病毒治疗的获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者；
15.有类固醇类药物使用。


三、血脂检测重点人群标准

具有以下1项及以上的危险因素，即可视为重点人群：
1.有动脉粥样硬化性心血管疾病史；
2.存在多项动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群，动脉粥样硬化性心血管疾病总体发病风险评估结果为高危；
3.有早发心血管病家族史者（指男性一级亲属在55岁前或女性一级亲属在65岁前患动脉粥样硬化性心血管疾病），或有家族性高脂血症患者；
4.皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。


四、慢阻肺病高风险人群标准

符合以下1个及以上特征的人群均属于慢阻肺病高风险人群：
1.年龄≥35岁；
2.吸烟或长期接触“二手烟”污染；
3.患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿等；
4.一级亲属中有慢阻肺家族史；
5.居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区；
6.长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作；
7.在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染；
8.居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖；
9.维生素A缺乏或胎儿时期肺发育不良；
10.营养状况较差，体重指数较低。


五、脑卒中高风险人群标准

脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。脑卒中风险初筛评估包括以下8项（每项1分）：
1.高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；
2.房颤或明显的脉搏不齐；
3.吸烟；
4.血脂异常或未知；
5.糖尿病；
6.很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年。从事农业体力劳动可视为有体育活动）；
7.明显超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）；
8.有卒中家族史。
既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者或者脑卒中风险评估≥3分者，即可视为脑卒中高风险人群。


六、肺癌高风险人群标准

年龄在50-74岁，符合以下至少1项即为肺癌高风险人群：
1.现在吸烟，且吸烟年支数≥400；
2.过去吸烟现在不吸，但是戒烟年数不满15年，且过去吸烟年支数≥400；
3.被动吸烟超过20年；
4.患有慢性阻塞性肺病；
5.职业性有害物质暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅煤烟和煤烟尘等）至少1年；
6.父母、子女以及兄弟姐妹等一级亲属肺癌史。


七、结直肠癌高风险人群标准

年龄在45-74岁，符合以下至少1项即为结直肠癌高风险人群：
1.两次粪便隐血检测任意一次阳性；
2.一级亲属有大肠癌病史；
3.有慢性结肠炎（溃疡性结肠炎）；
4.有癌症史；
5.有肠道息肉史；
6.有盆腔放疗史；
7.同时具有以下2项或2项以上者：慢性腹泻、慢性便秘、粘液血便；
8.具有林奇综合征或患有家族性腺瘤性息肉病等的人群。


八、胃癌高风险人群标准

年龄在40-74岁，符合以下至少1项即为胃癌高风险人群：
1.患有慢性萎缩性胃炎、肥厚性胃炎、胃息肉、慢性胃溃疡、胃黏膜高级别上皮内瘤变（中重度异形增生）、胃的肠上皮化生、恶性贫血等疾病；
2.手术后残胃；
3.父母、子女以及兄弟姐妹等一级亲属中有胃癌病史；
4.幽门螺杆菌阳性者；
5.吸烟、重度饮酒、高盐饮食、腌制食品等不良生活方式和饮食习惯。


九、食管癌高风险人群

年龄在45-74岁，符合以下至少1项即为食管癌高风险人群：
1.患有食管高级别上皮内瘤变（中重度异形增生）、慢性食管炎、反流性食管炎、巴雷特食管、食管憩室、贲门失弛缓症、食管良性狭窄等食管疾病；
2.父母、子女以及兄弟姐妹等一级亲属中有食管癌病史；
3.热烫饮食、高盐饮食、腌制食品、吸烟、重度饮酒等不良饮食习惯和生活方式；
4.有食管的癌前病变诊疗史。


十、肝癌高风险人群标准

符合以下至少1项即为肝癌高风险人群：
1.慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染或慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染且年龄≥40岁；
2.患有酒精性肝病、代谢相关脂肪性肝病等原因所导致的肝硬化。


十一、乳腺癌高风险人群标准

女性40-70岁，符合以下至少1项为乳腺癌高风险人群：
1.具有遗传家族史以下任意1项及以上者：
1）一级亲属乳腺癌或卵巢癌史；
2）二级亲属50岁前患乳腺癌2人及以上；
3）二级亲属50岁前患卵巢癌2人及以上；
4）至少1位一级亲属携带已知BRCA1/2基因致病性遗传突变，或自身携带BRCA1/2基因致病性遗传突变；
2.具备以下任意1项及以上者：
1）月经初潮年龄≤12岁；
2）绝经年龄≥55岁；
3）有乳腺活检史或乳腺良性疾病手术史，或病理证实的乳腺（小叶或导管）不典型增生病史；
4）使用“雌孕激素联合”的激素替代治疗≥6个月；
3.具备以下任意2项及以上者：
1）无哺乳史或哺乳时间＜4个月；
2）无活产史（含从未生育、流产、死胎）或初次活产年龄≥30岁；
3）仅使用“雌激素”的激素替代治疗≥6个月。


十二、宫颈癌高风险人群标准

女性25-65岁，人乳头瘤病毒（HPV）感染者为宫颈癌高风险人群。

数据

附件6

肺功能检查禁忌症

肺功能检查禁忌症
绝对禁忌症
1	近3个月患心肌梗死、脑卒中、休克	1）是    2）否
2	近4周严重心功能不全、严重心律失常、不稳定型心绞痛	1）是    2）否
3	近4周大咯血	1）是    2）否
4	癫痫发作需要药物治疗	1）是    2）否
5	未控制的高血压病（收缩压＞200  mmHg、舒张压＞100 mmHg）	1）是    2）否
6	主动脉瘤	1）是    2）否
7	严重甲状腺功能亢进	1）是    2）否
8	近期眼、耳、颅脑的手术	1）是    2）否
相对禁忌症
9	心率>120次／分	1）是    2）否
10	气胸、巨大肺大疱且不准备手术治疗者	1）是    2）否
11	孕妇	1）是    2）否
12	鼓膜穿孔（需先堵塞患侧耳道后检查）	1）是    2）否
13	压力性尿失禁	1）是    2）否
14	痴呆/智障或意识障碍	1）是    2）否
15	近4周呼吸道感染	1）是    2）否
16	免疫力低下易受感染者	1）是    2）否
17	其他：呼吸道传染性疾病（如结核病、流感等）	1）是    2）否

注：出现以上任意一项禁忌症，6个月内不进行肺功能检查。

数据

附件11

高血压患者教育课程提纲

一、核心知识
1.高血压及其危害
2.合理膳食（低脂、低钠、低糖、限酒）
3.远离烟草
4.身体活动
5.心理平衡，缓解压力
6.高血压规范药物治疗
二、基本技能
1.家庭血压测量和评估
2.促进行为改变技能
3.自我管理效能
4.寻求健康知识能力
三、中医体质与养生保健
了解中医体质，知道自己的体质类型，熟悉适合自己的四季养生、穴位按摩、足浴、食疗药膳等自行开展和操作的中医养生保健技术和方法。


附件12

糖尿病防治知识与技能课程提纲

一、核心知识
1.糖尿病及其危害
2.合理膳食（低脂、低钠、低糖、限酒）
3.远离烟草
4.身体活动
5.心理平衡，缓解压力
6.糖尿病规范药物治疗
二、基本技能
1.自主血糖监测
2.促进行为改变技能
3.自我管理效能
4.寻求健康知识能力
九、中医体质与养生保健
了解中医体质，知道自己的体质类型，熟悉适合自己的四季养生、穴位按摩、足浴、食疗药膳等自行开展和操作的中医养生保健技术和方法。


附件13

高脂血症患者教育课程提纲

一、核心知识
1.高脂血症及其危害
2.合理膳食（低脂、低钠、低糖、限酒）
3.远离烟草
4.身体活动
5.心理平衡，缓解压力
6.高脂血症规范药物治疗
二、基本技能
1.促进行为改变技能
2.自我管理效能
3.寻求健康知识能力
三、中医体质与养生保健
了解中医体质，知道自己的体质类型，熟悉适合自己的四季养生、穴位按摩、足浴、食疗药膳等自行开展和操作的中医养生保健技术和方法。


附件14

慢阻肺病患者自主健康管理课程提纲

一、认识慢阻肺病
1.慢阻肺病的定义
2.慢阻肺病的流行情况
3.慢阻肺病的危险因素
4.慢阻肺病常见的症状
5.慢阻肺病的诊断
二、稳定期慢阻肺病患者健康管理
1.药物管理
2.危险因素管理
3.接种疫苗
4.呼吸康复
5.长期健康监测
三、慢阻肺病急性加重的预防和识别
1.急性加重的定义
2.急性加重的健康危害
3.急性加重的诱发因素
4.急性加重的预防措施
5.及时识别急性加重
四、合并及并发症管理
1.合并症定义及流行情况
2.慢阻肺病合并症的种类
五、求诊指南
1.做好求诊前准备
2.掌握就诊的时机
3.需求急救帮助
4.慢阻肺病健康管理服务
六、中医体质与养生保健
了解中医体质，知道自己的体质类型，熟悉适合自己的四季养生、穴位按摩、足浴、食疗药膳等自行开展和操作的中医养生保健技术和方法。

数据

附件17

简短戒烟干预流程1

注：
1、本方法参照《中国临床戒烟指南（2015年）》制定。
2、对有戒烟意愿的患者，提供戒烟的建议。
开始戒烟之前，患者最好能为可能遇到的困难提前做好准备，这样才能提高成功戒烟的机会。以下内容/表述供选择参考：
（1）告诉家人、朋友或同事你正在准备戒烟；
（2）告诉他们你要从哪天开始戒烟；
（3）推迟吸第一支烟的时间，哪怕是5-10分钟；
（4）扔掉所有烟草产品和吸烟工具；
（5）打扫你的生活、学习和工作场所，清除所有和吸烟有关的物品；
（6）减少和吸烟者的联系；
（7）减少在吸烟场所停留的时间；
（8）多结交已经成功戒烟的朋友；
（9）在禁止吸烟的餐厅吃饭；
（10）学会在别人给你递烟时如何应答。例如：“不用了，谢谢，我已经不抽烟了。”或“谢谢，我已决定戒烟了。”；
（11）经常翻看与戒烟相关的材料；
（12）多吃水果；
（13）练习深呼吸；
（14）尽量保持双手有事可做；
（15）准备好一个“生存包”，并随身携带，包内存放物品包括：口香糖、水果、戒烟热线电话、戒烟门诊联系电话、一张你爱的人的照片。
3、对没有戒烟意愿的患者，对患者说明烟草的危害。
以下内容/表述供选择参考：
（1）烟草烟雾中至少含有69种致癌物，烟草制品中的尼古丁会导致烟草依赖；
（2）吸烟几乎可以损害人体的所有器官；
（3）吸烟可导致的疾病：
① 恶性肿瘤。包括：肺癌、口腔和口咽部恶性肿瘤、喉癌、膀胱癌、宫颈癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌、食管癌、胃癌、肾癌、急性白血病、鼻咽癌、结直肠癌、乳腺癌、前列腺癌等；
② 慢性病。包括：支气管哮喘、小气道功能异常、呼吸系统感染、肺结核、间质性肺疾病、静脉血栓栓塞症、睡眠呼吸暂停、尘肺、亚临床期动脉粥样硬化、冠心病、脑卒中、外周动脉疾病、主动脉瘤、高血压、糖尿病、失明、白内障、牙周疾病、股骨骨折、女性生育力降低、男性阳痿等。
（4）二手烟可导致疾病：
① 对儿童的影响：脑肿瘤、中耳疾病、淋巴癌、呼吸系统症状、哮喘、新生儿猝死综合征、白血病等；
② 对成人的影响：脑卒中、鼻窦癌、乳腺癌、冠心病、肺癌、动脉硬化、慢性阻塞性肺病、慢性呼吸系统症状、支气管哮喘、肺功能受损、女性生育低出生体重婴儿或早产儿等。
4. 戒烟是降低吸烟危害的唯一方法，戒烟越早越好，任何年龄戒烟均可获益。主要表现为：
（1）停止吸烟后的身体变化
戒烟20分钟内，增高的心率和血压会下降；12小时后，血液中一氧化碳浓度降至正常值；在2~12周内，循环系统出现改善，肺功能得以提高；1~9个月后，咳嗽和气短情况减少；1年后，患冠心病的风险较吸烟者降低约50%；5年后，患中风的风险会降低至非吸烟者的水平；10年后，患肺癌的风险较吸烟者降低约50%，口腔、喉等癌症风险降低；15年后，患冠心病的风险降至非吸烟者水平。
（2）吸烟者在任何年龄段戒烟都能获益，何时戒烟都不晚
40岁左右戒烟：增加9年的预期寿命。
50岁左右戒烟：增加6年的预期寿命。
60岁左右戒烟：增加3年的预期寿命。