长期护理保险服务管理文书暨长期护理失能等级各表及失能人员档案信息表、长期护理保险护理服务建议及计划表、长期护理保险服务记录单及基金个人结算清单

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国家医疗保障局办公室关于印发《长期护理保险服务管理文书（2026年版）》的通知

医保办发〔2025〕19号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

      为推动建立全国统一的长期护理服务管理标准，提升经办服务和协议管理规范化水平，助力长期护理保险经办高质量发展，根据长期护理保险相关制度文件，制定《 长期护理保险服务管理文书（2026年版）.pdf (800.97 KB, 下载次数: 0)

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》，现予印发，请遵照执行，并结合协议管理要求，指导定点评估机构、定点长护服务机构规范使用。

                                                                                                           国家医疗保障局办公室

                                                                                                               2025年11月14日

长期护理保险服务管理文书（2026 年版）·目 录

一、评估机构 ............................................. 1

（一）评估申请类 ...................................... 1

1.长期护理失能等级自评表 ........................... 1

2.长期护理失能等级评估申请表 ....................... 3

3.长期护理失能等级复评申请表 ....................... 5

（二）评估结论类 ...................................... 7

1.长期护理失能等级评估结论书 ....................... 7

2.长期护理保险护理服务建议 ......................... 9

二、护理机构 ............................................ 12

（一）服务基础类 ..................................... 12

1.长期护理保险失能人员档案信息表 .................. 12

（二）服务执行类 ..................................... 15

1.长期护理保险护理服务计划表 ...................... 15

2.长期护理保险服务记录单 .......................... 18

3.长期护理服务月度汇总表 .......................... 20

三、经办机构 ............................................ 24

（一）经办管理类 ..................................... 24

1.长期护理服务满意度评价表 ........................ 24

2.长期护理服务质量评价表 .......................... 27

3.定点长护服务机构巡查记录表 ...................... 33

（二）基金结算类 ..................................... 37

1.长期护理保险基金个人结算清单 .................... 37

2.定点评估机构评估费用结算申报表 .................. 39

3.定点评估机构评估费用拨付表 ...................... 41

4.定点长护服务机构护理费用结算申报表 .............. 43

5.定点长护服务机构护理费用拨付表 ................ 45

四、名词解释 ............................................ 47

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一、评估机构

（一）评估申请类

1.长期护理失能等级自评表本表依据《长期护理失能等级评估标准（试行）》（医保办发〔2021〕37 号）制定，用于评估对象或其监护人、代理人自行评估。在申请长期护理失能等级评估时向经办机构提交。（表 1）


表 1

长期护理失能等级自评表

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2.长期护理失能等级评估申请表

本表依据《长期护理失能等级评估标准（试行）》（医保办发〔2021〕37 号）制定，适用于参保人向参保地经办机构申请失能等级评估。（表2）


表 2

长期护理失能等级评估申请表

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（二）评估结论类

2.长期护理保险护理服务建议

参照《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》（医保发〔2025〕24 号），科学梳理生活照护及医疗护理共 36 项服务，为参保人提供适配的护理服务建议。（表 5）


表 5

长期护理保险护理服务建议

根据失能等级评估情况建议以下服务项目：

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二、护理机构

（一）服务基础类

1.长期护理保险失能人员档案信息表

本表旨在记录失能人员基本信息、健康状况及评估结果等。（表1）


表 1

长期护理保险失能人员档案信息表

填表说明：

本表一式二份，统筹地区医疗保障经办机构、定点长护服务机构各留存一份，作为长期护理保险服务管理的重要依据。

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（二）服务执行类

1.长期护理保险护理服务计划表

本表适用于定点长护服务机构为重度失能参保人员制定护理服务计划。（表2）


表 2

长期护理保险护理服务计划表

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三、经办机构

（一）经办管理类

2.长期护理服务质量评价表

本表由统筹地区医疗保障经办机构工作人员或其授权的专业人员负责实施，对定点长护服务机构的护理服务质量开展评价。(表 2)


表 2

长期护理服务质量评价表

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3.定点长护服务机构巡查记录表

本表适用于统筹地区医疗保障经办机构巡查人员对定点长护服务机构的实地巡查，整体评价服务质量。（表 3）


表3

定点长护服务机构巡查记录表

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名词解释

（一）评估机构类

1.失能：因年老、疾病、伤残等原因，导致人体的某些功能部分或全部丧失，从而使正常的活动能力受到限制或缺失。

2.长期护理：指在持续一段时间内给失能人员提供一系列基本生活照料和与之密切相关的医疗护理。

3.长期护理失能等级评估：依据《长期护理失能等级评估标准（试行）》（医保办发〔2021〕37 号），对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的分级评估。


4.日常生活活动能力：个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常生活活动的基本动作和技巧。

5.认知能力：个体在认知功能方面的表现，即在时间定向、人物定向、空间定向及记忆等方面的能力。

6.感知觉与沟通能力：个体在视力、听力及与他人有效地沟通交流等方面的能力。

（二）护理机构类

1.居家护理：是指长护服务机构在参保人员所居住的家庭住所内为参保人员提供长期护理服务。

2.社区护理：是指长护服务机构以社区为依托为参保人员提供就近就便、非全日的长期护理服务。

3.机构护理：是指长护服务机构在所开设的机构内为参保人员提供全日的长期护理服务。

4.生活照护类项目：指为长期护理保险待遇享受对象提供的日常生活照料及帮助维持其基本生活能力的服务。

5.医疗护理类项目：指为长期护理保险待遇享受对象提供的与基本生活照料密切相关的基础医疗护理服务。

6.长护专员：长护专员是指熟知失能等级评估及护理服务专业知识的第三方机构工作人员，主要职责包括熟悉参保人员基本情况，全程参与参保人员失能等级评估、护理服务计划制定及调整等。

（三）经办机构类

1.政策范围内费用：指参保人在享受定点长护服务机构或符合规定的人员提供的护理服务过程中发生的、符合长期护理保险服务项目目录范围内规定的费用。

2.补拨金额：指在当期申报结算周期内，针对前期护理服务费用结算中存在的少申报、漏申报情形，经医保经办机构确认后需补充申报的，符合长期护理保险政策规定及支付标准的护理服务费用。

3.审核扣费金额：指医保经办机构依据长期护理保险政策规定，在审核费用过程中，对超出政策范围、不符合支付标准等费用予以扣除的金额。

4.申请拨付金额：指定点长护服务机构根据实际提供的护理服务，按政策范围内向医保经办机构申请拨付的金额。

5.应拨付金额：是医保经办机构根据定点长护服务机构提供的护理服务情况，按照长期护理保险政策规定和服务协议约定，经过对申报费用的审核、扣除不合理费用，考虑补拨金额等因素，确定应支付给定点长护服务机构的长期护理保险费用金额。