湖北省按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费特例单议管理办法

明策

省医疗保障局关于印发《湖北省按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费特例单议管理办法（试行）》的通知

鄂医保发〔2024〕43号

各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局：
      现将《湖北省按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费特例单议管理办法（试行）》印发给你们,请遵照执行。
                                                                                                               湖北省医疗保障局         
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湖北省按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费特例单议管理办法（试行）

第一章 总  则

第一条  为深入推进我省按病组和病种分值付费（DRG/ DIP）工作，更好保障复杂危重病例充分治疗、支持新药耗新技术合理应用，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、湖北省《DRG/DIP支付方式改革三年行动方案》（鄂医保发〔2021〕71号）和DRG/DIP技术规范等有关规定，结合工作实际，制定本管理办法。

第二条  本规则所称的特例单议，是指在DRG/DIP付费中对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，经医疗机构自主申报、医保行政部门通过联审联议机制组织评审，符合条件的可根据实际调整支付方式或标准，按规定予以补偿。

第三条  坚持公平公正、公开透明、权责清晰、规范有序的原则，加强医疗机构与医保行政部门的沟通协商，持续提升特例单议工作效能，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，为参保人提供合理、必要、适宜的医疗服务。

第四条  医保行政部门负责特例单议政策制定并组织实施，各统筹区医保经办机构负责特例单议费用结算清算等经办工作。异地就医实行DRG/DIP结算的，特例单议由就医地负责，与本地病例采取相同规则，原则上每半年向参保地反馈。

第二章  申报基本要求

第五条  符合下列条件之一的病例，可申报特例单议：

（一）住院天数超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）平均住院天数3倍（含）的；

（二）住院总费用超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）次均住院费用3倍（含）的；

（三）监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）的；

（四）需要转科、多学科联合诊疗疑难危重复杂病例；

（五）因运用创新医疗技术和创新药品导致费用较高的病例；

（六）因药物或医疗器械临床试验导致进入低倍率范围的病例；

（七）现行分组方案未能包含的病例；

（八）统筹地区医保部门认为不适合按DRG/DIP支付的其他病例。

第六条  医保部门可结合医疗机构级别、专科特色、重点学科发展等，区别设定不同等级医疗机构、不同病组申报特例单议的数量、比例，原则上申报特例单议支付的病例不超过本统筹地区按DRG结算人次的5%或按DIP结算人次的5‰。

第七条  为进一步体现医保对医疗机构新药新技术运用的支持，统筹地区医保部门可结合本地申报病例病种分布、技术服务利用等情况，探索细分不同原因导致的特例单议病例的占比，对多学科联合诊疗、新药新技术使用等申报病例占比给予倾斜，保证临床诊疗和医疗技术发展需要。

第三章  申报审核流程

第八条  对符合条件的病例，由定点医疗机构向所在地医保行政部门进行申报。定点医疗机构提交申请前，应由医院医保部门组织院内各相关部门对病例的用药、检查检验的合理性、收费的合规性和编码的准确性等进行核查，审核通过后，向医保行政部门申报特例单议。

第九条  定点医疗机构应根据当地医保行政部门规定的时间要求，按季度通过湖北省医保信息平台逐例提交申报病例及相应的说明材料。定点医疗机构按要求及时、全面申报，避免跨周期申报或补报。

第十条  定点医疗机构申报时应提供如下材料：

（一）病程记录（按日期顺序，含疑难、危重病例讨论记录、术前讨论、手术计划书、手术（操作）记录或分娩记录、死亡病历讨论记录等）。

（二）出院记录或死亡记录、麻醉记录、各项检查报告单（含

超声报告单、X光报告单、CT报告单、MRI报告单、核医学报告单、心电图报告单、病理报告单、各种腔镜报告单等）。

（三）化验单、输血单、医嘱单（含长期医嘱、临时医嘱）。

（四）收费明细清单。

（五）其他材料。

第十一条  特例单议病例原则上每季度评审一次，评审工作应在下一季度第二个月初之前完成。病例申报数量较为集中的，可根据实际与申报的医疗机构协商，适当延长评审时限。年度费用清算前，必须完成本年度所有特例单议病例评审工作。

第十二条  对定点医疗机构申报的特例单议病例，各统筹地区医保行政部门应及时进行初审。对不符合特例单议申报条件的，应予以退回，并注明原因；对报送病例要素不完整或存在疑问的应一次性告知定点医疗机构补充相关资料，定点医疗机构应在收到通知5个工作日内补充报送相关资料。逾期不补报或补报不完整的，视为自动放弃申报。

明策

第十三条  对通过初审的病例，由各统筹地区医保行政部门组织评审专家进行评审。评审专家组应由医院病案管理、医保管理、财务价格、检验检查及临床医护等人员组成。参评专家原则上应有副高级及以上技术职称、熟悉DRG/DIP支付政策、具备特例单议审核能力。每一病例评审应不少于3名专家，评审专家总人数以单数为宜。专家评审实行回避制度，被评审定点医疗机构的专家不得参与本医疗机构病例评审，不得与被评审单位有利益关系。

第十四条  各统筹地区可根据特例单议评审需求，组织医疗机构推荐特例单议评审专家，也可在当地DRG/DIP专家库中抽取。具体推荐和产生方式由各统筹地区自行确定。

第十五条各地应建立联审联议机制。联审联议机制由负责医保医药服务管理、基金监管的行政部门、经办机构以及评审专家组成。医保行政部门负责组织召开联审联议机制会议，邀请机关纪委现场监督，对通过初审的特例单议病例进行评审。医保部门相关工作人员重点对病例费用的合规性进行审议，评审专家重点对费用的合理性进行审议。评审结束后，联审联议机制会议应形成集体评审意见。

第十六条  各统筹地区医保行政部门应根据联审联议机制会议评审意见，结合医保基金运行情况、统筹地区内定点医疗机构收治病例总体情况，作出特例单议评审通过或不予通过的结果，并及时告知提出申报的定点医疗机构。审核结果同时以书面形式反馈给统筹地区医保经办机构，医保经办机构应根据审核意见按照本地 DRG/DIP付费政策开展结算清算工作。

第十七条  具备以下情形的病例原则上评审不通过：

（一）根据统筹地区政策，进入高倍率病例范围，已经进行支付的；

（二）评审周期内，病例所在DRG/DIP组实际发生费用未超过该医疗机构按DRG/DIP月度结算费用的；

（三）被认定为不符合诊疗规范，存在过度诊疗的；

（四）因不合理使用高值药品、耗材或医疗服务项目导致医疗费用过高，且该药品、耗材或医疗服务项目，不在本地区新药耗新技术认定范围内的；

（五）因编码错误导致入组错误，或未在规定时间内完成结算数据上传的；

（六）因评估资料不全导致无法做出评估结论，或者提供虚假材料的；

（七）医保行政部门明确的其他情况。

第十八条  专家评审结果经医保行政部门确认后，应按以下两种类型分别处理：

（一）符合特例单议的病例。对通过专家评审，经医保行政部门审核，符合医保规定的特殊病例，应根据病例费用情况，按各地政策重新赋予分值（权重），不再纳入辅助分型病例、偏差病例计算，并按新赋分值开展结算清算。特殊病例分值（权重）=该病例合规医疗总费用÷年度预算点值（费率）。

（二）不符合特例单议的病例。对未通过专家评审，经医保行政部门审核，不符合医保特例单议病例规定的，退出特例单议，重新纳入DRG/DIP分组，按统筹地区结算办法进行结算。

第十九条建立争议处理机制。统筹地区医保行政部门应及时向申报特例单议的定点医疗机构反馈审核意见。定点医疗机构对审核结果有异议的，可在获知审核结果后5个工作日内向统筹地区医保行政部门提出争议裁决。医保行政部门每季度组织一次专家复审，对存在异议的病例组织集中评审、意见磋商后，作出争议处理和意见裁决。逾期未提出争议裁决的，视为同意。

第四章  监督管理

第二十条  各统筹地区医保部门要加强对特例单议审核过程的组织管理，机关纪委加强监督。对未严格执行特例单议审核流程、标准或将不符合标准的病例予以通过等行为应给予严肃处理。评审过程可邀请人大代表、政协委员、参保群众代表、行业专家等进行现场监督，确保评审过程公平、公正、公开。

第二十一条  建立专家激励考核机制。各统筹地区医保行政部门应充分发挥定点医疗机构评审专家作用，对承担评审工作的专家，有条件的统筹地区可根据当地实际给予一定的评审费用。对三次以上无故拒绝参加或未按要求完成评审工作的专家，应退出评审，两年内不得再次担任评审专家。对在评审过程中存在假公济私、利益输送、应当主动回避而未回避等行为的专家，取消其特例单议专家评审资格，并通报所在定点医疗机构。

第二十二条工作中严格遵守保密原则，对只能内部掌握不得公开的数据，参与评审的专家及相关工作人员不得以任何名义任何形式擅自对外透露有关工作情况。

第二十三条特例单议申报及评审情况由各统筹地区医保行政部门每半年向医疗机构或全社会公开，接受医疗机构和社会监督。公开的内容包括各定点医疗机构申报特例单议的数量、审核通过数量、占DRG/DIP出院病例比例等情况。

第二十四条  各统筹地区医保行政部门要加强特例单议运行监测，强化基金安全意识，加大对高靠分组、低标入院、分解住院、转嫁费用、服务不足等不合理行为的监管力度，对发现的欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金等行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医保服务协议》等进行依法依规处理。

第五章  附  则

第二十五条  本管理办法自发文之日起试行，试行期2年。试行期内，国家出台相关政策文件的，以国家文件为准。