真武汤与四逆汤的疑惑

国正行

最近脚气很严重，结合舌体胖大有齿痕，间或轻微咳嗽，小便清有尿不净感，大便偏软，尺脉沉，遂尝试真武汤，使用剂量：
真武汤（炮附子15g茯苓15g白芍15g生姜15g白术10g）
服了三剂后脚气更严重，另添食欲降低，大便有食物残渣不化。又尝试
四逆汤（生附子15g干姜25g炙甘草30g）仅一剂，脚气大减水泡全消（当然还有痒痒），舌体还是有点胖大，小便还是清，大便变正常。很纳闷，真武汤不是专门治水么？？？没道理更严重啊！！！怎么还没有四逆汤好用？？？百度了半天无果，看到知乎有大神在讨论附子汤与真武汤，特添本人案例，请教各位大神。

国正行

题主说"服药三剂后，脚气更严重，另添食欲降低，大便有食物残渣不化"。题主原本大便偏稀，服药后"大便有食物残渣"，相当于就到了"下利清谷"的程度了。"下利清谷"，下利，就是拉的稀，清谷，清，通假字，指厕所的意思，这里名词活用为动词，通俗点就理解为拉，清谷，指的就是拉的食物完谷不化。大便、脚气、食欲都变差，那么问题出在哪呢？

我们来看一看真武汤的方子。

茯苓、芍药、生姜切各三两，白术二两，附子一枚(炮，去皮，破八片)。

附子温补肾阳，白术、茯苓培中土而渗水，生姜佐附子以散水，这些都能理解。但关于芍药的用意，归纳了一下，观点还真不少:①疏木清风而安振摇(水寒土湿，风木振摇则生悸动，此取芍药疏乙木之风)；②芍药苦降，使阳归根(我的理解:坎中有一阳则水有所主，坎中无阳则相火虚浮不降，肾水虚寒，水无所主，故取芍药敛相火，使阳归根，此取芍药降甲木之火)；③柔肝缓急而止腹痛(水寒土湿，木郁风动，肝木克脾土故生腹痛，芍药柔肝缓急而止痛，此亦取其清乙木之风之意，或可与②并做一类)；④利小便(神农本草有载，其能利小便之缘由大致有二:肝(乙木)主疏泄，木不能泄则小便不利，芍药疏乙木，乙木得疏，则小便可利也；芍药滋阴分而利小便(有阴虚小便不利渐成水肿者，张锡纯先生自创济阴汤而治，方由熟地、 生龟版、生杭芍、地肤子组成，可谓塞因塞用也。)；⑤固护阴分，缓附子之燥烈。(亦有认为真武汤证不但真阳不足，真阴亦有所亏者。"张璐曰："至用芍药之微旨，非仲景不能，盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内蓄，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也。若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉！此证不但真阳不足，真阴亦必素亏，或阴中伏有阳邪所致，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？"这点我也比较支持，如果不是平素阴分有亏，为何要用芍药反佐呢？当然阴亏占的比例跟阳虚比起来应该小的多了。至于阴亏的原因，我是这么理解的，我在②中提到过，坎中无阳相火不降，时间一长可以耗伤阴液，另外真武汤证本来就有误汗所致坏证，误汗伤阳，难道就不伤阴么。如果非要说芍药利小便不是用来反佐，那为什么五苓散不用芍药呢？且芍药为什么有利小便的作用呢？见④，此处从略)。

伤寒论中涉及真武汤的条文可参考以下两条条文注解，摘自《伤寒悬解》)

● 太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
"阳虚之人，发汗过多，土败阳飞，则头目眩晕。风木动摇，则心悸肉瞤。盖木生于水而长于土，水寒土湿，木郁风生，是以悸动。根本摇撼，则悸在脐间，枝叶振摇，则悸在心下。振振欲擗地者，风动神摇，欲穴地以自安也。木郁风动，原于土湿而水寒，真武汤，生姜降浊而止呕，苓、术泻水而燥土，芍药清风而安振摇，附子温肾水以培阳根也。"

● 少阴病，二三日不已，至四五日，腹疼，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或不利，或呕者，真武汤主之。
"二三日不已，以至四五日，寒水泛滥，土湿木郁，风木贼土，是以腹痛。土湿而木不能泄，故小便不利。湿流关节，淫注四肢，故沉重疼痛。寒水侮土，故自下利。凡此诸证，为土病不能制水，有水气停瘀故也。其人或肺气冲逆而为咳，或木能疏泄而小便利，或土湿木郁而小便不利，或胃气上逆而作呕者，皆缘水气之阻格。真武汤，苓、术，泻水而燥土，生姜止呕而降浊，附子温癸水之寒，芍药清乙木之风也。"

再来看四逆汤，前面真武汤篇幅说太长了，这个就简单说说好了。

甘草（二两，炙） 干姜（一两半） 附子（一枚，生用，去皮，破八片）　

真武汤中用生姜、炮附子，而四逆汤取干姜、生附子，此中用意在何处呢？

程知曰："附子生用则温经散寒，炮熟则温中去饮"。"干姜能佐生附以温经，生姜能资熟附以散饮也"

"附子得生姜而能发散，附子非干姜则不热，得甘草则性缓"(《伤寒附翼》)。

可见真武汤证所用之炮附子及生姜主要是去饮，再加上真武汤方中芍药缓和附子燥烈之性等作用，很大程度上决定了真武汤的温补肾阳作用不如四逆汤。真武，真武，北方水也，仲景立真武之本意就是镇水。而四逆汤，温补肾阳当然就比真武更专业了。至于题主服药后诸多不适，真武汤下有加减法:"下利者，去芍药、加干姜"，或可窥见一斑。内经：“味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，芍药苦降涌泄伤阳，干姜辛温温中。且药后下利清谷，四逆、通脉四逆之辈乃其制，真武非所宜也！

王和安谓∶“温其中兼温其下宜四逆，但温其中宜理中、吴茱萸，寒结宜大建中汤。湿宜真武汤，渴者宜五苓散，不渴而滑宜赤石脂禹余粮汤。而愚则谓甘草干姜汤、干姜附子汤、茯苓四逆汤诸方，皆可因证选用也。”


言之无物，班门弄斧，贻笑大方了，哈哈。

作者：方垣    来源：知乎   著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。

国正行

真武汤条文有二。一是太阳病，一是少阴病。
太阳病原文（82）太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲辟地者，真武汤主之。

发汗而汗出不解[误用而导致过汗]，
仍发热[此为低热，若为大热壮热，仲景必加石膏知母]
心下悸[脾阳不运，水气上犯]
身瞤动[肌肉抽搐，也可照应大青龙汤条文，证明有太阳病误下的可能]
振振欲辟地[清阳上犯头目]

在大青龙汤条文后半部分讲述用药禁忌，其中就有误用后的“筋惿肉瞤”。大青龙汤主治表实兼阳郁。真武汤82条太阳病则有表虚[故仍发热]真武汤82条参考对比，主要讲述太阳病误治的症状，在太阳病真武汤之前的应是茯桂术甘汤。
67条原文：伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
茯桂术甘汤较真武汤，症状明显要轻。
再回到仲景用药，两组药的区别。一是干姜与生姜，二是炮附子与生附子。现在中医对附子毒性有了深刻了解，所以会认为但凡回阳救逆就用生的，温阳利水就用炮的。其实更重要的在于回阳救逆在干姜，散水用生姜。
姜的作用和价值远高于附子是生还是炮。研究伤寒论一定要重视仲景对生姜和干姜的运用。
如三例患者同用最普通生姜汤的效果和主观感触是不同的：太阳病初期。咽喉炎。慢性胃炎。
[这个主要说明仲景对姜的认识和重要性。以后慢慢补充，如有类似人群可以尝试得到体会。]
回到真武汤少阴病条文316。少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
注意，此处少阴病才牵扯到肾阳虚的问题。太阳病只牵扯一部分误治和脾阳虚问题，即便有肾阳虚，也不是太虚（相比少阴病而言）。肾阳虚的问题主要在316条。附子归经，入心入肾入脾。
少阴病病程长，阳虚水泛，水泛上焦则咳，中焦则腹痛呕吐下利，水泛下焦则小便不利，水泛肌表则四肢沉重疼痛。
316条临床运用时，芍药可用赤芍。但在82条则用白芍。
82条有杜绝水泛，防患未然之意。316条重在治水（三焦也有肌表也罢，范围极广），必要时可加大生姜的用量，阳虚过重更加干姜回阳。

另外大体看了一下题主提问，没有按伤寒论原文进行辨证。真武汤就单纯是利水的吗？你怎么不用五苓散利水呢？
你还真信五苓散是利水的方子？伤寒论真的读过？

作者：密陀僧   来源：知乎      著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。

国正行

水气病本湿气太过之病，用白芍？这不是开玩笑吗？别跟我说真武汤中用白芍你就用白芍。伤寒论读不透原方照搬能治病吗？真武汤条文在太阳病篇少阴病篇都出现过，然其用白芍太阳病是治汗出不解，其人仍发热。是以加芍以收太阳相火之过出。少阴病篇是因为腹痛所以加白芍，条文后边明确说明，下利者去白芍加干姜。我这都没谈临床，只用条文而已。所以按伤寒论开方，你这病就是真武汤去白芍加干姜加细辛五味而成方。咳嗽也给你治了。所以你真用对了吗？


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