12岁男童服用阿奇霉素后死亡的悲剧为所有人敲响警钟

琼台

阿奇霉素是临床中常用的抗生素，适用于治疗呼吸道疾病或皮肤软组织感染，但它同样存在一些用药禁忌，一个不当，可能就会危及生命。

小九先带大家看一个病例：

诊断：王某，男，12岁，病因中耳炎。

治疗情况：医生给患者开了5天的剂量。结果在服用4天后，患者出现心律失常、晕眩、恶心作呕等症状。被送到急诊室，在心脏监视器看待长QT，很快就引发多发性心室性心律不整，抢救后不治死亡。

病因分析：阿奇霉素有延长QT间期的副作用。绝大多数患者服用阿奇霉素是没有问题的，但这位12岁患者患有先天性心脏病，不适合服用阿奇霉素。

一、用对阿奇霉素抗菌强

一般来说，在抗菌类药物当中，阿奇霉素的抗菌活性还是很有优势的，原因如下：

阿奇霉素有很强的抗菌活性，尤其是在针对革兰阴性菌时，比常见的另一款药物红霉素，要强2~8倍，可强有力的作用于肺炎支原体，主要是因为只有它是15圆环大环内酯类抗生素，在体内分泌特点为血药浓度较低，组织浓度高（高出同期10~100倍）。

不仅如此，它还有一个很大的优势，就是服用后很容易被吸收。相比其它药物，如阿莫西林，不管是口服或静脉滴注半衰期，都有更强的抑菌作用，且药效持续的时间长。

所以，此药广泛应用于各种感染性疾病的治疗，如规范使用，效果显著。

二、4种情况使用阿奇霉素风险高

而阿奇霉素毕竟是药物，使用有很多讲究。据美国一项回顾性研究发现，在相同的治疗时间（以5天为例）内，服用阿奇霉素的患者，比服用阿莫西林或没有服用任何抗菌药的患者，发生心血管死亡的风险要高。

可见，服用阿奇霉素是有风险的，为避免致命性心律失常的风险，以下4种情况避免使用阿奇霉素：

1、确诊QT延长

尖端扭转型室速病史，心脏搏动次数低于正常范畴（60-100次/分），先天性长 QT 间期综合征，或失代偿性心力衰竭者不建议使用。

2、处于心律失常状态

如果患者处于这种情况，例如还没有得到解决的低钾血症、低镁血症等情况，都不宜使用阿奇霉素。3、正在使用QT药物

如果患者正在使用氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）、ⅠA 型抗心律失常药物（如奎尼丁）、Ⅲ 型抗心律失常药物（如伊布利特）、抗抑郁药物等延长 QT 间期的药物，也不建议患者使用阿奇霉素。

4、老年心脏病患者

老年人由于身体素质相对年轻人较差，对影响 QT 间期的药物也更为敏感，所以为了安全起见，也尽量避免使用阿奇霉素。

如果属于上述情况的患者，则一定要谨慎使用阿奇霉素，最好咨询专业医师，根据个人情况更换其它合适的抗菌药物治疗。

三、阿奇霉素不可随意混搭

使用阿奇霉素还需注意不要随意混搭，曾经发生过一位75岁的患者，因合用了阿奇霉素和复方甘草片，导致上呼吸道感染死亡。所以服用阿奇霉素时，一定不可随意混搭药物，应在医生的正确指导下服用。

• 阿奇霉素+复方甘草片
  
  
  

使用阿奇霉素有致使心脏电活动异常的风险，而复方甘草可作为“帮凶”，它当中的甘草次酸成分，可导致低血钾，进一步对心血管系统产生影响，严重的可致死，所以要谨慎搭配。

如果一定要搭配使用，在用药期间，一定要注意观察心电图QT间期的变化，适当补充钾剂，防止意外出现。

• 阿奇霉素+辛伐他汀
  
  
  

这两者药物也不应同时使用，不然很容易发生相互作用，因为前者属于CYP3A4抑制剂，而后者由肝药酶CYP3A4代谢，是CYP3A4酶底物，两者相互作用后可提升他汀类药物血浆浓度，导致急性肝坏死。

所以一旦要注意，如同时使用，要注意控制辛伐他汀的使用剂量（<20mg/天），并按时复查肝功能。

• 阿奇霉素+麦角类衍生物
  
  
  

这两者药物切记不可同时服用，不然很容易引起急性麦角中毒，患者可出现恶心、呕吐、意识模糊等症状，严重的可致死。

• 阿奇霉素+匹莫齐特
  
  
  

这两者同样不可“混搭”的一项组合，如果同时服用，会提高心脏毒性的发病风险，出现心脏停搏、QT延长、扭转峰值等严重后果。

总结：阿奇霉素是一种强有效的抗菌药，规范使用，可帮助我们解决多种疾病，但这是在合理正确使用的前提下，所以大家用药前一定要了解清楚其注意事项、配伍禁忌等，以免用错药物导致意外发生，最好是在医生的指导下使用。（39健康网）

琼台

近日，一位12岁的男孩在使用5天的阿奇霉素后，出现QT间期延长，很快引发多形性室性心律不整，抢救后不治死亡的推文被反复刷屏——

其实除了阿奇霉素，还有其他的抗生素也曾出现这样的现象。这与抗生素所致心律失常、延长QT间期，进而导致尖端扭转性室速（TdP）有关，若抢救不及时，甚至可导致死亡！
那么什么是TdP？有哪些抗菌药物也会引起这样的副作用呢？下面就让我们一一来介绍吧。

1、什么是TdP？
TdP是多形性室速的一个特殊类型，是一种比较严重的室性心律失常，发作时呈室性心动过速的特征。尖端扭转型室速这一名称的由来与其发作时心电图的表现有关，QRS波的振幅与波峰呈周期性改变，就像围绕基线连续扭转，多伴有QT间期延长。
药物引起的TdP是一种不常见，但可致命的严重不良反应。可能引起TdP的药物有很多，包括抗菌药物、抗抑郁药、抗精神病药和抗催吐药等。

2、药物引起TdP的危险因素
药物诱发的QT间期延长存在许多可能导致TdP的危险因素，如：低钾血症、低镁血症、心动过缓、遗传因素、性别（女性比男性更易发生）以及使用延长QT间期的药物等。此外，心衰也是诱发TdP的危险因素。

3、抗菌药物诱发TdP的机制
抗菌药物诱发TdP与多种因素有关，其中药物阻断延迟整流钾电流（Ikr）引起QT间期延长是药物致TdP的重要机制。抗菌药物阻断了心室肌细胞膜上快速激活的Ikr，使得心肌复极时间及动作电位时间延长，表现为体表心电图QT间期延长。

4、药物诱发TdP的危险分层
2016年美国心脏协会（AHA）在Circulation上发布了有关可能引起或加重心衰的药物的声明 。文中将能导致TdP的药物进行了汇总，并按照TdP风险进行分类——
已知有TdP风险：药物延长QT间期，并明确增加TdP风险，即使按照推荐使用；
可能有TdP风险：药物可引起QT间期延长，但目前缺乏按照推荐用药增加TdP风险的证据；
特定条件下有TdP风险：药物只在特定条件下增加TdP风险（如过量，低钾血症，药物相互作用）或造成促进/诱发TdP的情况（如抑制QT延长药物的代谢，或造成电解质紊乱而诱发TdP）；
先天性长QT间期避免应用的药物：对于先天性长QT间期的患者，这些药物造成特殊TdP风险，包括以上3种药物及其他本身不延长QT间期的但因肾上腺素样作用而具有特殊风险的药物。

5、引起TdP的抗菌药物
引起TdP的抗菌药物不多，主要包括喹诺酮类、大环内酯类、三唑类等，如下：
·氟喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星、加替沙星*、吉米沙星。
氟喹诺酮类抗菌药物导致QT间期延长及TdP已有不少报道，潜在的QT间期延长被认为是喹诺酮类药物的典型不良反应。随着施贵宝公司的加替沙星撤市后，氟喹诺酮类药物可致心脏毒性受到了更多的关注。
有学者将莫西沙星与左氧氟沙星致QT间期延长做过比较研究，研究人群为高危的老龄社区获得性肺炎患者，最后发现莫西沙星与左氧氟沙星相比，在致QT间期延长上风险相当。目前的研究表明环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星相较于其他喹诺酮类，致心脏毒性较小。
*加替沙星2006年已撤市。

·大环内酯类：阿奇霉素、红霉素、罗红霉素、克拉霉素、泰利霉素。
大环内酯类药物已明确报道具有QT间期延长、导致TdP和心源性猝死等副作用。较早被发现了具有TdP的是红霉素和克拉霉素，而阿奇霉素在很长一段时间内都被认为是具有很小的心脏毒性，直到近年来，越来越多关于阿奇霉素致心律失常的案例被报道，才引起人们对于阿奇霉素致TdP的关注。
Milberg等研究人员在动物实验中证实，致心律失常能力依次为：红霉素＞克拉霉素＞阿奇霉素
2019年的一篇研究表明，在非ICU的社区获得性肺炎患者中，与莫西沙星和左氧氟沙星相比，红霉素有更高的心脏毒性。

·β-内酰胺类：头孢拉定、头孢哌酮。
在可能引起或加重心衰的药物的声明中，没有β-内酰胺类抗菌药物的记录，但是在国内的文献中，可见致QT间期延长的少量的报道。

抗真菌类：伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、酮康唑、两性霉素B。
咪唑类抗真菌药致TdP时，常合并低钾、应用CYP3A4抑制剂、基础QT间期延长等其他危险因素。

·其他：磷霉素、克林霉素、特拉万星、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、甲硝唑。
所有抗菌药物按照TdP风险分层，如下表所示：

表1：危险分层

总结：以上列出的药物虽然有致TdP的不良反应，但是药物诱发的TdP与多种因素有关，对于高危患者（如患者本身心电图提示有QT间期较长、脑卒中、电解质紊乱）应尽量减少联合使用可延长QT间期的药物。（陈默 / 医学界心血管频道                             ）

参考文献：
[1]Postma, D.F., et al., Cardiac events after macrolides or fluoroquinolones in patients hospitalized for community-acquired pneumonia: post-hoc analysis of a cluster-randomized trial. BMC Infectious Diseases, 2019. 19(1).