湖南开展10个中医优势病种按病种收付费试点

天和

湖南省医疗保障局 湖南省卫生健康委员会  湖南省中医药管理局

关于实施面瘫病等10个中医优势病种按病种收付费管理试点工作的通知

湘医保发〔2022〕5号

各市州医疗保障局、卫生健康委，各试点中医医院：


  为加快推进我省中医药传承创新发展，根据省医疗保障局、省卫生健康委、省中医药管理局《医疗保障支持中医药传承创新发展试点工作方案》(湘医保发〔2021〕39号)的工作安排，现就面瘫病等10个中医优势病种按病种收付费试点管理有关事宜通知如下：


  一、按病种收付费范围


  (一)开展中医优势病种门诊按病种收付费管理。对盆腔炎(盆腔炎性疾病后遗症)、面瘫病(面神经炎)、项痹病(神经根型颈椎病)、尪痹病(类风湿关节炎)4个中医临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量安全可保障、适合开展门诊诊疗的中医优势病种，在试点医疗机构参照住院管理和支付。


  (二)实施中医优势病种住院按病种收付费管理。对桡骨远端骨折、尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位、肺心病(慢性肺源性心脏病)、中风病(缺血性脑卒中急性期)、肛漏病(高位肛瘘)、崩漏(功能失调性子宫出血)6个中医优势明显、治疗路径清晰、疗效确切、质量安全可控的中医优势病种，在试点医疗机构实行住院按病种收付费管理。


  二、按病种收付费标准与结算管理规定


  (一)结算标准。根据病案首页历史数据测算、中医药临床路径项目累加、精准病例测算和参考价格变动、政策调整、外省数据等因素，综合确定了10个病种一、二类收费标准，并明确了城镇职工及城乡居民参保患者支付比例(见附件1、2)。全省试点医疗机构相关单病种收费标准和支付比例均按本文件执行，各地不得自行调整。


  (二)结算范围。门诊单病种医疗费用包括患者从确诊，按规定的中医药临床路径诊疗规范在门诊治疗，达到临床疗效出院的标准，整个过程中所发生的化验、检查、治疗、药品等各项医药费用支出。住院单病种医疗费用包括患者从确诊入院，按规定的中医药临床路径诊疗规范，达到临床疗效出院的标准，整个过程中所发生的诊查、化验、检查、床位、治疗、手术、护理、药品、医疗耗材等各项医药费用支出。患者自愿选择单人间、套间、特需病房等超出双人间费用标准的床位费费用，不计入按病种收费标准，由患者自行支付。


  (三)支付规定。参保患者在试点医疗机构发生的列入按病种收费管理的政策范围内费用，不区分甲、乙类，不设起付线，不设项目自付比例。应由参保人员个人负担部分，以实际发生医疗费用、病种收费标准两者较低值为结算依据，基本医保统筹基金按病种付费标准支付，基金支付费用计入年度城镇职工或城乡居民医疗保险最高支付限额，超年度最高支付限额部分不予支付。医疗费用超出单病种收费标准的由试点医疗机构承担。参保人同一病种一个年度内限享受一次门诊按病种收付费，患者治疗终结后一个月内复发由原医疗机构提供一个周期的免费治疗。


  (四)以下情况医疗机构可不列入(或可退出)按病种收付费管理，须同时报经办机构备案：


  1.参保人员因病情需要转科或转院治疗，并符合转科或转院标准的；


  2.患者在同一次住院治疗过程中，因合并症、并发症、患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的。


 ??未按要求向医保经办机构备案的，相关医疗费用医保基金不予支付，由定点医疗机构自行承担。


  三、工作要求


  (一)各级医疗保障部门应当与试点中医医疗机构签订按病种收付费服务协议，建立协商谈判机制，明确双方权利义务，加强管理和服务。建立支持提供中医药服务的工作机制，建立与医疗机构考核结果相联系的监督评价与奖惩机制，建立单病种收付费标准的动态调整机制。省医疗保障局将统一进行信息系统维护，各市州要配合搞好系统对接，确保政策如期落实落地。


  (二)试点中医医疗机构应当制定中医优势病种收付费运行的内部管理制度，按病种收付费信息公示制度，加强考核管理，规范诊疗服务行为，执行统一的疾病诊断和操作/治疗分类编码，规范住院病案首页填写，加强信息化、标准化建设，加强和规范按病种管理流程。要及时向医保系统动态上传医疗费用明细数据，严格明细服务项目收费管理，遵循物价管理相关规定。要坚持合理诊疗，按照临床路径提供合理、必须的医疗服务，严禁过度医疗或服务不足。


  (三)试点中医医疗机构应严格执行按病种收付费政策，不得通过降低入院标准、放宽操作/治疗指征、升级诊断、串换诊断等方式将不符合条件的病例纳入按病种收付费；不得将符合条件的病例不纳入或退出按病种收付费；不得推诿拒收危重患者、年老患者，或将本院有能力治疗的患者转往本市或外地医疗机构就医；不得分解住院、减少必要服务、降低服务标准；不得通过门诊或让参保患者外购等途径将病种诊疗项目分解收费；不得额外收取与病种诊疗无关的医疗费用。


  四、其他事项


  (一)门诊按病种收付费管理的盆腔炎(盆腔炎性疾病后遗症)等4个中医优势病种、住院按病种收付费管理的桡骨远端骨折等6个中医优势病种的临床诊断和疗效评价标准、中医临床路径，已由湖南省中医药和中西医结合学会组织专家制定发布(见附件3、4)。各试点中医医疗机构要按照中医优势病种临床路径并结合临床实际，规范开展中西医诊疗工作，保障医疗质量与安全。


  (二)按病种支付比例低于70%的病种，其由患者自付的合规医疗费用，全额纳入大病保险合规费用范围，并按照规定比例进行支付；按病种支付比例已达到70%(含)以上的病种，不再纳入大病保险支付范围。按病种医保支付部分纳入年度最高支付限额管理。试点期间，异地就医患者不纳入按病种收付费范围。


  (三)本通知自2022年2月1日起执行，试点期一年。2月1日前各地应协同试点医疗机构做好相关准备工作。执行中遇到问题，请及时反映。


  联系人：省医疗保障局  李跃芳 电话：0731—84900229


                   湖南省中医药管理局 吴 健 电话：0731—84828524


                                                            湖南省医疗保障局 湖南省卫生健康委员会 湖南省中医药管理局


                                                                                         2022年1月6日


  (2022年1月13日印发)