国医大师医道传承·王庆国：通平致和 治宗伤寒

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核心概要：
     •王庆国提出“通平致和”的学术思想；创造性提出“三步-四维-六治-十六方略”诊疗范式；提出临床拓展应用经方的“五项原则与十大途径”；强调“少阳为表里之枢，脾胃为升降之枢，临床诊疗调枢为要”的论治纲领。
     •王庆国认为临床辨证时一定要抓主证，尤其是运用经方时，抓住主证更是取得最佳疗效的关键。主证是指决定全局而占主导地位的证候，其由核心病机与主要临床表现所构成。


国医大师、北京中医药大学终身教授王庆国，师从于著名中医学家、“伤寒泰斗”刘渡舟，全面继承了刘渡舟的学术经验。王庆国学宗伤寒，兼及各家，提出“通平致和”的学术思想；创造性提出“三步-四维-六治-十六方略”诊疗范式；提出临床拓展应用经方的“五项原则与十大途径”；强调“少阳为表里之枢，脾胃为升降之枢，临床诊疗调枢为要”的论治纲领。王庆国推崇经方，不薄时方，善用柴胡剂、泻心剂、苓桂剂、麻黄剂类方，精于创制新方，如穿青海甲汤、百合泻心汤、蒌芍苁蓉润肠饮等，治愈众多疑难杂证，为患者解除了病痛。

治宗伤寒 兼及各家

王庆国毕生致力于《伤寒论》研究，对于仲景学术有着深刻的理解和思考。“刻求经旨，博采众长，传承创新”是其秉承的治学原则。1982~1988年期间，在跟随刘渡舟攻读硕士、博士期间，王庆国就遍阅历代伤寒注家著作，广泛探寻当代伤寒名家的学术特色，深入思考《伤寒论》的学派传承、六经实质、标本气化等焦点问题，以及伤寒学科的研究现状和未来的发展方向，他提出了卓有建树的学术观点以及开展工作的具体路径，奠定了他在仲景学术研究领域的引领地位。在《伤寒论》治学方面，王庆国立论公允，平正通达，不偏执一家。他非常重视《伤寒论》的六经辨证，对六经的实质有独到见解，其早年发表在《北京中医药大学学报》的《〈伤寒论〉六经研究41说》一文，在本学科领域影响甚广。王庆国认为：“六经是经络、脏腑、气化的统一体。《伤寒论》主论外感风寒，兼论内伤杂病，因而，六经辨证不但适用于外感疾病，而且广泛用于临床各科杂病。”

王庆国还非常重视《伤寒论》中蕴含的辨证思维，认为《伤寒论》全书蕴含着深刻的辨证内涵，这些思想贯穿于全书的每个章节，体现在每一条原文之中。历代医家重视《伤寒论》的学术价值，除了其方药效如桴鼓之外，最重要的是这些原创性的临床辨病识证的思维方法。他认为，《伤寒论》在辨病审证方面的原创性思维主要体现为以下8个方面：①辨病求本，本在阴阳，即以阴阳作为辨识病证的第一要务；②病证结合，辨证析机，首开病证结合论治之先河；③四诊合参，动态分析，脉症并重，综合从舍，“观其脉证，知犯何逆、随证治之”的意义深刻；④去粗取精，去伪存真，在复杂的临床资料中，挖掘提取可以代表病证实质的脉症；⑤同中见异，异中求同，同一病证病机不同采用不同方药，不同病证病机相同则采用同一方药；⑥以常衡变，知常达变，是中医辨证思维的基本特征之一；⑦重视主症，甚则“但见一症便是，不必悉具”，若主症与病机不符，则应以病机为本；⑧掌握规律，见微知著，预判病势。因此，《伤寒论》是中医原创思维的重要载体，更是中医学的宝贵财富。

善抓主证 顾及兼变

王庆国继承刘渡舟的学术经验，结合自身五十余年的临床实践，总结出一条非常宝贵的治疗经验，即临床辨证时一定要抓主证，尤其是运用经方时，抓住主证更是取得最佳疗效的关键。他指出，《伤寒论》是一部辨证论治的临床巨著，总结了六经病证的基本规律，将理、法、方、药融为一体，对于每一经病证以及每一个方证都厘定出了主证、兼证、变证以及夹杂证的层次，为正确地辨证论治提供了必要的条件。在这一辨证层次中，应该说抓主证是最重要的。主证是纲，纲举则目张，随之则兼证、变证、夹杂证等也可迎刃而解。

王庆国指出，主证是指决定全局而占主导地位的证候，其由核心病机与主要临床表现所构成。如以六经病证而言，太阳病主证的病机是风寒外袭，营卫失和，其临床表现为“脉浮，头项强痛而恶寒”。所以，在外感疾病中，凡见上述病证时皆属太阳病范畴，治疗皆宜以发汗法为主。如以方证而言，桂枝汤证的主证病机是“卫强营弱”，其识证的特点是“汗出而恶风”。临床上凡见以汗出恶风为主者，无论外感或内伤，皆可首选用桂枝汤治疗。此正如古人所论之，“射人先射马，擒贼先擒王”。所以，抓主证是辨证中最为紧要之举，切不可掉以轻心。王庆国认为临床辨证必须经过细致而认真的调查研究，去伪存真，然后才能抓住主证，才能进一步认请兼证和变证的层次；同时，一旦抓住主证，一定要紧抓不放，才会显示出其临床应用的价值。至于兼证，则必须在主证确立之后去发现它，因为兼证是附于主证而产生，但又补充了主证证候之不全。凡在主证基础上又出现新的证候，就叫做兼证。举例而言，汗出、恶风是桂枝汤证的主证，若又出现气喘或项背强几几等症，便是桂枝汤证的兼证。兼证与主证起到了相互为用、相得益彰的效果。兼证的最大特点就是它与主证在病机上有着千丝万缕的联系，因此离不开主证发病的范围。如果只抓主证而不顾兼证，就难以做到随证应变，也就不能根据兼证的出现而及时制订有效的治法。所以，主证反映了疾病之常，兼证则反映了疾病之变，能做到知常达变，方可尽辨证之能事。

另外，《伤寒论》中约有三分之一的内容是论述“变证”的。变证是指经过医生误治后而发生的另一种病证。例如，太阳病当发汗而没有发汗，而反误用了或吐、或下、或温针等治法，或虽发汗但又不及或太过，由于治疗上的差错而使原有的主证不复存在，从而变生出其他病证。对于误治所致的变证，他遵循刘渡舟先生的遗论，强调应从辨证的原则出发，把着眼点放在辨变证之上，要以“观其脉证，知犯何逆，随证治之”为法度，而不必拘泥于误治的形式和过程。这样，才能够跳出伤寒的条条框框而达到论治杂病的目的。至于夹杂证的产生则涉及多方面的因素，例如患者体质强弱、脏腑厚薄、性别、年龄、居住、发病先后等因素都能导致夹杂证。因此就出现了外感邪气虽同，但具体发病则异的实际情况。所以，不但要在邪气上求原因，还必须要从个体差异上找根据。例如，小青龙汤证有外寒而内夹“心下有水气”，小建中汤证先内虚而后外感寒邪等。夹杂证的出现，使得新病与旧病、标病与本病、表病与里病等相互交叉重叠，而使证情的变化更为复杂。总之，在辨证论治的原则指导下，王庆国提出了辨证要分清主、兼、变、夹杂四个层次，确实符合临床运用经方的实际需要，而四者之中，尤其以抓主证最为重要。

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紧扣病机 灵活变通

病机，即疾病发生、发展与变化的机制。亦即病因作用于人体，致使机体某一部位或层次的生理状态遭到破坏，产生或形态、或功能、或代谢等方面的某种失调、障碍或损害，且自身又不能一时自行康复的病理变化。病机是疾病临床表现的内在基础，亦是疾病发展、转归和诊断治疗的内在根据。病机学说，即是以中医学的阴阳五行、精气血津液、藏象经络、病因发病等为理论基础，来研究和探讨病机变化规律的学说。病机之名，首见于《素问·至真要大论》的“审察病机，无失气宜”和“谨守病机，各司其属”。对于病机的“机”，唐代王冰释为“机要”，认为“得其机要，则动小而功大，用浅而功深”；明代张介宾释“机”为“要”和“变”，释病机为“病变所由出也”。《说文》和《庄子》释“机”字之义更为清楚，如《说文》以“主发谓之机”，段玉裁释为“机之用，主于发。故凡主发者皆谓之机”；《庄子·至乐》将“机”释为事物变化之由，说“万物皆出于机，皆入于机”，现多宗其说，以疾病发生、发展、变化和结局的机制，作为病机的基本概念。

王庆国指出，仲景以六经论伤寒，脏腑论杂病，将脉因证治融为一体，理、法、方、药一线贯穿，从而构成一个以辨证论治为核心的诊疗体系，具有极强的临床指导作用。因此，要运用仲景之方，若不明仲景书中之理，那就必然会失去理论指导。仲景在论中一再强调“平脉辨证”，“辨某病脉证并治”，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，即为明例。这里的“证”是由相互联系的症状、体征构成，是疾病某一阶段病理状态的综合反映，所以“证”是运用经方的一个关键问题。“症”是表象，它的后面隐藏着病机。所谓“凭证立法”，实际上是据病机立法；“方从法出”，实际上是据病机立法的基础上进行选药制方，这正是仲景能够做到方证相应的一个重要原因。仲景著书时明写方证，暗寓病机，立法制方之理涵蕴其中，只要能抓住这一内在联系，临证时对经方既能运用自如，又可触类旁通。辨证析机，因机立法，因法施方是中医诊疗的一般程序，而抓住病机，就抓住了拓展经方运用的关键。正如《伤寒分经》言：“然古今元气不同，南北禀受各异，其间有宜师其意而遵用其法，有宜师其意而不尽泥其方，学者惟能神明于规矩之中，变通于法度之外，斯为善读仲景书尔。”盖以症状为表象，病机为实质，抓住病机即为扩大经方运用范围之重要途径。王庆国不仅强调“方证相对”，更重视病机分析，探求脏腑、经络、气化等病理改变，故而灵活有度，大大拓展了经方运用。

例如，麻黄连翘赤小豆汤原治湿热在表之黄疸，若师其法而不泥其症，抓住本方证属湿热内蕴，兼以外泛于表之病机，本方可灵活用于治疗荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒症、痤疮等病证，临床收效明显。又如，薏苡附子败酱散本治肠痈，但王庆国不为所拘，抓住本方“下焦阳虚兼有湿热瘀血”之病机，临床施治急慢性阑尾炎、阑尾脓肿、慢性盆腔炎、溃疡性结肠炎、肠易激综合征等病证，亦收佳效。再如，柴胡桂枝汤原用于治疗太阳少阳并病，本方由桂枝汤与小柴胡汤合方组成，桂枝汤外调营卫、内和脾胃，小柴胡汤外转枢机、内和肝脾，二方合用，于外感热病则为太少二阳双解之轻剂，于内伤杂病则是调和肝胆脾胃、气血营卫之良方。柴胡桂枝汤能起到调和脏腑气血、阴阳之作用，故可用于治疗经前期紧张症、更年期综合征、月经不调、慢性盆腔炎等妇科诸病，收效颇佳。又如，王庆国认为麻黄附子细辛汤的主要作用是温阳、通阳、升阳，散寒通痹，临床应用并不局限于太少两感证，不必拘泥于有无发热恶寒之表证，举凡风寒身痛、暴哑咽痛、冷风头痛、风寒齿痛等诸多病证，以及过敏性鼻炎、三叉神经痛等，使用本方均收卓效。以上皆为抓病机，扩展经方运用之实例，凡此种种，不胜枚举。

首倡“方元”  妙解经方

王庆国首先发现并倡导“方元”理论，找到了理解与化裁经方的核心与关键。所谓“方元”，是指构成经方的有规律可循的最小方剂单元。它们大量存在于经方之中，故对于经方的研究尤为重要。基于这种定义，经方方元就成为经方加减化裁的坚实基础。

王庆国指出，经方方元具有以下显著特征：①或为三味以下的小方，或在经方中反复出现。前者如桂枝甘草汤、芍药甘草汤，后者如人参、炙甘草、大枣的组合。②构成方元的药物既有性味相同或相似者，也有性味不同者。前者如小半夏汤、甘麦大枣汤，后者如干姜细辛五味子组合、枳实芍药散。相比而言，后者针对的病情更为复杂。③药物在各个方元中互相包含或叠加。例如，甘草麻黄汤主治里水，说明含有这一方元的方证都有水湿停留这一病机，甚至以此为病机的核心。甘草麻黄汤中加入降肺气的杏仁后，又构成另一方元，见于麻黄汤、麻杏甘石汤、麻杏薏甘汤、大青龙汤、文蛤汤。甘草干姜汤与干姜附子汤同为四逆汤类方的方元，两方元中均有干姜。④大多有对症治疗的特点，看似针对心悸、腹痛、咳嗽、口渴、水肿等临床常见症状，但实则暗涵病机。例如，瓜蒌牡蛎散治疗“渴不差”者，同时又是柴胡桂枝干姜汤、牡蛎泽泻散的方元，主治饮不化津之渴症。⑤从表面上看，有的方元与经方的应用并不完全一致。例如，枳实芍药散与四逆散、大柴胡汤的主治似乎风马牛不相及，但根据后世医家的临床实践，四逆散与大柴胡汤多具有腹满、腹痛等症状，正是枳实芍药方元所针对之目标。总之，经方方元介于经方与药物之间，既是药物的基本配伍形式，也是最简单的方剂，对于方元的深入研究或可以简化经方及部分时方配伍规律的研究过程。

善用经方 古今接轨

经方药简效宏，为众多医家所喜用，但面对临床复杂多变的疾病和症状，为了充分发挥经方疗效，需要拓展经方的应用，赋予其全新的生命力。因此，王庆国提出了临床拓展经方运用的“五项原则”与“十大途径”。“五项原则”是指：熟谙经旨，打牢基础；紧扣病机，抓住关键；病证结合，适应需求；科学评价，有利交流；掌握规律，有的放矢。“十大途径”则是指：方证相应，吻合因机症治；方症相应，重在有效组合；谨守病机，不拘症状变化；旁参各家，贵在灵活变通；潜心原文，妙在获取新知；合用经方，师从仲景妙法；合用时方，化裁更为广博；总结归纳，明晰化裁诸法；明晰方元，变化无穷无尽，以及但师其法，不拘具体方剂，对于临床扩大经方运用颇有裨益。王庆国曾颇有感触地指出：“所谓古方不能尽中后人之病，后人不得尽泥古人之法。张仲景之书为千古用方之祖，其阐明医理为中医学至精之本，但需学而思，才能实现方方切用、法法通灵。”

王庆国虽然喜用经方，但又不薄时方，善于古今接轨，经时结合，多方采撷各取其长。王庆国认为，方剂虽有古今之分，但有同气连枝之义，都是中医学伟大宝库中的瑰宝，应当兼收并蓄，使其古今相互补充，互相借鉴，因证制宜，把古今之方变成一个既有淳朴的古意，又有灵活的新态，且能切中病情一针见血地达成古今接轨创举。切不要厚古而薄今，更不要倡新而非古，应当主动而积极地创造古今之方接轨的新产品。“古今接轨”必须经医者之手，从临床出发，用实事求是的态度，把时方与经方进行巧妙的结合，用古方以补时方之纤弱，用时方以补古方之不全。既对经方有深刻的认识，又对时方有扎实的功夫，使古方、今方、古今接轨方成为当今的三足鼎立，这对中医学临床能力的提升，具在极其重要的现实意义。