小柴胡汤合瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病

肃列

景某华，男，56岁，于2021年7月6日初诊。
患者于2020年7月22日行冠脉CTA，提示1.冠状动脉呈右优势型，右冠开口于右冠窦上方（开口变异）；2.LDA近段软斑块及钙化，管腔狭窄约30-40%，中段心肌桥；3.LCX中段粥样硬化，管腔轻微狭窄。当时症状：晚上入睡后憋闷感，易惊醒，醒后胸闷。舌脉不详。
初诊（2021.7.6）：处方：北柴胡15g，黄芩8g，法半夏15g，川芎15g，茯苓15g，枳壳15g，赤芍15g，酒大黄6g，牡丹皮10g，薤白10g，生山楂20g，醋鸡内金15g，炒紫苏子10g，炒莱菔子20g，炒芥子10g，12剂，冲服，每日一剂。
二诊（2021.8.3）：在前方基础上减去黄芩，加用桂枝15g，葛根20g。加重茯苓用量为20g，薤白用量为15g，莱菔子用量为15g。25剂，冲服，每日一剂。
三诊（2021.9.7）：在前方基础上减去枳壳，酒大黄，牡丹皮，加用瓜蒌15g，丹参15g，旋覆花15g。15剂，冲服，每日一剂。
四诊（2021.9.21）：在前方基础上加用苍术10g，香附10g。15剂，冲服，每日一剂。
2021年9月22日复查冠脉CTA提示：LDA近段软斑块及钙化，管腔狭窄约30%，中段心肌桥。
五诊（2021.10.12）：在前方基础上加用柏子仁10g，麦冬10g，炙甘草10g。15剂，冲服，每日一剂。
六诊（2021.10.26）：患者上述症状缓解，偶有胸闷，心慌，进食时手抖，舌质暗，苔薄白，舌下静脉稍瘀。方药同前。
七诊（2021.11.16）：方药同前。
按：《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》指出: “夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”冠心病的病机是阳微阴弦，本虚标实，上焦心气不足，胸阳不振，下焦阴寒血瘀，痰浊毒蕴。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气虚则血滞，气虚之甚演变为阳微，虚而生瘀，虚实夹杂。故而从冠心病病机而言，根据病证动态演变可择机选用小柴胡汤加减论治，以实现理气疏肝、宽胸散结、清热祛痰、活血化瘀、化毒通络之效。瓜蒌薤白半夏汤，出自东汉著名医家张仲景所著《金匮要略》，“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。具有通阳散结、祛痰活血、行气止痛之效，用于治疗冠心病的效果显著。现代研究发现瓜蒌薤白具有扩张冠脉，增加冠脉血流量，抑制血小板聚集，促进血小板解聚和提高动物耐缺氧能力的作用，且二者有协同作用。半夏具有预防血栓形成、抗心律失常作用，其乙醇提取物具有祛痰作用。痰和瘀分别是由于不同的致病因子形成的障碍物，它们之间相互联系又相互影响，胸痹主要是有痰引起的进而导致瘀，最终形成痰瘀互结证，痰瘀与冠心病的发生有着不可分割的密切联系，故加用三子养亲汤温肺豁痰，降气消食；桂枝茯苓丸活血化瘀兼治水；《本草纲目》中记载山楂能：“化饮食，消肉积，癥瘕，痰饮痞满吞酸，滞血胀痛”。其提取物能扩张冠状动脉，增加冠脉流量，保护心肌缺血缺氧；并可强心、降血压及抗心律失常；又降血脂，抗动脉粥样硬化，其降低血清胆固醇及甘油三酯；《医学衷中参西录》记载鸡内金能：治痃癖症瘕，通经闭。诸药合用，全方共奏理气活血化瘀、降脂之功。