国家医疗保障局曝光台曝光典型案件

吉甫酿

国家医疗保障局曝光台2023年第四期曝光典型案件（十例）

国家医疗保障局曝光台本期选取了10个法院判定的违法使用医保基金的典型案例予以曝光，涉及伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚假入库、冒名使用医保卡等违法行为。上述违法行为造成了医保基金损失，扰乱了医疗保障管理秩序，损害了广大参保群众的切身利益，社会影响恶劣，相关人员受到了法律严惩。通过案例警示，能够督促单位及个人严格遵守医保相关法律及规章制度。医疗保障部门将锲而不舍严厉打击欺诈骗保等违法行为，增强医保基金监管力度，提高医保基金使用效率，维护医保基金安全，守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。

一、贵州省黔东南州丹寨县参保人袁某某虚开发票骗取医疗保障基金案

2022年6月，贵州省黔东南州丹寨县医保中心审查零星报销资料时发现，袁某某每月报销门诊慢特病费用和发票存在异常，通过比对票据样式、水印及票据印章等，均存在异常。经丹寨县医保局实地调查，袁某某存在虚开票据以骗取医保基金，涉及金额100459.33元。2022年8月30日，县医保局将该线索移交司法机关。经核实，袁某某虚开票据以骗取医保基金情况属实，涉及医保基金100459.33元。2023年5月16日，依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解答》，丹寨县人民法院作出如下判决：袁某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年三个月，并处罚金人民币伍仟元。目前，损失的医保基金100459.33元已全部追回。

二、江苏省南京市溧都医院骗取医保基金案

2021年9月，江苏省南京市医保局经大数据筛查分析、现场检查并立案调查发现，南京溧都医院涉嫌于2020年4月至2021年8月期间，以伪造病患住院、虚构医药服务项目等手段骗取医保基金。随后，南京市医保局及时将该线索移送至公安部门。2022年7月，南京市医保部门追回涉案统筹基金529.70万元；2023年3月，南京市中级人民法院做出如下判决：1.院长顾某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十二年，并处罚金人民币肆拾万元；2.财务负责人程某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓期四年，并处罚金人民币壹拾万元。

三、上海市宝山区破获参保人出借医保卡骗取医保基金案

2021年5月，上海市宝山区医疗保障局在参保人员门急诊和医疗费用异常审核中，发现参保人吕某某、谈某某医保卡发生的医疗费用、就诊频次和就医轨迹明显异常，存在涉嫌违规使用的情况。通过进一步数据分析及审核询问，查证吕某某的住家保姆徐某某及谈某某本人存在将医保卡出借给他人（王某）的行为。依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》及相关规定，宝山区医疗保障局对徐某某、谈某某二人违法出借医保卡发生的费用11.70万元全额追回，并分别处以5000元和1000元行政罚款。同时，宝山区医疗保障局第一时间主动对接区公安分局开展行刑衔接，及时移送可疑线索，配合公安立案调查。宝山区公安分局经过缜密侦查，于2021年8月，一举捣毁该欺诈骗保犯罪团伙，成功抓获以王某、李某为首的诈骗国家医保基金团伙，涉案金额高达100余万元。2023年2月，依据《中华人民共和国刑法》，上海市宝山区人民法院判决如下：王某犯诈骗罪，判处有期徒刑十一年六个月，并处罚金壹拾万元；李某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年六个月，并处罚金壹拾万元。截至目前，非法所得已全部上缴。

四、四川省阿坝州九寨沟县王某某骗取医保基金案

2021年，四川省阿坝州九寨沟县医疗保障局根据审计部门反馈疑点数据，对王某某住院、门诊就医费用进行调查核实，发现王某某存在同时两地参加基本医疗保险的行为，其在就医地使用当地参保信息直接结算后通过伪造票据，到九寨沟县办理异地就医骗取医保基金，涉嫌构成诈骗罪。九寨沟县医保局将此案件材料及线索信息移送公安机关处理。经核实，自2017年10月起，王某某多次在就医地联网结算后，又伪造同一时间段、相同明细金额的票据40张，向九寨沟县医保部门申请报销异地就医医保待遇，共计骗取医保基金616219.54元。2022年9月24日，依据《中华人民共和国刑法》，九寨沟县人民法院依法作出判决：王某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年三个月，并处罚金伍万元。目前，公安机关依法追回医保基金202608.00元，并继续追缴剩余违法所得金额。

五、江苏省江阴市第五人民医院药房工作人员徐某某骗取医保基金案

2021年10月，经江苏省无锡江阴市医保局与公安局联合调查，发现原江阴市第五人民医院药房工作人员徐某某多次冒名使用他人医保卡，先后在江阴市第五人民医院、江阴市祝塘社区卫生服务中心和江阴市祝塘镇茂龙村卫生室等处购买各类药品600余种，造成职工医疗保险基金损失共计人民币182万余元。随后，无锡市医保部门追回涉案医保基金182万余元。2022年7月，当地人民法院作出如下判决：徐某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年三个月，并处罚金人民币伍万元。

六、河南省临颍县北徐孝养医院骗取医保基金案

2021年7月，河南省商丘市睢县医疗保障局工作人员在审核患者异地就医材料时，发现本地个别居民在漯河市临颍县北徐孝养医院的住院材料涉嫌存在病历造假行为。经两地公安局、医疗保障局联合对该院开展检查，查明该院存在通过免费食宿、车接车送的方式诱导病人住院，住院期间不进行任何治疗，伪造患者病历骗取医保基金的违法行为，其欺诈骗取医保基金行为涉及全省11个地市，23个县区，65名参保人员，涉案金额达117.75万元。2022年6月27日，睢县人民法院按照犯罪情节由重到轻，分别判处涉案的11人有期徒刑十二年至一年不等，并分别处罚金伍万至伍仟元不等。

七、黑龙江省鸡西市同麟医院违法使用医保基金案

2021年，黑龙江省鸡西市纪委监委在调查一起违法违纪案件时，发现鸡西同麟医院（原名鸡西同济医院）涉嫌欺诈骗取医保基金。鸡西市纪委监委、鸡西市公安局成立了鸡西同麟医院欺诈骗保案件专案组开展案件调查工作。在调查过程中，卫健部门组织专家对调取的病历进行审核，医保部门组织人员对该时间段内发生的报销明细进行核实，同时对该院存疑的药品进销存数据情况进行检查。最终认定鸡西同麟医院存在诱导住院、虚构医疗服务、编造虚假病历、虚假住院等严重欺诈骗保违法违规行为。依据《鸡西市医疗保险定点医疗机构服务协议》，鸡西市医保局给予解除该院医保定点医疗机构资格；鸡西市公安局依法收缴违法违规使用的医保基金17852364.38元，退回基金账户，并移送检察机关起诉。2022年4月2日，鸡西市鸡冠区人民法院判决如下：蔡某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年；同时禁止蔡某某在缓刑考验期限内从事民营医院经营管理活动。

八、天津市河北区天津河北民生门诊部骗取医保基金案

2019年4月25日，经当地医保部门现场检查、约谈、调取资料发现该门诊部存在空刷医保卡返现金的违法违规行为，涉及基本医疗保险基金支付金额1361030.09元。2019年5月27日，天津市医疗保障局将该案移送至天津市公安局河北分局依法追究其刑事责任。2021年6月10日，天津市河北区人民法院一审判决如下：1.法定代表人尹某某犯诈骗罪，判处有期徒刑九年，并处罚金叁拾万元；2.管理人、医保负责人犯诈骗罪，分别判处有期徒刑五年、二年六个月，并处罚金壹拾万元、伍万元。在审理过程中，尹某某主动退缴涉案基金1361030.09元。上述被告人不服一审判决提起上诉，2021年10月11日，天津市第二中级人民法院作出裁定，维持原判。

九、广西壮族自治区防城港市上思朝阳医院虚报药品使用量骗取医保基金案

2019年7月，广西壮族自治区防城港市医疗保障局在现场监督检查中发现，上思朝阳医院涉嫌存在虚报药品使用量等行为，2019年8月6日，医保局及时将案件调查情况移送防城港市公安局立案侦查。经查明，上思朝阳医院于2019年1月22日至7月31日期间，通过医保系统多申报药品价款合计932825.13元，其中已于2019年1月至5月获取多申报款483462.85元，剩余449362.28元多申报款因医保部门发现未打款。依据《2019年防城港市定点医疗机构基本医疗保险工伤保险和生育保险服务协议》，当地医保部门处理结果如下：终止上思朝阳医院的定点服务协议，追回违规金额806740.44元。2021年3月30日，依照《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》有关规定，上思县人民法院根据被告人犯罪的事实、性质、情节和对社会的危害程度，判决如下：凌某某、吴某某、韦某某、周某某、黎某某、刘某某等人构成诈骗罪，按照犯罪情节由重到轻，分别被判处有期徒刑十到三年不等，并分别处罚金捌至贰万元不等。凌某某退出的赃款463462.85元、周某某退出的赃款20000.00元，由暂扣机关上思县人民检察院退还医保基金账户。

十、山西省大同市平城区大庆路同兴街社区卫生服务站骗取医保基金案

2019年4月，山西省大同市医疗保障局接到举报线索，反映大同市平城区大庆路同兴街社区卫生服务站存在骗保行为。经核查，发现该卫生服务站存在虚构医药服务项目、伪造材料、上传虚假用药数据等涉嫌欺诈骗保行为。依据《中华人民共和国社会保险法》《大同市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.终止医保服务协议，三年内不予受理其医保定点单位的申请；2.对其伪造住院病历等涉嫌骗取医保基金的案件材料及线索信息移送当地公安机关依法调查处理。案件移交公安部门后，该案涉案人员祝某某因涉嫌诈骗罪被刑事拘留，经公安部门进一步调查固定了有关证据，确定以上违法事实，共涉嫌骗取医保基金金额3439893.13元。2020年10月12日，大同市平城区人民法院判决如下：祝某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十五年，并处罚金人民币壹拾万元。目前，损失的医保基金3439893.13元已全部追回。

吉甫酿

国家医疗保障局曝光台2023年第二期曝光典型案件（十例）

国家医疗保障局曝光台本期选取了10起定点零售药店违法违规使用医保基金的典型案例，涉及为非医保定点零售药店进行医保费用结算、将医保目录外药品及保健品串换成医保目录内药品进行结算、开具虚假购药单据为参保人员刷卡返现、药品进销存数据不符等违法违规行为。上述违法违规行为造成了医保基金损失，损害了广大参保群众的切身利益。定点零售药店要严格遵守医保相关法律法规及规章制度。医疗保障部门要依法依规通过日常监管、现场检查、智能监控和大数据分析等多种方式，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，提高医保基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益。

一、内蒙古自治区呼和浩特市内蒙古瑞辰药业有限公司违法违规使用医保基金案

2021年8月，内蒙古自治区呼和浩特市医疗保障局收到举报线索，反映内蒙古瑞辰药业有限公司涉嫌违规使用医保基金。检查人员通过调取2021年1月至7月销售记录、医保系统上传数据，发现该药店部分药品（如二丁颗粒、黄芪精颗粒、十全大补膏、芪斛楂颗粒等）进销存不符，共多收取医保基金23004.50元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药店违法违规使用的医保基金并处以违法违规金额2倍罚款；2、约谈该药店负责人并责令限期整改，对该药店整改情况不定期回访检查，确保整改落到实处。目前，损失的医保基金23004.50元已全部追回，行政罚款46009.00元已全部上缴。

二、吉林省四平市诚信永红大药房连锁有限公司铁东分店违法违规使用医保基金案

2021年2月，吉林省四平市医疗保障局收到《吉林省审计厅关于四平市诚信永红大药房连锁有限公司铁东分店套取医保基金问题的审计移送处理书》，四平市医保局和四平市审计局组成联合调查组对移送处理书反映的情况进行认真调查核实。经查，该药房存在医保目录内药品维护不及时和将医保目录外药品串换成目录内药品等问题，造成医保基金损失147044.32元。依据《2020年度吉林省基本医疗保险定点药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追缴该药房造成的医保基金损失，拒付该药房全部保证金及预留金882343.09元，拒付全部未结算医保基金794973.05元；2、解除该药房医保服务协议，且三年内不得申请医保定点。目前，损失的医保基金147044.32元已全部追回。

三、江苏省南通市南通江海大药房连锁有限公司货隆店违规使用医保基金案

2022年3月，江苏省南通市海门区医疗保障局通过远程视频监控发现，南通江海大药房连锁有限公司货隆店存在串换药品的违规行为。经核实，南通江海大药房连锁有限公司货隆店存在空刷医保卡提取现金、为非定点药店代刷医保卡、人证不符配药及其他违反医保规定的行为，涉及违规使用医保基金13564.58元。依据《南通市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药房违规使用的医保基金13564.58元，并扣除违约金35000.00元；2、解除该药房医保服务协议，三年内不得申请医保定点；3、对该药房2022年度机构信用记分扣40分。目前，损失的医保基金13564.58元和违约金35000.00元已全部追回。

四、江西省新余市盛德大药房违法违规使用医保基金案

2022年3月，江西省新余市医疗保障局联合市市场监督管理局对全市30家定点零售药店2020年1月至2021年11月使用医保基金情况现场检查中发现，新余市盛德大药房涉嫌违规使用医保基金。经核实，该药房存在以下违规问题：为非医保定点药店代刷医保卡；将不能单味支付的中药饮片纳入医保基金结算；部分药品实际销售数量小于医保记账数量；将医保目录外药品及保健品串换成医保目录内药品进行结算；违规结算限工伤使用药品等违法违规行为。上述行为共涉及违法违规使用医保基金47570.40元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》《新余市医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药房违法违规使用的医保基金；2、对该药房骗取医保基金涉及的金额22290.30元处4.5倍的行政罚款100306.35元，对其他一般性违规金额25280.10元处1.8倍的行政罚款45504.18元，两项罚款合计145810.53元；3、解除该药房医保定点服务协议，从发文之日起三年内不再受理其医保定点申请。目前，损失的医保基金47570.40元已全部追回，行政罚款145810.53元已全部上缴。

五、湖南省湘西州益丰大药房连锁股份有限公司吉首人民北路分店违法违规使用医保基金案

2021年，湖南省湘西州医疗保障局在日常检查中发现，益丰大药房连锁股份有限公司吉首人民北路分店存在药品费用结算违规的问题。检查人员通过数据比对发现该药房在2021年1月1日至4月30日期间，部分药品（如醋延胡索、甘草片、合欢花等）无销售记录、无库存，但在医保系统实际报销金额76794.67元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该药房退回违法违规使用的医保基金，处造成医保基金损失金额1倍罚款；2、责令该药房限期整改。目前，损失的医保基金76794.67元已全部追回，行政罚款76794.67元已全部上缴。

六、重庆市开州区医药有限责任公司违法违规使用医保基金案

2021年12月，重庆市开州区医疗保障局在对定点医药机构日常检查中发现，重庆市开州区医药有限责任公司下属开州大药房药品超市、开州大药房药品超市九龙路二店、开州大药房超市赵家店、开州大药房药品超市安康街店等4家定点零售药店涉嫌为参保人套取职工医保个人账户基金的违规行为。经查，重庆市开州区医药有限责任公司下属4家定点零售药店为5名参保人利用其单位购买防疫物资的机会，使用本人职工医保个人账户进行结算，然后以单位名义开具税务票据后回单位报销，存在套取职工医保个人账户基金的违规行为，涉及职工医保个人账户金额14869.90元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该公司下属涉案4家定点零售药店退回违法违规使用的医保基金，处违法违规金额1倍罚款；2、责令该公司加强医保政策宣传，对本次检查存在的有关问题进行自查整改，形成书面报告；3、5名涉案参保人因对医保基金政策不了解，故进行警示教育。目前，损失的医保基金14869.90元已全部追回，行政罚款14869.90元已全部上缴。

七、广西壮族自治区北海市海城区百姓人家大药房违规使用医保基金案

2021年2月，广西壮族自治区北海市医疗保障局收到举报线索，反映北海市海城区百姓人家大药房涉嫌违规使用医保基金。经查，该药房存在伪造虚假凭证兑换现金、摆放违规物品等违规行为，涉及违规使用医保基金71847.05元。依据《北海市职工基本医疗保险定点零售药店服务协议（2020年单体）》等相关规定，当地医保部门处理结果如下：1、全额扣减该药房违规当月医保费用71847.05元，并向社会公布该药房的违规情况；2、解除该药房医保定点服务协议，三年内不再受理其医保定点申请。目前，违规使用的医保基金71847.05元已全部追回。

八、贵州省黔南州都匀市伍好堂大药房违规使用医保基金案

2021年9月，贵州省黔南州都匀市医疗保障局在开展定点医药机构日常检查中发现，都匀市伍好堂大药房涉嫌违规使用医保基金。黔南州都匀市医保局调查人员发现该药房存在多笔大额医保刷卡结算异常情况。通过调取药店销售系统数据、约谈相关定点零售药店负责人、电话回访参保人等方式对可疑线索进行调查核实。经核实，该药房为在都匀某口腔诊所就诊的熊某某等5人产生的医疗费用提供医保结算，涉及医保基金合计41880.00元。依据《黔南州医疗保障定点零售药店服务协议》《都匀市关于开展定点医药机构医保诚信等级评定工作的实施方案》，当地医保部门处理结果如下：1、扣除该药房违规使用医保基金41880.00元，并支付2.5倍违约金，扣款及违约金共计146580.00元，现已全部退回医保基金账户；2、自2021年11月2日起，解除该药房医保服务协议并向社会公布其违规情况，将其纳入医保诚信等级评定黑名单管理；3、将该药房法定代表人、药房管理人纳入医保失信人名单；4、将涉事口腔诊所违规情况移交当地卫生健康部门处理。

九、西藏自治区山南市红燕大药房违法违规使用医保基金案

2022年4月，西藏自治区山南市医疗保障局在核查疑似违规数据中发现，山南市红燕大药房存在“同一人连续划卡”现象。2022年6月，山南市医保局对红燕大药房违规结算医保基金行为进行了立案调查。经查，红燕大药房存在串换药品、虚构医药服务项目，将购买土特产、保健品等消费品串换为药品刷医保凭证结算等欺诈骗取医保基金行为，同时存在店内滞留参保人员医保就医凭证，每天固定刷卡等违法违规行为，涉及医保基金合计102625.00元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该药房退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍罚款205250.00元；2、暂停该药房涉及医保基金使用的医药服务6个月。目前，损失的医保基金102625.00元已全部追回，2倍行政罚款205250.00元已全部上缴。

十、新疆维吾尔自治区克拉玛依市天诚药店一分店违法违规使用医保基金案

2022年7月，新疆维吾尔自治区克拉玛依市医疗保障局接到举报线索，反映克拉玛依市天诚药店一分店涉嫌违规使用医保基金。经克拉玛依市克拉玛依区医保局核实，该药店存在串换药品、开具虚假购药单据为参保人员提供刷卡返现等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金155775.69元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药店违法违规使用的医保基金，处违法违规金额2倍罚款；2、责令该药店限期整改。目前，损失的医保基金155775.69元已全部追回，行政罚款311551.38元已全部上缴。

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国家医疗保障局曝光台2023年第三期曝光典型案件（十例）

一、吉林省长春市诚惠大药房违法违规使用医保基金案

2021年6月，吉林省长春市医疗保障局宽城分局根据《吉林省2021年定点医药机构现场检查清单》对长春市诚惠大药房开展现场检查，对该药房的店长和店员分别采集了笔录，对购药人进行电话核实询问。经查，该药房存在为非医保定点机构提供医保结算，共计结算金额360.70元；调取该药店销售金额排名前11的药品随货同行单与医保上传数据进行核对，11种药品随货同行单金额均小于医保上传数据，差额累计169234.52元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《2021年度长春市医疗保障定点零售药店服务协议》《2021年度长春市医疗保障定点零售药店考核细则》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药房违法违规使用的医保基金，处造成医保基金损失金额1.5倍罚款541.05元；2、追回该药房医保上传金额大于药品随货同行单金额产生的违规费用169234.52元；3、解除该药房医保服务协议；4、扣除该药房年度考评分15分。目前，损失的医保基金360.70元和违规费用169234.52元已全部追回，行政罚款541.05元已全部上缴。

二、江苏省苏州市吴中经济开发区兴盛药店有限公司违规使用医保基金案

2022年7月，江苏省苏州市医疗保障局在对定点医药机构开展现场检查过程中发现，苏州市吴中经济开发区兴盛药店有限公司存在进销存不符、代配药登记不全等违规行为，遂联合吴中区社保中心通过现场稽查、走访调查、询问有关参保人员、票据核实等方式，查实该药店存在下列违规行为。一是进销存不符，抽查该药房2020年4月1日至2022年7月27日期间，骨疏康胶囊等5种药品进销存，根据药店提供的票据、既往清点数据及系统内销售记录，发现其中3种药品进销存数据存在异常，涉及金额108684.90元；二是代配药登记不全，2020年1月至2022年7月期间，于某某、徐某某等40人次配药时，该药店未按规定进行代配药登记或备案，涉及金额19948.58元。上述行为涉及违规金额合计128633.48元。依据《苏州市医疗保障定点零售药店医疗服务协议》《苏州市社会基本医疗保险定点医药机构检查考核办法》《苏州市社会基本医疗保险定点医药机构检查考核评分标准》，当地医保部门处理结果如下：1、追回违规金额，2022年度考核预留款不予支付；2、日常考核扣30分，记入2022年度考核；3、解除与该药店的医保服务协议。目前，违规金额128633.48元已全部追回。

三、浙江省湖州市双林镇湖州双林新平民大药房违法违规使用医保基金案

2022年7月，浙江省湖州市医疗保障局稽核人员通过数据分析发现，湖州双林新平民大药房存在数据异常。稽核人员通过视频监控以及调取该药房大额结算单据信息，发现持卡购药人吴某某并非参保人本人但存在较高频次的大额购药情况。经核实，该药房存在将保健品串换成医保药品售卖、协助他人冒名购药、串通他人虚开费用单据、留滞医保卡进行结算等违法违规行为，造成医保基金损失309531.93元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药房违法违规使用的医保基金；2、解除该药房医保服务协议；3、将该药房及涉案人员吴某某涉嫌欺诈骗保案件线索移送公安部门立案侦查。目前，损失的医保基金309531.93元已全部追回。

四、福建省龙岩市怀明医药有限公司莲塘小区分公司违规使用医保基金案

2022年5月，福建省龙岩市医疗保障基金管理中心新罗管理部收到龙岩市医疗保障局线索交办通知书，反映龙岩市怀明医药有限公司莲塘小区分公司为非医保定点的“怀明大药房（融侨悦府分公司）”提供医保刷卡服务，进行医保费用结算。2022年5月5日，执法人员查看龙岩市怀明医药有限公司莲塘小区分公司监控视频，发现该药店在参保人未进店实际购药的情况下，通过刷医保电子凭证进行医保费用结算。2022年5月7日，执法人员前往该药店现场核查，通过询问涉事店员、店铺负责人、盘点药品台账、核查销售记录本，发现部分药品实际库存与系统登记库存不符，销售本内记录为非定点零售药店进行医保费用结算的信息，涉及医保基金43551.53元。依据《2021年龙岩市基本医疗保障定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、拒付该药店违规使用的医保基金43551.53元；2、自2022年5月19日起解除该药店医保服务协议。

五、江西省吉安市江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司吉安县总店违法违规使用医保基金案

2021年12月，江西省吉安市吉安县医疗保障局按照吉安市关于开展医保卡违规兑付现金乱象重点整治工作部署要求，对江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司吉安县总店开展现场检查。经查，该药房存在医保药品进销存不符以及串换药品等违法违规行为，造成医保基金损失29773.90元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《吉安县基本医疗保障定点零售药店药品服务协议书》等有关规定，当地医保部门处理结果如下：1、责令该药房退回违法违规使用的医保基金，并处违法违规金额1倍行政罚款；2、扣除履约保证金1000元。目前，损失的医保基金29773.90元已全部追回，1倍行政罚款29773.90元已全部上缴。

六、湖南省汨罗市湖南仁丹大药房有限公司大众北路分公司违法违规使用医保基金案

2021年6月，湖南省汨罗市医疗保障局收到群众举报投诉，反映汨罗市湖南仁丹大药房有限公司大众北路分公司涉嫌违规使用医保基金。汨罗市医保局执法人员对该药房开展现场稽查，发现该药房通过湖南仁丹大药房有限公司下属分店和其他药店得到特殊病种门诊（简称“特门”）患者相关信息后，协助非特门定点药店实行特门补偿，涉及医保基金105484.00元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、拒付该药房违法违规使用的医保基金105484.00元，处造成医保基金损失金额1倍行政处罚；2、暂停该药房特门服务协议6个月。目前，行政罚款105484.00元已全部上缴。

七、贵州省铜仁市思南县铜仁民康大药房连锁有限公司思南青杠坡店违规使用医保基金案

2022年1月，贵州省铜仁市印江县医疗保障局接匿名举报线索，反映印江县木黄镇某药店在没有取得医保定点资格的情况下，开展医保个人账户结算业务。经印江县医保局初步调查核实，该线索涉及思南县铜仁民康大药房连锁有限公司思南青杠坡店为印江县域内同一连锁药店所属其他两家非定点零售药店提供医保费用结算。印江县医保局取得相关证据后将线索移送至思南县医保局（属地医保部门），由该局进一步调查处理。经思南县医保局进一步调查发现，铜仁民康大药房连锁有限公司思南青杠坡店未按要求安装监控视频，未要求参保人员在购药结算单上签字确认。经核实，该药房为非定点药店提供医保费用结算，涉及610人次，个人账户资金共35400.00元。依据《贵州省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《铜仁市基本医疗保险定点零售药店（连锁药店）服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药房违规使用的医保基金；2、解除与该药房签订的医保服务协议。目前，损失的医保基金35400.00元已全部追回。

八、云南省昭通市永善县盛世大药房违法违规使用医保基金案

2021年1月，云南省昭通市永善县医疗保障局收到举报线索，反映永善县盛世大药房涉嫌为眼镜店销售眼镜提供代刷医保卡服务的问题。永善县医保局组成调查组，通过收集、调取书证、物证、电子数据，询问当事人，查阅参保人医疗费用结算单原件，以及代刷医保卡购买眼镜结算情况。经核实，2018年10月至2020年11月期间，永善县盛世大药房为眼镜店销售眼镜提供代刷医保卡服务，以虚报、假传数据等方式套取医保个人账户基金86975.00元。依据《中华人民共和国社会保险法》《2020年昭通市医疗保险协议定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该药房退回违法违规使用的医保基金，并处2倍罚款；2、解除该药房医保服务协议。目前，损失的医保基金86975.00元已全部追回，行政罚款173950.00元已全部上缴。

九、西藏自治区日喀则市西藏顺民康医药有限公司扎德路分店违法违规使用医保基金案

2022年2月，西藏自治区日喀则市医保部门在开展全市定点医药机构年终考核时发现，西藏顺民康医药有限公司扎德路分店店内滞留多张医保结算凭证（社保卡），且持卡人医保结算记录与实时监控视频记录不一。经查，该药店于2021年5月至2022年1月期间把5张医保结算凭证（社保卡）滞留在店内，并利用滞留的5张社保卡通过多次分时段刷卡结算的方式向参保人员出售保健品，涉及医保基金14200.00元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药店违法违规使用的医保基金，处违法违规金额2倍行政罚款；2、暂停该药店医保服务协议6个月。目前，损失的医保基金14200.00元已全部追回，行政罚款28400.00元已全部上缴。

十、新疆维吾尔自治区塔城市新疆颐仁堂塔城市第二百二十八连锁药店违法违规使用医保基金案

2022年1月，新疆维吾尔自治区塔城市医疗保障局在对定点医药机构开展专项检查中发现，新疆颐仁堂塔城市第二百二十八连锁药店涉嫌违规使用医保基金。检查人员通过调取该定点零售药店单笔超过1000.00元结算数据，随机抽取了部分费用明细开展现场核查。通过核对结算单、零售小票以及查看监控视频等，发现该药店存在套刷生活用品、保健品等行为。经核实，该药店存在使用医保卡为37人次套刷生活用品、19人次套刷保健品等违法违规行为。药店实际控股人冯某某和药店店长王某等人均承认存在上述违法违规行为，涉及医保基金49129.30元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药店违法违规使用的医保基金，并处2倍罚款；2、解除该药店医保服务协议。目前，损失的医保基金49129.30元已全部追回，行政罚款98258.60元已全部上缴。