国医大师医道传承·施杞：双调一通论治慢性筋骨病

稳刚

    施杞发现“气血痹阻、脏腑失调、筋骨失衡”导致“气虚血瘀、脏腑失养、筋损骨衰”是慢性筋骨病主要病因病机，“动力筋失衡为先、静力骨失衡为主”是筋骨失衡力学基础，创立了“双调（调和、调衡）一通（通三焦）”法，在具体治疗上以“十方二法”内外统筹兼顾：内以治痹十方调气血脏腑，通畅三焦，以求平和；外以手法、导引二法调筋骨经络，扶正祛邪，以求平衡。

稳刚

慢性筋骨病是由于自然退变或因创伤劳损、感受外邪而加速其退变，而形成的全身或局部（脊柱、四肢关节等）的生理与病理相交杂的病变。


国医大师、上海中医药大学附属龙华医院主任医师施杞传承石氏伤科流派“以气为主、以血为先”的理伤学术思想，提出慢性筋骨病整体论治的学术观点。他总结多年临床经验，基于团队科研探索，发现“气血痹阻、脏腑失调、筋骨失衡”导致“气虚血瘀、脏腑失养、筋损骨衰”是慢性筋骨病主要病因病机，“动力筋失衡为先、静力骨失衡为主”是筋骨失衡力学基础，创立了“双调（调和、调衡）一通（通三焦）”法，在具体治疗上以“十方二法”内外统筹兼顾：内以治痹十方调气血脏腑，通畅三焦，以求平和；外以手法、导引二法调筋骨经络，扶正祛邪，以求平衡。

提出治则四要点

1 调和气血为基础

气血、脏腑是构成和维持人体生命活动的物质基础。随年龄的变化，人体逐渐呈现气血津液不足、肝肾亏虚、脾虚胃弱等趋势，引起筋纵弛缓或筋挛拘急，筋肉不坚，荣养乏源，筋骨失于濡养，而产生一系列病理改变，慢性筋骨病由此而生。气血理论是损伤理论的核心，也是指导治疗的基础。上海石氏伤科主张理伤宜气血兼顾，以血为先，以气为主。

施杞擅用圣愈汤为底方治慢性筋骨病。圣愈汤出自《兰室秘藏》，由生熟二地、川芎、当归、人参、黄芪六味组成，元代朱震亨将方中生地易为白芍，清代《医宗金鉴》又在朱氏方中添入柴胡。该方以四物汤加人参、黄芪大补元气，既能气血双补，又有固元摄血之功；柴胡一味，能司升降、通达上中下三部，疏解瘀滞，化瘀散结，令气血皆活，更切理伤续断之要。

2 调理脏腑系根本

现今社会的生活工作方式造就了颈椎病、腰椎病、肩周炎、关节炎众多慢性筋骨病的“模型”，在中医多属“虚损”范畴，且肾虚占极大的比重。因此，气血脏腑病变是慢性筋骨病的根本，调和气血是调理五脏阴阳的基础。肢体局部筋骨损伤必然引起气血瘀阻，经络阻塞，或津血亏损，或瘀血邪毒由表入里，而致脏腑不和。外治筋骨经络历来为伤家重视，殊不知，内调气血脏腑方是根本。内外同治，是慢性筋骨病辨证论治的基本理念。

施杞尤为崇尚易水学派，立方用药，注重涵养脾胃，遵循“以胃气为本”，吸纳张景岳补肾填精益髓之法，调治伤疾，主张薛己“治病求本，务滋化源”，重视脏腑经脉辨证及温补脾肾之理论，擅用石氏调中保元汤（潞党参、大黄芪、甜冬术、大熟地、怀山药、炙萸肉、川断肉、补骨脂、甘杞子、炙龟板、鹿角胶、陈皮、茯苓、甘草），以健脾胃、益气血、补肝肾、壮筋骨。对陈伤劳损、脾肾不足、气血亏虚者，常以圣愈汤合调中保元汤融通运用，彰显圆机之妙。

3 畅通三焦乃关键

三焦不仅是运行气、水、火的通道，在外为腠理，在里为募原，表里内外上下都要通过三焦相联系，具有调畅全身气机、保证气血津液通畅的功能。三焦不畅，会导致营卫、气血、津液输布障碍，引起复杂多样的病变。慢性筋骨病外证主要表现在颈肩、腰背、双膝疼痛不适、四肢牵掣麻木、肢体痿软无力、肌肉萎缩或痉挛、持物行走功能障碍、胸胁裹束感等肢体病证，同时合并内证，如头痛、眩晕、耳鸣耳聋、视物不清、心悸、胸闷、咳嗽、多痰、恶心呕吐、纳呆、脘腹胀、失眠多梦、四肢不温、溲频、癃闭、便秘、便溏，症状和体征遍及三焦。

施杞认为，三焦治法，无外乎通。通之要者，在于调三焦之气化，使其升降有序，气血融通，脏腑和调，而或祛瘀通脉，或化气行水，或运脾健胃之法，以致其通。如脊柱损伤，胸腹胀满，苔腻脉滑，用三仁汤合活血之品宣上宽中利下，从三焦分消，而解湿浊瘀阻。

4 蠲痹通络守要旨

施杞将慢性筋骨病归属于“痹证”范畴。痹即因经络闭阻、气血运行不畅致肌肉筋骨关节酸痛、麻木、重着，伸屈不利，甚或关节肿大灼热等为主要表现的病证。施杞推崇“五体痹”和“五脏痹”学说，指出风寒湿邪侵袭，初期可表现为皮痹、肉痹、筋痹、骨痹、脉痹“五体痹”；若邪留筋骨，病深日久，营卫行涩，经脉不遂，内传五脏，可以导致肝痹、心痹、脾痹、肺痹、肾痹“五脏痹”。由此，施杞从“痹”论治慢性筋骨病，治疗以蠲痹通络为要。

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创治疗十方二法

慢性筋骨病患者群分布广泛、病情繁杂、病程迁延。施杞带领团队基于理论探索、临床和基础研究，针对慢性筋骨病提出了双调一通的治疗法则，制定了十方二法。临证中分期论治，执简驭繁，理出而方明。

（一）内以治痹十方调气血脏腑，通畅三焦，以求平和

慢性筋骨病初期，外感六淫之邪，正虚不显，病情或轻或重，病势或急或缓，为外邪入络、经脉闭阻、实证为主，多表现为五体痹。论治多为活血祛瘀，蠲痹通络，以防外邪传变入里，常以“通”法为主。瘀阻较甚者，用筋痹方（生黄芪、当归、柴胡、乳香、羌活、秦艽、川牛膝、广地龙等），该方以圣愈汤合身痛逐瘀汤加减组成，以益气活血、化瘀通络、祛痹止痛。热邪偏盛者，用热痹方（黄芪、当归、苦参、党参、苍术、防风、羌活、知母、茵陈、露蜂房等），该方以圣愈汤合当归拈痛汤加减组成，以益气养血、清热利湿，祛痹止痛。肝经失畅者，用脉痹方（柴胡、川芎、天麻、钩藤、石决明、山栀、益母草、秦艽、羌活等），该方以圣愈汤合天麻钩藤饮加减组成，以平肝熄风、舒筋通脉，治疗头晕昏沉、筋脉拘挛者。

慢性筋骨病中期，外邪入里传变，正气逐渐耗损，虚实错杂，同时脏腑阴阳逐渐亏虚，由实转虚。治疗主张益气活血、和营通络、健脾补肾。以“调”法为主，在益气活血同时，不忘调补肝肾以壮筋骨，扶助脾胃以资化源而养气血。气血亏虚、肝肾不足、经脉痹阻者，用调身通痹方（炙黄芪、当归、白芍、川芎、熟地、柴胡、独活、秦艽、防风、杜仲、川牛膝等），该方以圣愈汤和独活寄生汤加减组成，以补气血、益肝肾、祛风湿、止痹痛，亦适用于筋骨病急性发作后的缓解期。心血不足、脾失健运、六郁不畅者，用调心通痹方（炙黄芪、当归、柴胡、茯神、远志、酸枣仁、苍术、制香附、山栀等），该方以圣愈汤合归脾汤、越鞠丸加减组成，以健脾养心、解郁通痹，治疗心身同病者。

慢性筋骨病后期，正气不足，五脏虚损，尤以肝、脾、肾三脏亏虚为主，证情弛缓，迁延反复，治疗以“补”为主，以补肾填精、健脾养肝为法。肾阴亏虚者，用益肾通痹方（炙黄芪、当归、熟地、山萸肉、甘杞子、川牛膝、炙龟板、鹿角片等），该方以圣愈汤合左归丸加减组成，以滋阴补肾、填精益髓、益气养血。肾阳不足者，用温肾通痹方（炙黄芪、当归、熟地、山萸肉、鹿角片、熟附片、肉桂等），该方以圣愈汤合右归丸加减组成，以益气养血、温肾通督、舒筋止痛。寒湿痹阻、痰瘀内结者，用寒痹方（生黄芪、党参、当归、熟地、鹿角片、肉桂、炮姜、生麻黄、白芥子等），该方以圣愈汤合阳和汤加减组成，以益气活血、温阳散寒、祛痰通痹。五脏亏虚、阴阳不足者，用痿痹方（炙黄芪、当归、熟地、附子、巴戟天、肉桂、石菖蒲、麦冬、五味子等），该方以圣愈汤合刘完素地黄饮子加减组成，以调畅气机、养肺健脾、温补下元。

慢性筋骨病康养期，气血并重，内外兼治，动静结合，调衡筋骨，瘥后防复，摄养体质，治疗上以调和气血，平衡阴阳为主法。若三焦气机不畅，则气血阴阳难以平和，药效不能直达病所，常用三焦通调方（杏仁、蔻仁、薏苡仁、竹叶、姜半夏、制川朴、通草、滑石、甘草等），该方以圣愈汤合三仁汤加减，以健脾和胃、通调三焦。

（二）外以手法、导引二法调筋骨经络，扶正祛邪，以求平衡

慢性筋骨病的治疗，除内服中药，筋骨关节的松解、运动、整复同样重要。施杞认为，动静力系统的稳定和相互之间的协调是运动系统生物力学平衡的基础，肌肉为维持关节稳定和平衡的动力系统，骨骼为维持关节稳定和平衡的静力系统。动、静力系统平衡失调可以导致慢性筋骨病的发生、发展。

以脊柱病为例，如在风寒湿刺激下长期低头工作者，引致颈肌强直、韧带痉挛，造成颈、腰部外源性稳定失稳，颈、腰椎动力性平衡系统首先受到破坏，并进一步导致诸如椎间盘突出、小关节紊乱等颈、腰椎内源性稳定结构不稳，出现颈、腰椎静力性平衡系统破坏，并形成恶性循环，进一步加重动力性失衡。因此，颈、腰椎动力性失衡往往先于静力性失衡，但静力性失衡是导致颈、腰椎病发生与发展的主要原因。此外，颈、腰椎病病程往往较长，早期风寒湿邪久滞经筋，流注经络血脉，造成“荣血泣，卫气去”，而表现出“不通则痛”；中后期，又往往正不胜邪，缠绵不怠，此谓“积劳受损，经脉之气不及贯通”“血气不和，百病乃变化而生”。引起气虚血瘀，不荣则痛、不通则痛。

所以，颈、腰椎病根本病理机制为“经筋失衡，气血失和”。舒经理筋，疏风解表，使之气血通畅，“通则不痛”是治疗颈、腰椎病之关键。施杞认为，治病不能简单祛除病邪，而应疏通经络，调和气血，顺应人体脏腑的机能，因势利导，中病即止。故内调同时，可采用中药外治法、手法、针灸疗法、导引等方法，避免妄用药物、过伤正气，以达到调衡筋骨经络，“不药而愈”的效果。

“调衡法”是基于经络学说、筋骨理论，通过手法、导引等外治二法，调衡筋骨、通达三焦，以求平衡。施杞在“痹证学说”和“经筋失衡学说”的理论指导下，结合临床经验和实验研究而创立脊柱平衡手法，具体分为理筋、正骨、通络三步，配以“揉、拿、滚、提、松、扳、摩、抖、捏”九法，故又称“三步九法”。

理筋平衡法是整套手法的重点，其主要作用就是通过刺激颈部肌肉、肌腱和关节，消除颈部肌肉系统的异常应力，纠正颈部的动力平衡失调。整骨平衡法则通过提、松、扳手法纠正颈部小关节紊乱，从而纠正颈部静力平衡失调。通络平衡法是三步九法手法的最后一步，其临床主要作用是改善局部微循环，提高机体免疫力，调和气血，疏通经脉。

根据部位不同，又分为整颈三步九法、整腰三步九法、整肩三步九法、整髋三步九法、整膝三步九法。三步九法能够调和气血，祛痰化瘀，疏风通络，解痉止痛，摄养脏腑，缓解、纠正脊柱关节的动静力平衡失调，是施杞治疗慢性筋骨病的常用方法。

根据中医导引理论，施杞又创立了“施氏十二字养生功”，包含洗、梳、揉、搓、松、按、转、磨、蹲、摩、吐、调十二大法，分立位、卧位、坐位三个版本，通过呼吸吐纳内调脏腑气血，通过导引外调脊柱筋骨，疏通经络，通达三焦，扶正祛邪，起到养生保健、强身健体的作用。(中国中医药报  作者： 上海中医药大学 王拥军 上海中医药大学附属龙华医院  莫文 王腾腾 上海市中医医院 李晓锋)