关于印发2023年广西妇幼领域4个中西医诊疗方案试行版的通知

洛恩

自治区卫生健康委 自治区中医药局关于印发2023年广西妇幼领域4个中西医诊疗方案试行版的通知

桂中医药医发〔2023〕25号

各市卫生健康委、中医药局，区直各医疗机构：
     根据《自治区卫生健康委自治区中医药局关于进一步推进妇幼健康领域中医药若干措施的通知》（桂卫妇幼发〔2023〕6号）精神，为规范开展相关中西医诊疗活动，结合广西妇幼领域临床实际情况，自治区中医药局、自治区卫生健康委共同组织专家制定了崩漏病（异常子宫出血）、胎漏和胎动不安（先兆流产）、小儿哮喘（支气管哮喘）、小儿肺炎喘嗽（社区获得性肺炎）等4个中西医诊疗方案试行版。现印发给你们，供各医疗机构参考使用。
     附件：1．崩漏病（异常子宫出血）中西医诊疗方案（试行）
            2．胎漏和胎动不安（先兆流产）中西医诊疗方案（试行）
            3．小儿哮喘（支气管哮喘）中西医诊疗方案（试行）
            4．小儿肺炎喘嗽（社区获得性肺炎）中西医诊疗方案（试行）
                                                                                      广西壮族自治区卫生健康委员会
                                                                                      广西壮族自治区中医药管理局
                                                                                                    2023年12月26日

洛恩

附件1

崩漏病（异常子宫出血）中西医诊疗方案

一、范围

本方案提出了崩漏病的定义，明确了诊断、分期、调治方法，主要适用于排卵障碍性异常子宫出血的调治。

二、定义

（一）中医病名：崩漏（TCD编码：BFY100）是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称为崩中，后者称为漏下，由于崩与漏二者常相互转化，故概称为崩漏，是月经周期、经期、经量严重紊乱的月经病。

（二）西医病名：异常子宫出血（ICD-10编码：N93.901）是妇科常见的症状和体征，是一种总的术语，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何1项不符、源自子宫腔的异常出血。

按病因分为两大类。

1. PALM（有子宫结构性改变）：子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫平滑肌瘤、子宫内膜恶变和不典型增生。

2. COEIN（无子宫结构性改变）：全身凝血相关疾病、排卵障碍、子宫内膜局部异常、医源性及未分类的。

按有无排卵分为两大类。

1.无排卵性异常子宫出血：表现为月经紊乱，失去正常周期和出血自限性，出血间隔长短不一，短则几日，长则数月；出血量多少不一，出血量少者只有点滴出血，多者大量出血，不能自止，导致贫血或休克。基础体温呈单相型，内膜病检见增殖期子宫内膜、子宫内膜增生或萎缩型子宫内膜。

2.排卵性异常子宫出血：月经周期有排卵，但黄体功能不足，表现为月经周期缩短；或子宫内膜不规则脱落，表现为月经周期正常，但经期延长；或子宫内膜局部异常，表现为月经过多（>80ml）、经间期出血或经期延长。基础体温呈双相型，但高温相小于11日或下降缓慢。内膜病检见分泌期子宫内膜，腺体分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步。

三、病因病机

崩漏的病因较为复杂，但可概括为热、虚、瘀3个方面。其主要发病机理是劳伤血气，脏腑损伤，血海蓄溢失常，冲任二脉不能约制经血，以致经血非时而下。

崩漏为经乱之甚，其发病常非单一原因所致。如肝郁化火之实热，既有火热扰血，迫经妄行的病机、又有肝失疏泄，血海蓄溢失常的病机，如肝气乘脾，或肝肾亏虚，可有脾失统摄、肾失封藏而致冲任不固的病机夹杂其中。又如阴虚阳搏，病起于肾，而肾阴亏虚不能济心涵木，以致心火亢盛，肝肾之相火夹心火之势亦从而相扇，而成为心、脾、肝、肾同病的崩漏证。

四、临床表现

少数无排卵妇女可有规律的月经周期，临床上称“无排卵月经”，但多数无排卵妇女表现为月经紊乱，即失去正常周期和出血自限性，出血间隔长短不一，短者几日，长者数月，常误诊为闭经；出血量多少不一，出血量少者只有点滴出血，出血量多者不能自止，导致贫血或休克。出血的类型取决于血雌激素水平及其下降速度、雌激素对子宫内膜持续作用的时间及子宫内膜的厚度。排卵性异常子宫出血黄体功能不足者常表现为月经周期缩短，有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短，以致患者不易受孕或在妊娠早期流产；子宫内膜不规则脱落者表现为月经周期正常，但经期延长，长达9～10日，且出血量多；子宫内膜局部异常所致异常子宫出血者可表现为月经过多（＞80ml）、经间期出血或经期延长，而周期正常。

五、检查

（一）体格检查：包括妇科检查和全身检查，及时发现相关体征。妇科检查应排除阴道、宫颈及子宫结构异常和器质性病变，确定出血来源。

（二）辅助检查：

1.B超检查：了解子宫大小及内膜厚度，排除妊娠、生殖器肿瘤或赘生物等。

2.血液检查：如血常规、凝血功能检查等，以了解贫血程度并排除血液病。

3.卵巢功能及激素测定：基础体温呈单相型；血清雌、孕激素及垂体激素测定等。有性生活史者，应做妊娠试验。

4.诊断性刮宫：可止血并明确诊断。对育龄期和绝经过渡期患者可在出血前数日或出血6小时内诊刮；对大出血，或淋漓不净，或不规则出血者，可随时诊刮子宫内膜送病理检查，以明确有无排卵及排除子宫内膜恶性病变。

5.宫腔镜检查：可直接观察到宫颈管、子宫内膜的生理和病理情况，直视下活检的诊断准确率显著高于诊断性刮宫。

6.宫颈黏液结晶检查：根据羊齿植物叶状结晶的出现与否判断有无排卵，月经前宫颈黏液仍可见羊齿状结晶表示无排卵。

六、诊断

（一）中医诊断。

1.脾虚证。

经血非时而下，崩中暴下继而淋漓，血色淡而质薄；气短神疲，面色㿠白，或面浮肢肿，四肢不温；舌质淡，苔薄白，脉弱或沉细。  

2.肾阴虚证。

经血非时而下，量多或淋漓不净，色鲜红，质稠；头晕耳鸣，腰膝酸软，或心烦；舌质偏红，苔少，脉细数。  

3.肾阳虚证。

经血非时而下，出血量多，或淋漓不尽，色淡质清；畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，小便清长；舌质淡，苔薄白，脉沉细。  

4.肾气虚证。

经血非时而下，量少淋漓或量多，经色淡黯，质清稀; 伴面色晦暗，腰膝酸软，性欲减退，夜尿频数；舌淡暗，苔薄白，脉沉细无力。

5.虚热证。

经血非时而下，量少淋漓，血色鲜红而质稠；心烦潮热，小便黄少，或大便干燥；舌红，苔薄黄，脉细数。

6.实热证。

经血非时暴下，或淋漓不净又时有增多，色深红或鲜红，质稠，或有血块；唇红目赤，烦热口渴，或大便干结，小便黄；舌红苔黄，脉滑数。

7.血瘀证。

经血非时而下，时下时止，或淋漓不净，色紫黑有块；时有小腹不适；舌质紫暗，苔薄白，脉涩或细弦。

（二）西医诊断。

指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何1项不符、源自子宫腔的异常出血。不包括妊娠期、产褥期、青春期前和绝经后出血。

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七、治疗方案
（一）中医治疗。
中医遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握塞流、澄源、复旧三法。

1.辨证内服中药。
（1）脾虚证。
治法：健脾益气，固冲止血。  
推荐方药：
①固冲汤加减。
黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸、白术、茜草根、海螵蛸、棕榈炭、五倍子等。
②举元煎合安冲汤加减。
人参、黄芪、白术、白芍、生地、续断、升麻、海螵蛸、茜草、龙骨、牡蛎、炮姜炭、炙甘草等。
③固本止崩汤加减。
人参、黄芪、白术、熟地黄、当归、黑姜等。
中成药：归脾丸/合剂/胶囊/颗粒/片；补中益气丸/颗粒/合剂/片/口服液。
（2）肾阴虚证。
治法：滋肾益阴，固冲止血。  
推荐方药：左归丸去牛膝合二至丸加减。
熟地、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、女贞子、墨旱莲等。
中成药：左归丸，二至丸。
（3）肾阳虚证。
治法：温肾益气，固冲止血。  
推荐方药：右归丸加减。
熟地、山药、山茱萸、枸杞、杜仲、菟丝子、鹿角胶、制附子、补骨脂、赤石脂、炮姜、艾叶等。
中成药：右归胶囊，桂附地黄胶囊，妇科再造丸/胶囊。
（4）肾气虚证。
治法：补肾益气，止血调经。
推荐方药：固阴煎加减。
熟地黄、当归、白芍、菟丝子、人参、茯苓、黄芪、白术、阿胶(烊化) 等。
中成药：妇科止血灵片。
（5）虚热证。
治法：养阴清热，固冲止血。
推荐方药：
①保阴煎加阿胶、海螵蛸、仙鹤草、藕节。
生地黄、熟地黄、白芍、山药、续断、黄柏、黄芩、阿胶(烊化) 、海螵蛸、仙鹤草、藕节、甘草。
②上下相资汤加减。
人参、沙参、玄参、麦冬、玉竹、五味子、熟地黄、山萸肉、车前子、牛膝等。
中成药：葆宫止血颗粒，榆栀止血颗粒，裸花紫珠胶囊。  
（6）实热证。
治法：清热凉血，固冲止血。
推荐方药：清热固经汤加减。
黄芩、焦栀子、生地黄、地骨皮、地榆、生藕节、阿胶(烊化) 、陈棕炭、龟甲、牡蛎、生甘草等。
中成药：宫血宁胶囊，妇科断红饮胶囊，丹栀逍遥丸/片/胶囊、加味逍遥丸/片/胶囊/颗粒/口服液。
（7）血瘀证。  
治法：活血化瘀，固冲止血。  
推荐方药：
①逐瘀止崩汤加减。
当归、川芎、三七、没药、炭炒丹参、牡丹皮、艾叶、海螵蛸、龙骨、牡蛎、阿胶(烊化) 等。
②逐瘀止血汤加减。
生地黄、大黄、丹皮、赤芍、当归尾、枳壳、龟甲、桃仁等。
③四草汤加减。
马鞭草、鹿衔草、茜草、益母草、三七、蒲黄等。
中成药：致康胶囊，云南红药胶囊，云南白药胶囊，茜芷胶囊，宫宁颗粒等。  


2.中医外治疗法。
（1）针刺疗法。
脾虚证：选用脾俞、气海、足三里、断红穴等。
肾阴虚证：选用肾俞、太溪、阴谷、三阴交等。
肾阳虚证：选用肾俞、命门、气海、关元、足三里、百会穴等。
实热证：选用血海、行间、曲池、合谷、少海、膈俞等。
虚热证：选用三阴交、太溪等。
血瘀证：选用血海、太冲等。
（2）中药穴位贴敷治疗。
推荐方药：
①党参、白术、炮姜、乌贼骨、甘草等。
②煅牡蛎、艾叶炭、仙鹤草、黄芪、煅龙骨等。
该方具有益气健脾、固涩止血作用。
取穴：神阙、关元、足三里、三阴交、血海等，或随症加减。
（3）耳穴压豆。
常用穴位：子宫、卵巢、皮质下、内分泌、肾上腺、神门、脑干、肝、脾、肾，可随症加减。双耳交替、隔日换药，连续1~4周有效。
（4）中药足浴。
通过温水的热度，增强足部皮肤对中药成分的吸收，促进血气循环，达到调整植物神经及内分泌功能。
药物组成：益母草、香附、没药、艾叶、花椒等。

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（二）西医治疗。
异常子宫出血的治疗原则：出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和异常子宫出血复发，有生育要求者促排卵治疗。

1.非结构性异常子宫出血。
（1）止血。
①一般止血药：氨甲环酸、卡络磺钠、酚磺乙胺等。
②孕激素：
Ⅰ.“子宫内膜脱落法”或“药物性刮宫”：适用于血红蛋白水平>80g/L，生命征稳定的患者。地屈孕酮片10mg，口服，每日2次，共10日；黄体酮注射液20~40mg，肌内注射，每日1次，共3~5日。
Ⅱ.“内膜萎缩法”：使用高效合成孕激素，不适用于青春期患者，炔诺酮：5mg，口服，Q8h，血止后每隔3日减1/3量，直至维持量2.5~5.0mg/d，血止后21日停药；或用左炔诺孕酮1.5~2.25mg/d，口服，血止后按同样原则减量。
③雌激素：“子宫内膜修复法”适用于血红蛋白<80g/L的青春期患者。戊酸雌二醇2mg/次，口服，每6~8小时1次，血止后每3日递减1/3量，直至维持量1~2mg/d，维持至血止后的20日以上。在此期间，给予补血药物，或适当输血，在患者血红蛋白增加至80~90g/L以上后加用孕激素撤退，使内膜同步脱落。
④复方短效口服避孕药：如去氧孕烯炔雌醇、炔雌醇环丙孕酮，1~2片/次，每6~8小时一次，血止后每3日逐渐减1/3量至1片/日，维持至血止后的21日停药。
⑤雄激素：丙酸睾酮25~50mg/d，肌注，连用1～3日，大出血时效果不佳。
⑥GnRh-a：治疗大于3个月。
（2）调整月经周期。
雌、孕激素序贯疗法，雌、孕激素联合疗法，孕激素后半周期疗法。
（3）促排卵。
枸橼酸氯米芬、来曲唑、尿促性素、人绒毛膜促性腺激素。
（4）手术治疗。
诊刮术、宫腔镜检查及内膜活检术、子宫内膜去除术；各种治疗效果不佳，顽固性出血、无生育要求者可行子宫切除术。

2.结构性异常子宫出血。
参照异常子宫出血的诊断与治疗指南（2022更新版）。

（三）应急处理。
崩漏属血证、急证，崩漏发作之时，出血量多势急，急当“塞流”止崩，以防厥脱，根据患者病情及体质情况选择止血之法。
1.补气摄血、固摄冲任止血。
独参汤或西洋参10g水煎服。
2.温阳止崩。
厥脱之征，中西医结合抢救，中药可用参附汤或六味回阳汤煎服，或可给予参附注射液静滴。
3.滋阴固气止崩。
生脉注射液或参麦注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。
4.祛瘀止血。
用于下血夹有瘀血者，可用三七粉3~6g温开水冲服或云南白药胶囊或宫血宁胶囊每次3粒，每日3次，温开水送服。
5.针灸疗法。
艾灸百会，针刺大墩（双）、隐白（双）、断红穴。
6.西药或手术止血。
抗休克或激素止血。病情严重者行诊刮术。
7.辅助治疗。
补液支持；补充铁剂、叶酸或输血纠正贫血；出血严重可补充凝血因子矫正凝血功能；出血时间长，贫血严重，抵抗力差或有合并感染及时应用抗生素抗感染治疗。

八、护理调护
（一）个人卫生护理。嘱病人保持会阴清洁卫生，勤换内裤及经垫。患病期间禁盆浴、性生活，避免继发感染。
（二）用药护理。一般中药汤剂宜温服或根据医嘱服用，
观察服药后的效果。
（三）饮食护理。饮食宜消化营养，忌生冷、辛辣刺激食物。
（四）情志护理。做好患者心理疏导，避免不良精神因素的刺激。
（五）临证护理。
1.出血量多时，应绝对卧床休息，遵医嘱给予止血药。
2.血脱者，遵医嘱急服人参粉，观察生命体征的转变，做好抢救预备。

九、预防
（一）保持健康的作息规律。保证充足睡眠，避免经常熬夜，形成健康的生活节奏，可以增强体质、缓解疲劳，从而有利于预防异常子宫出血的发生。
（二）养成均衡的饮食习惯。保证营养均衡，避免饮食过少或嗜食甜腻油炸食品，可以维持正常能量代谢和健康体重，从而维持体内激素稳定，有利于预防异常子宫出血的发生。
（三）积极调整情绪。如果长期存在压力过大、紧张、焦虑等不良情绪者，应多与家人及朋友倾诉，同时可以通过听音乐、运动、旅游等方法释放压力，可以避免机体内分泌失衡，从而有利于预防异常子宫出血的发生。
（四）注意个人卫生。注意保持外阴及生殖道干燥、清洁，避免过紧、化纤材质的衣物，使用正规的卫生巾并及时更换，树立健康的性观念、不滥交，并在性生活过程中做好安全措施等，可以降低妇科疾病的患病风险，有利于预防异常子宫出血的发生。
（五）及时治疗原发疾病。如果已经患有子宫肌瘤、宫颈息肉、阴道炎、宫颈炎、附件炎、贫血、肝肾功能不全、凝血功能异常等疾病，应该积极治疗原发疾病，以免进一步出现异常子宫出血。

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附件2

胎漏、胎动不安（先兆流产）中西医诊疗方案

一、范围

本方案提出了胎漏、胎动不安的定义，明确了诊断、分期、调治方法，适用于妊娠早期的先兆流产和妊娠中晚期的前置胎盘出血的调治。

二、定义

中医病名：胎漏（TCD编码：A09.02.03.07）是指妊娠期阴道少量流血，时出时止，或淋漓不断，而无腰痛、腹痛、小腹坠胀者，亦称“胞漏”或“漏胎”。胎动不安（TCD编码：A09.02.03.06）是指妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道流血者，又称“胎气不安”。

西医病名：先兆流产（ICD-10编码: 020.000）指妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠；若阴道流血增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。

三、病因病机

胎漏、胎动不安主要发病机理是冲任气血失调，胎元不固。而胎漏以气虚、血虚兼见血热、肾虚、血瘀更多见。

胎漏、胎动不安既有单一的病机，又常有脏腑、气血、经络同病，虚实错杂的复杂病机，如气血虚弱或脾肾阳虚或肾虚血热，临证中必须动态观察病机的兼化及其变化。

四、临床表现

妊娠期少量阴道流血，时出时止，或淋沥不断，而无腰酸、腹痛、小腹坠胀者称为胎漏。妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道流血者称为胎动不安。

五、检查

1.体格检查。

测量体温、脉搏、呼吸、血压；注意有无贫血及感染征象。

2.妇科检查。

消毒外阴后进行，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵塞宫颈口；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛；双侧附件有无压痛、增厚或包块。操作应轻柔。

3.实验室检查。

①尿妊娠试验阳性。

②血HCG定量测定。

③B超提示宫内妊娠，可见完整妊娠囊，或有原始心管搏动，或有胎心音或胎动存在，或伴有绒毛膜下出血。

六、诊断

（一）中医诊断。

1.肾虚证。

妊娠期间，腰酸腹痛，胎动下坠，或伴少量阴道流血，色暗淡，头晕耳鸣，两膝酸软，小便频数，或曾屡有堕胎；舌淡，苔白，脉沉细而滑。

2.气虚证。

妊娠期间，腰酸腹痛，小腹空坠，或少量阴道流血，色淡质稀，精神倦怠，气短懒言，面色㿠白；舌淡，苔薄，脉缓滑。

3.血虚证。

妊娠期间，腰酸腹痛，胎动下坠，少量阴道流血，头晕眼花，心悸失眠，面色萎黄；舌淡，苔少，脉细滑。

4.血热证。

妊娠期间，腰酸腹痛，胎动下坠，或少量阴道流血，血色深红或鲜红，心烦少寐，渴喜冷饮，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉滑数。

5.外伤证。

妊娠期间，跌扑闪挫，或劳力过度，继发腰酸腹痛，胎动下坠，或伴阴道少量流血，精神倦怠；脉滑无力。

6.癥瘕伤胎证。

孕后阴道不时有少量下血，色红或暗红，胸腹胀满，少腹拘急，甚则腰酸，胎动下坠，皮肤粗糙，口干不欲饮；舌暗红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩。

（二）西医诊断。

须同时符合以下4项：

1.有停经史，尿妊娠试验阳性或血HCG定量测定大于非孕正常值；

2.出现阴道少量出血或出现腰酸、腹痛、小腹下坠等症状；

3.超声提示宫内妊娠且胚胎存活；

4.妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。

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七、治疗方案

（一）中医治疗。

1.辨证内服中药。

（1）肾虚证。

治法：补肾益气，固冲安胎

推荐方药：

①寿胎丸加减。

菟丝子、桑寄生、续断、阿胶(烊化) 、党参、白术等，或随证加减。

②补肾安胎饮加减（偏于肾阳虚）。

人参、白术、杜仲、续断、益智仁、阿胶(烊化) 、艾叶、菟丝子、补骨脂、狗脊等。

中成药：滋肾育胎丸、固肾安胎丸、保胎无忧胶囊、保胎灵胶囊等。若检查提示患者血E2水平偏低，则加用紫河车或胚宝胶囊口服。

（2）气虚证。

治法：益气固冲安胎。

推荐方药：

①举元煎加续断、桑寄生、阿胶等。

黄芪、甘草、党参、升麻、白术、续断、桑寄生、阿胶(烊化) 等。

②固下益气汤加减（胎漏出血）。

人参、白术、熟地黄、阿胶(烊化) 、白芍、炙甘草、砂仁、艾叶炭等。

中成药：保胎无忧胶囊、保胎灵胶囊、孕康口服液等。若检查提示患者血E2水平偏低，则加用紫河车或胚宝胶囊口服。

（3）血虚证。

治法：补血固冲安胎。

推荐方药：

①苎根汤加减。

干地黄、苎麻根、当归、白芍、阿胶(烊化) 、甘草等。

②胎元饮加减（气血两虚）。

人参、当归、杜仲、白芍、熟地、白术、陈皮、甘草等。

中成药：保胎灵胶囊、孕康口服液等。

（4）血热证。

治法：清热凉血，固冲止血。

推荐方药：保阴煎加减。

生地黄、熟地黄、黄芩、黄柏、白芍、山药、续断、甘草等。

（5）外伤证。

治法：益气养血，固肾安胎。

推荐方药：加味圣愈汤。

当归、白芍、川芎、熟地黄、人参、黄芪、杜仲、续断、砂仁。

（6）癥瘕伤胎证。

治法：祛瘀消癥，固冲安胎。

推荐方药：桂枝茯苓丸加减。

桂枝、茯苓、芍药、牡丹皮、菟丝子、桑寄生、续断、阿胶(烊化) 、杜仲等。

2.中医外治法。

（1）中药穴位贴敷治疗。

推荐方药：

①续断、艾叶、杜仲、党参、菟丝子、砂仁、鹿角霜等。

②（五子安胎散）：女贞子、菟丝子、五味子、杜仲、党参、黄芪等。

③桑寄生、杜仲、续断、菟丝子、山茱萸、苏梗等。

选穴：神阙、关元、双足三里、双三阴交、双肾俞、腰阳关、双脾俞、双子宫、中脘等穴。

（2）艾灸疗法。

适用于胎漏、胎动不安证属脾肾气虚、气血不足者。穴位：双侧足三里。艾灸（艾箱灸）每次30分钟，每日1次。

（3）耳穴压豆。

常用穴位：肾、脾、内分泌，每日1次。

（4）中药熏药治疗（足浴）。

推荐方药：菟丝子、桑寄生、续断、杜仲、党参、白术等，可随证加减。

操作方法：将上药熬水2000ml，至40℃左右，浸泡至踝关节以上，每次30分钟，每日1次。

（二）西医治疗。

1.妊娠12周前的先兆流产（早期先兆流产）。

（1）基础用药：叶酸片0.4mg，口服，Qd维生素E胶囊100mg，口服，Qd，维D钙咀嚼片0.3g，口服，Qd。

（2）黄体功能不全者：黄体酮注射液20~40mg，肌注，1次/日；黄体酮胶囊 100mg，口服，2次/日或地屈孕酮片10~20mg，口服，2次/日，根据病情酌情增减用量。

（3）如有血栓前状态：可予抗凝治疗。

（4）如为免疫因素，必要时可予硫酸羟氯喹片或环孢素软胶囊治疗。

（5）治疗期间反复出现阵发性下腹痛者，可予间苯三酚注射液肌注或静滴以缓解子宫平滑肌痉挛。

洛恩

2.妊娠13周至28周的先兆流产（晚期先兆流产）。
（1）硫酸沙丁胺醇片：2.4mg/次，口服，3~4次/日，首剂加倍，连用3～7日或根据病情调整。
（2）硫酸镁针剂：7.5~15g/日，静滴，首剂负荷，视症状调整剂量，连用7~10日，注意观察呼吸、尿量、膝反射。
（3）地屈孕酮片：10~20mg/次，2~3次/日，口服。
（4）间苯三酚注射液：80mg/日，肌肉注射或静脉滴注。
（5）盐酸利托君片：盐酸利托君片10mg/次，口服，首次每2小时一次维持24小时，后逐渐改为每4~6小时甚至8小时一次直至停药，每日总量不超过120mg。
（6）盐酸利托君针剂：盐酸利托君针剂100mg加入5％葡萄糖注射液500ml中静脉点滴，速度由5滴/分开始，视宫缩情况每10分钟增加5滴一直到宫缩消失为止，宫缩抑制后至少维持滴注12~18小时甚至2~3日，在静脉输注治疗终止前30分钟左右开始改用盐酸利托君片口服治疗。注意：①使用盐酸利托君针剂前需做糖尿病筛查，使用盐酸利托君针剂后，定期监测血糖。②孕妇心率控制在100~120次/分范围内。③使用盐酸利托君针剂前4小时需做心电监护，之后定期监测各项生命体征。④宫缩抑制后如需要可适当以5滴/30分钟速度减至维持宫缩抑制的最小剂量。⑤可采取左侧卧位和吸氧以提高孕妇心脏耐受力。⑥控制输液量不超过2000ml/日。⑦如同时应用糖皮质激素促胎肺成熟，应注意输液量与血糖。⑧静滴盐酸利托君针剂1周以上，需要监测血钾，必要时补钾。
（7）必要时加用抗炎止血、对症支持治疗。
（8）中流量吸氧，2~3次/日。
（9）加强营养，适当补充糖、盐、氨基酸、维生素、铁、钙及多种微量元素。

3.心理治疗。
心理疏导，必要时心理沙盘治疗，听一些舒缓音乐，减少患者焦虑、紧张等。

4.手术治疗。
若存在宫颈机能不全者，可行宫颈环扎术。

八、护理调护
（一）生活起居。卧床休息，有流产史者应多卧床休息。保持外阴清洁卫生。保持病室安静、整洁、空气新鲜，避免一切噪音和不良刺激，使病人得到安静休息。
（二）用药护理。中药宜温服或根据医嘱服用，用药后静卧少动。
（三）饮食护理。饮食均衡，营养丰富，多食鱼、肉、蛋及新鲜蔬菜、水果等以补充胎儿生长发育的需要，忌辛辣动火、生冷寒凉、饮酒等碍胎之品。
（四）情志护理。安慰患者，解释病情，使孕妇保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，鼓励家属陪伴，调节情感，多听音乐，注重胎教。
（五）临证护理。
1.注意观察阴道出血、腹痛等主要症状，如阴道出血多，腹痛加剧，应及时报告医生配合救治。
2.阴道若有组织排出，应保留排出物，遵医嘱送病检，观察阴道出血，做好清宫准备。

九、预防
（一）改善不良的生活方式。在孕期要注意保持充足的休息，尽量避免过度劳累，并且避免吸烟、饮酒，减少咖啡、浓茶等刺激性饮料的摄入，能够降低先兆流产的风险。
（二）调整情绪。平时要注意保持心情愉悦，尽量避免精神紧张。
（三）定期检查。在妊娠期间要定期到医院做检查，如果发现异常情况，需要及早进行治疗，能够避免先兆流产的发生。
（四）减少外界刺激。在妊娠期间要尽量减少射线辐射，并且避免接触有毒的化学物质。
（五）保护腹部。平时还要注意保护腹部，尽量避免腹部受到撞击。

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附件3

小儿哮喘（支气管哮喘）中西医诊疗方案

一、范围
本方案提出了小儿哮喘的定义、诊断、分期及调治方案，适用于16周岁以下人群哮喘的调治。

二、定义
小儿哮喘是儿童常见的一种反复发作的哮鸣咳喘为主症的肺系疾病。临床以发作性喉间哮鸣，喘促气急，胸闷咳嗽，呼气延长为主要特征。严重时不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，口唇青紫等。常在清晨和（或）夜间发作或加剧。
小儿哮喘相当于西医学的儿童支气管哮喘范畴。

三、病因病机
哮喘的发病，内因责之于素体肺、脾、肾不足，痰饮留伏，以及先天禀赋异常，成为哮喘反复发作之夙根。外因责之于感受外邪、接触异物、饮食不慎、情志失调以及劳倦过度等。
发病机制为外因诱发，触动伏痰，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，宣肃失常，气逆而上，出现哮鸣气喘、咳嗽胸闷、呼吸困难等症。正如《证治汇补•哮病》曰：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”
本病发作期以邪实为主，迁延期正虚邪恋，缓解期以正虚为主，形成三期邪正虚实演变转化的复杂证候。

四、临床表现
咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气延长伴有喘鸣声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。
体格检查可见桶状胸、三凹征,肺部满布呼气相哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失，称“闭锁肺”，是哮喘最危险的体征。肺部粗湿啰音时现时隐，在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失，提示湿啰音的产生是由位于气管内的分泌物所致。在发作间歇期可无任何症状和体征，有些病例在用力时才可听到呼气相哮鸣音。此外在体格检查还应注意有无变应性鼻炎、鼻窦炎和湿疹等。
哮喘急性发作经合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘持续状态；如支气管阻塞未及时得到缓解,可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命(危及生命的哮喘发作)。

五、辅助检查
（一）血常规。
白细胞总数可正常，嗜酸性粒细胞可增高；伴肺部细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞均可增高。
（二）肺通气功能检测。
肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，主要用于5岁以上患儿。支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性均有助于确诊哮喘。呼气峰流速（PEF）的日间变异率是诊断哮喘和反映哮喘严重程度的重要指标。如PEF日间变异率≥13%有助于确诊为哮喘。
（三）胸部影像学检查。
此检查不需常规进行。对于诊断困难，怀疑哮喘以外其他疾病，如气道异物、结构性异常(如血管环、先天性气道狭窄等)、慢性感染(如结核)以及其他有影像学检查指征的疾病时，可依据临床症状选择进行胸部X线平片或CT检查。
（四）过敏状态检测。
变应原皮肤点刺试验和皮内试验法，或血清特异性IgE测定有助于评估患儿过敏状态，识别过敏原，协助诊断及指导规避措施，脱敏治疗。
（五）支气管镜检查。
反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道内膜结核、先天性呼吸系统畸形等,应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。
（六）气道炎症指标检测。
呼出气一氧化氮（FeNO）浓度测定与血液中嗜酸性粒细胞的水平相关。FeNO的动态测定可作为评估气道炎症类型和哮喘控制水平的指标。

六、诊断
（一）中医诊断。
1.发作期（急性发作期）。
（1）寒性哮喘：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰多白沫，鼻流清涕，面色淡白，形寒肢冷；舌淡苔白，脉浮滑。
（2）热性哮喘：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰稠色黄，鼻流浊涕，发热面红，口干咽红；舌红苔薄黄或黄腻，脉滑数。
（3）外寒里热：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰黏色黄，鼻流清涕；舌红苔薄白或薄黄，脉浮紧或滑数。
2.迁延期（急性发作期）。
（1）气虚痰恋：咳喘减而未平，静时不发，活动则喘鸣发作，面色少华，形体偏瘦，平素易感，易于出汗，晨起喷嚏、流涕时作，神疲乏力，纳呆便溏；舌质淡，苔薄白或白腻，脉弱。
（2）肾虚痰恋：喘息气促、喉间哮鸣久作未止，动则喘甚，咳嗽胸满，痰质多稀、色白，易咯，面色欠华，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长；舌质淡，苔薄白或白腻，脉细弱或沉迟。
（2）阴虚痰阻：气喘、咳痰、痰粘难咯、咳嗽无力、盗汗、形体消瘦、便秘；舌红少津，苔花剥，脉细数。
3.缓解期（临床缓解期）。
（1）肺脾气虚：乏力自汗，易于感冒，面色淡白；舌淡苔薄白，脉细无力。
（2）脾肾两虚：食少便溏，倦怠乏力，面色少华；舌淡苔少，脉缓无力。
（3）肺肾阴虚：喘促、动则气喘，干咳少痰，痰粘难咯，咳嗽无力，盗汗，形体消瘦，腰膝酸软，面色潮红，午后潮热，口咽干燥，手足心热，便秘；舌红少津，苔花剥，脉细数。

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（二）西医诊断。
1.符合以下1~4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
（1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑或哭闹）等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。
（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：
①证实存在可逆性气流受限：
支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200~400µg）后15分钟第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%。
抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯治疗4周，FEV1增加≥12%。
②支气管激发试验阳性。
③最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）均值≥13%。
应尽量进行肺通气功能检查以获取可变呼气气流受限的客观诊断依据，避免诊断不足或诊断过度，便于哮喘的长期规范控制治疗。

2.西医临床分期。
哮喘分为三期：急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。
（1）急性发作期：突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重，两肺听诊闻及哮鸣音。
（2）慢性持续期：近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。
（3）临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。


3.严重程度的分级
哮喘急性发作的程度分级，有助于正确评估病情，以便及时给予有效的治疗。
≥6岁见表1 ，< 6岁见表2。

七、治疗方案
（一）中医治疗。
1.辨证内服中药。
（1）发作期。
①寒性哮喘。
治法：温肺化痰，降气平喘。
推荐方药：小青龙汤合三子养亲汤加减。
炙麻黄，桂枝、干姜、细辛、五味子、紫苏子、制半夏、白芍、炙甘草等。
若表寒不甚、寒饮阻肺者，可用射干麻黄汤加减。咳嗽变异性哮喘可用麻杏二陈汤加减。
②热性哮喘。
治法：清肺化痰，降气平喘。
推荐方药：麻杏石甘汤合苏葶丸加减。
炙麻黄、杏仁、生石膏、地龙、葶苈子、炙甘草等。
若表证不著、喘息咳嗽、痰鸣、痰黄者，可选用定喘汤加减。
③外寒里热。
治法：解表清里，止咳定喘。
推荐方药：大青龙汤加减。
炙麻黄、桂枝、生姜、生石膏、白芍、黄芩、五味子、炙甘草等。

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（2）迁延期。
①气虚痰恋。
治法：消风化痰，补益肺脾。
推荐方药：射干麻黄汤合人参五味子汤加减。
炙麻黄、细辛、紫菀、款冬花、半夏、五味子、人参、白术、茯苓、炙甘草等。
②肾虚痰恋。
治法：泻肺祛痰，补肾纳气。
推荐方药：偏于上实者用苏子降气汤加减，偏于下虚者用都气丸合射干麻黄汤加减。
偏于上实者：紫苏子、紫苏叶、半夏、厚朴、当归、肉桂、生姜、大枣、甘草等。
偏于下虚者：山药、山茱萸、熟地黄、牡丹皮、茯苓、五味子、炙麻黄、细辛、紫菀、附子等。
③阴虚痰阻。
治法：滋阴宣肺化痰。
推荐方药：金水六君煎加减。
熟地、当归、陈皮、姜半夏、茯苓、桃仁、炙甘草等。
（3）缓解期
①肺脾气虚。
治法：益肺固表，健脾，祛伏痰。
推荐方药：六君子汤加减。
党参、白术、防风、陈皮、姜半夏、茯苓、山药、五味子、炙甘草、僵蚕等。
②脾肾两虚。
治法：温补脾肾，固摄纳气，祛伏痰。
推荐方药：金匮肾气丸合二陈汤加减。
制附子、肉桂、熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、法半夏、橘红、地龙、僵蚕、五味子等。
③肺肾阴虚。
治法：养阴清热，敛肺补肾，祛伏痰。
推荐方药：麦味地黄丸合二陈汤加减。
麦冬、五味子、山茱萸、熟地黄、枸杞子、山药、牡丹皮、法半夏、茯苓、地龙、橘红等。
以上用药包括中药饮片复方汤剂、中药复方煮散汤剂、院内制剂及中成药的不同形式。

2.中医外治疗法。
适用哮喘的中医外治疗法有：穴位贴敷疗法、敷背疗法、太极罐拔罐疗法、推拿疗法、温熨疗法、伏九敷贴疗法、壮医刺血疗法、壮医经筋疗法、壮医经筋推拿、瑶医滚蛋疗法等，因质制宜四时调养。

（二）西医治疗。
儿童哮喘的治疗原则是祛除发病诱因、控制急性发作、预防哮喘复发、防止并发症和药物不良反应。坚持长期、持续、规范、个体化的吸入治疗。发作期予以快速缓解症状的支气管舒张剂及抗炎药物，缓解期给予长期控制炎症、降低气道高反应性（如吸入性糖皮质激素）以及调节机体免疫药物。药物选择、吸入方法、减量及停药等，必须在专业医生的指导下进行。
1.哮喘急性发作期治疗。
根据患儿年龄、发作的严重程度以及诊疗条件选择合适的初始治疗方案，迅速缓解气道阻塞症状；动态评估对治疗的反应，在原治疗基础上进行个体化治疗。
（1）氧疗。有低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度＞94％。
（2）支气管舒张剂。支气管舒张剂是能够松弛支气管平滑肌、减轻气道阻力并缓解气流受限的一类药物，临床常用的西药类支气管舒张剂包括β2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂、茶碱类及硫酸镁。
①β2受体激动剂：吸入速效β2受体激动剂是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。可使用氧驱动（氧气流量6~8L/min）或空气压缩泵雾化吸入给药；临床常用药物有雾化吸入沙丁胺醇或硫酸特布他林，体质量≤20kg，每次2.5mg；＞20kg，每次5mg；第1小时可每20分钟1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每1~4小时重复吸入治疗。如不具备雾化吸入条件时，可使用沙丁胺醇压力型定量气雾剂（pMDI）经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用4~10喷（＜６岁，3~6喷），用药间隔与雾化吸入方法相同。快速起效的长效β2受体激动剂（LABA）（如福莫特罗）在≥6岁哮喘患儿也可作为缓解药物使用，但需要和吸入性糖皮质激素（ICS）联合使用。如不具备吸入条件或药物，或雾化吸入不配合、疗效差，可口服盐酸丙卡特罗，＜6岁每次1.25μg/kg，≥6岁每次25μg/kg，每日2次，早饭及晚睡前口服。
②抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物（SAMA）适用于对β2受体激动剂治疗反应不佳的中重度哮喘发作患儿，联合使用可以增加支气管舒张效应。常用药物为异丙托溴铵雾化溶液，体质量≤20kg，每次250μg；体质量＞20kg，每次500μg。如果无雾化条件，也可给予SAMA气雾剂吸入治疗。
③硫酸镁注射液：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。药物及剂量：硫酸镁注射液25~40mg/(kg•h)（≤2g/d），分1～2次，加入10％葡萄糖溶液20mL缓慢静脉滴注（20min以上），酌情使用1~3日。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静注10％葡萄糖酸钙拮抗。
④茶碱类药物：具有舒张支气管平滑肌及强心、利尿、兴奋呼吸中枢以及抗炎和免疫调节的作用。临床目前有口服和静脉两种剂型，哮喘急性发作期治疗的有效血药浓度为10~20mg/L，超过20mg/Ｌ则易发生药物不良反应。由于氨茶碱平喘效应逊于SABA，而且治疗窗窄，故静脉使用氨茶碱仅在上述药物不能有效控制哮喘时方考虑使用，需密切监测心电图及血药浓度。儿童常用氨茶碱口服剂量：每次3~5mg/kg，每日3次。静脉用氨茶碱负荷量4~6mg/kg（每日最大剂量≤250mg），缓慢静脉滴20~30min，继之持续滴注维持剂量0.7~1mg/(kg•h），如已用口服氨茶碱者，可直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法，每6~8小时缓慢静脉滴注4~6mg/kg。