福建开展糖尿病“三师共管”中西医协同诊疗模式试点工作

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福建省卫生健康委员会 福建省中医药管理局关于开展糖尿病“三师共管”中西医协同诊疗模式试点工作的通知

闽卫中医函〔2023〕2511号

各设区市卫健委、平潭综合实验区社会事业局，委直属各医疗单位，福建医科大学、福建中医药大学各附属医院：
　　为贯彻落实《国务院办公厅印发关于加快中医药特色发展若干政策措施的通知》（国办发〔2021〕3号）、《基层中医药服务能力提升工程“十四五”行动计划》（国中医药医政发〔2022〕3号）、《中西医协同“旗舰”医院建设试点项目管理办法》（国中医药综结合发〔2023〕4号）等文件中关于创新中西医结合医疗模式、完善中医药公共卫生服务能力的要求，在总结提炼厦门大学附属第一医院开展糖尿病“三师共管”中西医协同诊疗（以下简称糖尿病“三师共管”）经验基础上，经研究，现就开展糖尿病“三师共管”中西医协同诊疗模式试点工作通知如下：
　　一、工作目标
　　糖尿病“三师共管”中西医协同诊疗模式是医疗卫生机构组建以内分泌（糖尿病）专科医师、中医师、健康管理师为核心的中西医协同团队，依托智能化、信息化平台，为辖区糖尿病患者提供全方位、全生命周期的中西医结合预防、诊治、管理服务模式。
　　工作目标：2024年-2025年在全省建设一批糖尿病“三师共管”试点建设单位，加强糖尿病“三师共管”中西医协同多学科诊疗团队和人才队伍建设，推动中西医协同规范防治下沉服务基层，促进基层糖尿病中医药诊疗率逐步提高，基层糖尿病防治水平明显提升。
　　二、建设内容
　　（一）扩大“三师共管”试点范围。一段时间以来，我省在厦门大学附属第一医院、福建中医药大学附属第三人民医院、厦门市中医院、晋江市中医院等多家单位，探索开展了糖尿病“三师共管”分级诊疗试点工作。近期将面向全省各级各类医疗卫生机构，遴选一批糖尿病“三师共管”试点建设单位。
　　（二）建立“防治管”服务机制。试点建设单位以糖尿病“三师共管”门诊服务为抓手，建立“三师围绕患者管，指标症状一起看，提升基层上下联，线上线下不间断”的工作协同机制，针对糖尿病前期、糖尿病及其并发症和其他代谢疾病开展规范化、中西医结合、连续服务，构建中医师参与共同诊疗、管理糖尿病的多学科协同诊疗机制，逐步形成基层糖尿病中西医结合“防、治、管”一体化服务机制。
　　（三）打造多学科诊疗团队。“三师共管”团队由1名内分泌糖尿病专科医师（社区卫生服务中心、乡镇卫生院可以是全科医生）、1名中医师（或兼通内分泌糖尿病和中医的医师）、1-2名健康管理师（专科护士、公共卫生医师或经过培训的医技人员）组成，按照《糖尿病三师共管诊疗模式应用指南》《糖尿病三师共管临床手册》规范要求，根据患者病情阶段制定诊疗方案。加大基层糖尿病专科人才培养力度，着力培养同时掌握内分泌（糖尿病）和中医内科技能的“西学中”和“中学西”人才。开展糖尿病防治管理相关指南培训，打造糖尿病中医优势病种，推广中医药适宜技术。
　　（四）衔接家庭医生签约服务。鼓励支持基层医疗卫生机构参与糖尿病“三师共管”试点，支持基层医务人员尤其是家庭医生加入“三师共管”团队。各级卫生健康行政部门、医联（共）体牵头医院要指导社区卫生服务中心、乡镇卫生院加强家庭医生签约服务平台建设，统筹区域医疗资源，指导做好糖尿病“三师共管”与家庭医生签约服务的衔接，完善绩效考核激励机制。
　　（五）发挥医联体资源优势。各医联（共）体要调动专家资源，引导符合条件的二、三级医院医师加入糖尿病“三师共管”队伍，鼓励支持退休临床医师参与糖尿病“三师共管”服务。通过业务培训、适宜技术推广、健康管理等指导完善工作机制，提高服务质量。各地要通过线上线下、长短期结合等方式，加强辖区专科（全科）医生培训，提升糖尿病的诊疗和管理规范化水平。
　　（六）建设智能化信息系统。鼓励和支持有条件的地市依托现有基层卫生相关信息系统开发糖尿病“三师共管”模块，也可因地制宜探索开发应用智能信息系统。在开发应用信息系统过程中，应加强对患者的隐私和个人信息的保密。利用互联网+物联网技术，开展动态血糖检测，开发运用APP、小程序、社交软件等互联网工具实现患者院外线上管理。逐步实现糖尿病诊疗和管理信息在不同级别医疗机构间的互通共享。
　　三、实施步骤
　　（一）遴选推荐试点建设单位（2023年12月）。各地市参照糖尿病“三师共管”试点建设标准（附件1），组织辖区内医疗卫生机构开展申报，初步审核、遴选后报省卫健委。省属医疗卫生单位直接向省卫健委申报。中西医协同“旗舰”医院、“旗舰”科室、中医优势专科等项目单位应积极申报。各地各单位请于2023年12月30日前将试点建设单位申报表（附件2）报送至省卫健委中医处。
　　（二）培训试点建设单位（2024年1月至2024年3月）。省卫健委委托中华中医药学会基层糖尿病防治专家指导委员会作为指导单位，在厦门大学附属第一医院等机构设立培训基地开展“三师共管”糖尿病推广培训。
　　（三）指导推广验收阶段（2024年4月至2025年6月）。试点推广工作由省卫健委领导，试点建设单位在中华中医药学会基层糖尿病防治专家指导委员会业务指导下，对照糖尿病“三师共管”试点建设标准（附件1）开展工作；2025年1-6月，由省卫健委组织验收。
　　四、工作要求
　　（一）建立完善绩效薪酬制度。各地各单位要完善优绩优酬的激励机制，建立以糖尿病“三师共管”服务对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心内容的考核评价机制，考核结果与绩效分配挂钩。鼓励二级以上医疗机构根据糖尿病“三师共管”医师参与管理或工作量等，予以绩效倾斜。
　　（二）完善“三医联动”保障机制。试点成效突出的单位可在中西医协同“旗舰”医院、“旗舰”科室、重大疑难疾病中西医临床协作、非中医医疗机构中医药科室建设等项目遴选中予以倾斜。各地各单位要主动协调医保部门，推动研究制定相关措施，支持、鼓励糖尿病“三师共管”试点推广工作。根据福建省卫生健康委员会等四部门印发的《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施方案》（闽卫基层〔2022〕91号），落实家庭医生签约的糖尿病“三师共管”居民到医联体内上级医院住院，医保报销不设二次起付标准的政策。
　　（三）强化监测考评和宣传引导。各级卫生健康行政部门要利用信息化手段加强对糖尿病“三师共管”服务情况和中医药参与率的效果监测和评价。及时总结宣传辖区糖尿病“三师共管”的优势、特色和典型经验。
　　五、联系方式
　　（一）省卫健委中医药管理处
　　联系人：陈晓芩，电话（兼传真）：0591-87859750
　　（二）中华中医药学会基层糖尿病防治专家指导委员会
　　联系人：张智海，电话：0592-2137973
　　（三）厦门大学附属第一医院
　　联系人：许中，电话：0592-2137277，传真：0592-2139571
　　附件：1.福建省糖尿病“三师共管”中西医协同诊疗模式试点建设标准
　　　  　2.福建省糖尿病“三师共管”中西医协同诊疗模式试点建设单位申报表
                                                          福建省卫生健康委员会 福建省中医药管理局
                                                                             2023年11月27日

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福建省糖尿病“三师共管”中西医协同诊疗模式试点建设标准（100分）