湖北省按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理

艾菲拉

省医疗保障局办公室关于印发《湖北省按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程》的通知

鄂医保办〔2024〕7号

各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局：

     现将《湖北省按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程》印发给你们，请遵照执行并制定本地规程。落实过程中如遇重大事项要及时报告。

                                                                                  湖北省医疗保障局办公室

                                                                                           2024年3月5日

附件

湖北省按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程

为贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程的（试行）通知》（医保办发〔2021〕23号）《省医疗保障局关于印发DRG／DIP支付方式改革三年行动方案的通知》（鄂医保发〔2021〕71号）等文件精神，进一步深化全省医保支付方式改革，做好按疾病诊断相关分组（DRG）付费经办管理工作，结合我省实际情况，制定本规程。

第一章　总　则

第一条　本规程适用于纳入DRG付费管理的医保定点医疗机构。

第二条　DRG付费是按照国家医疗保障疾病诊断相关分组（DRG）付费管理要求与定点医疗机构结算支付医保费用的方式。参保人住院起付标准、报销比例、最高支付限额以及医疗服务项目、药品、医用耗材目录支付标准等按照参保地医保相关待遇政策执行。

第三条　医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）要根据国家要求推进DRG付费工作落实，做好协议管理、数据采集，加强医保基金预算、清算管理，建立与DRG付费相适应的支付体系及协商谈判、激励约束和考核评价机制，完善DRG付费信息系统，确保医保基金平稳高效运行，为参保人购买高质量、有效率、能负担的医药服务。

第四条省级经办机构要加强对全省DRG付费工作的指导。统筹区制定适合本地实际的DRG付费经办管理规程，并对DRG付费经办运行情况进行监测评估。

第二章　协议管理

第五条 DRG付费实行协议管理。实行DRG付费的定点医疗机构与经办机构签订的服务协议中应包括DRG付费管理有关条款，明确双方权利与义务。可在现有医疗保障服务协议中增加与DRG付费管理的有关条款完善协议内容；也可与定点医疗机构签订DRG补充协议。

第六条　DRG付费管理协议内容原则上应包括：　明确是否为DRG付费管理的定点医疗机构，定点医疗机构信息化建设、住院医保基金结算清单填报和上传等数据质量管理要求，定点医疗机构病案编码人员的相关职责及管理内容，经办机构与定点医疗机构日常结算方式和时限，DRG付费年度清算适用范围、方式及流程，定点医疗机构应用DRG医院绩效管理的相关规定，经办机构与定点医疗机构对于DRG付费领域的协商谈判和争议处理程序，经办机构和定点医疗机构应尽职责、义务及违约责任等。

第七条 按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）要求，在协议中对定点医疗机构在DRG付费中发生的高套分组、推诿患者、分解住院、服务不足等违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。

第三章　数据采集

第八条　数据质量是实行DRG付费的基础，直接影响DRG分组结果、分组效能和付费合理性等。DRG付费应严格按照国家医疗保障信息业务编码的贯标要求，统一使用国家医疗保障局发布的医保版疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、医保药品、医保医用耗材等信息的业务编码标准。如国家对医保疾病诊断、手术操作、医保结算清单填写规范以及其他业务编码标准进行调整，应及时执行新的技术规范和标准。

第九条　定点医疗机构住院服务的基本信息、诊疗信息、费用信息等严格按照《国家医疗保障局办公室关于修订医疗保障基金结算清单填写规范的通知》（医保办发〔2021〕34号）等规定填报。定点医疗机构按照标准化要求改造医院信息系统（HIS系统）接口程序，准确填报医保结算清单等信息数据，做好数据安全维护工作，确保数据按时上传和规范上传。无正当理由未按规定上传相关数据信息，或因为数据质量问题导致不能入组的病例费用，医保基金不予支付。

第十条　经办机构要建立采集数据质量监管机制，按时对医保结算清单和病案首页采集数据的完整性、规范性进行检查，并将有问题的数据反馈医疗机构进行核对、修正和重传。定期对医疗机构采集数据的质量进行评估和通报。

第四章　预算管理

第十一条 DRG付费实行区域总额预算管理，按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，根据当年基金收入、上年医疗费用金额、医保基金支出、各类定点医疗机构收治病人数、参保人数及增长预期、参保人员年龄结构及缴费水平等指标，制定年度基金预算编制和管理方案；并在充分考虑总预算的前提下，预留5％－10％的风险金。　

第十二条 DRG付费应整体进行单独预算管理。可采用以下方式计算DRG付费预算总额：

DRG付费预算总额＝年度统筹基金支出预算总额－门诊支出预算－异地就医支出预算－其他基金支出预算－风险金。

第五章　支付标准

第十三条 各统筹区要按照《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》《国家医疗保障DRG（CHS－DRG）分组方案》要求，在主要诊断分类（MDC）和核心DRG分组（ADRG）与国家保持一致的情况下，结合各定点医疗机构住院医疗费用的历史数据和临床实际，遵循“临床过程相似，且资源消耗相近”的原则，制定本地的DRG细分组（DRGs）。医疗保障信息系统疾病诊断和手术操作代码采用国家医保版《医疗保障疾病分类代码》（ICD－10）和《医疗保障手术及操作分类与代码》（ICD－9－CM－3）。

第十四条 建立DRG付费分组动态维护机制，根据国家医疗保障局的相关规定和要求，结合运行实际做出相应更新调整。

第十五条 DRG病组支付标准根据各病组权重和费率确定。计算公式为：DRG病组支付标准＝DRG病组权重×费率。

第十六条 权重确定。DRG权重是对每一个DRG病组依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG病组资源消耗相对于其它疾病的程度。根据各病组前三年按照一定比例加权平均计算得出的历史例均费用与同期所有病例例均费用的比值计算病组基础权重。缺乏前三年住院病例历史数据的，可参照经济发展水平近似、医疗资源共享的统筹区计算结果。

计算公式为：某DRG病组权重＝该DRG病组中病例的例均费用÷所有病例例均费用。

第十七条权重调整。原则上在各主要诊断大类总权重不变的前提下，可根据地方实际情况、临床专家协商谈判等，适时进行病组权重调整优化；并做好药品、耗材集中带量采购与权重调整联动工作。

第十八条 费率确定。DRG费率是分配到每一权重上消耗的住院医疗费用。

（一）根据DRG付费统筹基金支出预算总额、住院费用中其他保障支付费用和统筹区住院总权重等确定费率。原则上采用以下计算方式。

计算公式为：费率＝（DRG付费统筹基金支出预算总额＋大额大病保险支付费用＋其他保障支付费用＋个人实际负担费用）÷本统筹区总权重。

（二）各统筹区可根据实际情况，实行固定费率或浮动费率。

第十九条 为促进分级诊疗，选择技术差异性不大、医疗费用相对稳定、各级别医疗机构普遍开展的DRG病组作为基础病组。基础病组实行统筹地区内同病同价结算，并根据实际情况适当调整病组权重。

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第六章　审核结算

第二十条　各统筹区要加强事前、事中管理力度，对医疗机构申报的DRG付费相关费用，严格按规定审核、结算、支付，确保医保基金合理使用。

第二十一条 加强DRG付费智能监管审核，对定点医疗机构病案数据完整性、主要诊断准确性、入出院诊断符合率、外科手术操作占比、病例组合指数（CMI）值等反映医疗服务能力和质量的指标进行分析监管。建立健全智能审核和监管知识库、规则库，充分利用人工智能、大数据分析等手段，重点审核定点医疗机构数据不实、高套分组、推诿重患、分解住院、虚假住院等违规情形。

第二十二条 创新监管方式，采取智能审核、实时监控、现场检查等相结合的方式，加强对DRG付费定点医疗机构的审核监管。鼓励有条件的统筹区通过购买服务的方式，定期开展DRG付费专家审核。

第二十三条 经办机构与开展DRG付费的定点医疗机构进行月度结算和年度清算。

第二十四条 月度结算。各统筹区应根据国家医疗保障DRG分组与付费技术规范等，对医疗机构按月进行结算，原则上在定点医疗机构申报费用后30个工作日内完成月度结算。

（一）数据采集质控。定点医疗机构在参保人出院结算后，原则上在10个工作日内应按照填写规范将医保结算清单等数据上传至医保结算系统。系统对上传病例数据进行质控并反馈结果至医疗机构，医疗机构进行修正后重新上传数据直至质控通过。

（二）DRG分组。依据医疗机构上传的医保结算清单等数据，按照分组方案规定完成上月结算病例DRG分组，并将分组结果向定点医疗机构反馈。

（三）费用审核。经办机构对医疗机构每月申报的费用进行初审，并向定点医疗机构反馈审核结果。定点医疗机构对费用初审有异议的，在反馈结果后5个工作日内进行申诉，并上传佐证资料，经办机构对申诉情况进行复审，确定最终审核结果，并按规定对医疗机构违规费用进行扣减。

（四）结算支付。经办机构根据定点医疗机构DRG病组权重和费率审定DRG病组应付费用，原则上按照不低于应付金额的90％进行月结算支付。

第二十五条 年度清算。各统筹区应于每年6月底前完成上年度DRG费用清算工作。

（一）年度数据清理。定点医疗机构清理年度内未上传结算清单病例、结算清单质控不通过病例、歧义组病例、费用结算错误病例等，并按规定重新上传数据和修正完善。

（二）制定年度清算方案。经办机构根据DRG付费实施方案、DRG付费运行情况和基金运行情况等制定年度清算方案并实施。

（三）年度清算支付。根据年度清算方案，测算所有病组总费用，特病单议病例总费用等，对以上费用进行年度汇算，形成年度汇算金额。年度汇算金额小于月度结算费用总额的，超额费用可从定点医疗机构12月的应付费用中扣减；年度汇算金额大于月度结算费用总额的，对差额费用进行清算支付。原则上采用以下计算方式。

计算公式为：年度清算支付金额＝年度汇算金额－月度结算费用总额－违规扣减费用＋质量保证金×年度绩效考核系数

（四）特殊情况处理。在诊疗过程中合规使用的新药品、新耗材、新技术等项目费用，符合卫生健康部门相关规定且为统筹区内首次施行的医疗新技术的病例费用，以及DRG分组方案暂未包括的病例，经专家组论证后，年度清算时可按项目付费结算。对费用总额、费用结构或病例数变化异常的DRG病组，经专家审查论证后，对该病组权重进行相应调整后付费。

第二十六条逐步推进异地就医直接结算纳入就医地DRG付费管理。省级经办机构负责组织各统筹区间异地就医费用清算。

第七章　稽核检查

第二十七条 建立DRG付费相关的稽核机制，加强事后管理力度。运用持续全面质量管理的理念，设计并执行监控体系，有效实施稽核程序，循迹追踪实现对DRG付费的全流程把控。重点稽核申报数据不实、高套分组、推诿患者、分解住院、服务不足等情况，对因此造成的不合理费用进行追回等处理。

第二十八条 稽核方式及方法。

（一）日常稽核。建设和完善DRG付费下的智能审核体系，借助DRG付费医疗管理工具，重点关注并及时分析医疗费用、门诊和住院量、病组权重结构、并发症或合并症患者比例、病例组合指数值等数据指标异常波动情况，分析数据、追踪问题线索，通过稽核手段锁定疑似病例，提交人工核查，通过书面稽核、实地稽核等方式，对违规、违约行为依照相应程序进行处理。

（二）专项稽核。根据本地医疗机构数量、结算病例数量等实际情况，以日常稽核发现问题为切入点，制定专项稽核计划，聘请临床和病案编码专家对抽取的DRG付费结算病历进行核查，或定期组织专家和定点医疗机构有关人员等，对住院病案进行交叉抽样检查。

第二十九条稽核情况与现场检查、飞行检查以及行政执法检查等有效衔接，实现信息共享，接受相关部门监管。

第三十条 社会监督。畅通投诉举报途径，发挥舆论监督作用，鼓励和支持社会各界参与监督，实现多方监督良性互动。

第八章　考核评价

第三十一条 为保障DRG付费可持续运行和参保人员受益水平，遏制可能存在的定点医疗机构选择轻症病人住院、推诿重症病人和服务不足等现象，各统筹区要建立健全DRG付费考核评价制度。

第三十二条 各统筹区要建立组织管理、制度建设、病案数据质量、医疗服务能力、医疗行为规范、医疗服务质量、费用合理增长、资源使用效率和患者满意度等指标体系和考核标准。采取日常考核与定期考核相结合等方式，对实行DRG付费的定点医疗机构进行专项评价，并全部纳入考评范围。建立健全激励约束机制，加强考核结果的应用，提高医疗机构改革积极性，自觉规范诊疗行为和控制医疗成本。

第九章　协商谈判与争议处理

第三十三条 建立健全医保协商谈判机制，在DRG付费的分组、预算、支付等相关标准制定过程中，与相关部门和各类型医疗机构代表进行协商谈判。建立协商谈判相关工作机制，充分考虑各类医疗机构的实际和利益，通过讨论和磋商达成统一的意见。

第三十四条 建立健全DRG付费争议处理机制，遵循“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则，解决医疗机构提出极值病例支付等DRG支付领域的争议问题。经办机构与医疗机构在DRG付费中出现的各类纠纷，均按照相关医保服务协议和法律法规处理。

第十章　信息系统建设

第三十五条 各统筹区应提升全国统一的医保信息平台应用水平，完善实现DRG付费所需的数据采集和质量控制、分组方案管理、分组服务、权重和费率测算、审核结算管理、基金稽核与医疗服务考核评价等系统功能，为DRG付费管理提供数据和平台支撑。通过对医保数据的采集、统计、分析、智能审核实现对医保基金的运行趋势分析、风险监测、辅助决策及精准稽核，提高医保治理能力和基金安全使用效率。

第三十六条  做好信息系统技术支撑，加强与医疗机构联通和数据的快速归集，满足DRG分组及付费管理需要。

第三十七条 各统筹区信息系统建设应遵循全国统一的医保信息平台要求，落实国家及本地网络与信息安全相关法律法规、政策标准规范，特别是信息系统等级保护相关政策规范，做好网络与信息安全保障；同时制定运维及服务方案，及时处理各个业务环节中的系统问题。

第十一章　附则

第三十八条本规程由湖北省医疗保障局负责解释。

第三十九条 本规程至发布之日起实施。