国家医保局 国家卫健委关于加快推进村卫生室纳入医保定点

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国家医保局办公室 国家卫生健康委办公厅关于加快推进村卫生室纳入医保定点管理的通知

医保办发〔2024〕13号

定点管理的通知各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、卫生健康委：
      为贯彻落实《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》要求，加大医保基金对乡村医疗卫生体系支持力度，规范村卫生室医保服务协议管理，推动更多村卫生室纳入医保定点管理，提出如下意见。

     一、统一思想认识、明确目标任务
     村卫生室是农村医疗卫生服务体系的基础，与广大农村地区人民群众联系最直接，是实现医疗保障服务的“最后一公里”。各地医保、卫生健康部门要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，把乡村医疗卫生工作摆在乡村振兴的重要位置，将村卫生室纳入医保定点管理与促进乡村医疗卫生体系发展、医保参保管理服务等工作协同，不断满足农村群众日益增长的医疗保障需求，提高常见病、多发病就医购药可及性。
各地要按照“创造条件、优化流程、加强调度、应纳尽纳”的原则，通过多种途径，确保2024年底前将符合条件的村卫生室纳入医保定点管理，有多个村卫生室的行政村至少保障1个村卫生室纳入医保定点管理，确保医保服务“村村通”，方便群众就近就医。

     二、完善政策措施、加强分类指导
     各级医保、卫生健康部门要认真分析少数村卫生室尚未纳入医保定点管理的原因，加强沟通协商，建立工作台账，做好分类指导。
     （一）已经实现乡村卫生服务一体化管理的地区。医保部门要完善与乡镇卫生院服务协议，通过乡镇卫生院结算其管理的村卫生室发生的医保费用。建设了省域统一的村卫生室信息管理系统的地区，可以采取省级医保部门与卫生健康部门“总对总”的方式将村卫生室纳入医保定点管理。
     （二）正在推进乡村卫生服务一体化管理的地区。要加快乡村一体化工作进度，原则上2025年底前实现一体化管理。在此之前村卫生室与对应的乡镇卫生院可建立临时管理关系，通过乡镇卫生院录入并上传数据实现医保结算。
     （三）对于短期内暂不具备乡村卫生服务一体化条件的地区。医保部门要落实定点管理有关规定，进一步完善申请条件、优化申请流程，支持村卫生室纳入医保定点。卫生健康部门发挥行业管理职能，组织该地区的村卫生室集中申请医保定点。各地要同步指导村卫生室完善信息化建设，争取相关部门支持，配齐必要的电脑、网络等设备，采取措施减轻乡村医生负担。

     三、规范医疗行为、维护基金安全
     压实纳入定点管理的村卫生室主体责任，加强参保人员身份核验，严防欺诈骗保。医保经办机构要加强对定点乡镇卫生院及单独纳入定点的村卫生室医保服务协议管理，优化医保费用审核结算流程，逐步实现医保智能审核和实时监控管理，加强履约核查，对发现的违约行为按协议约定进行处理。医保行政部门应通过组织开展重点巡查、专项检查等方式，严厉打击违法违规使用及欺诈骗取医保基金行为。卫生健康部门要加强对村卫生室医疗服务行为的监管，辖区乡镇卫生院要对下属村卫生室规范诊疗、合理用药等进行监督指导，保障村卫生室规范运行。

     四、加强配套支持、鼓励提供服务
     卫生健康部门可根据各地实际，优化村卫生室基本药物使用政策，推动村卫生室常见病、多发病用药与乡镇卫生院衔接一致，鼓励村卫生室使用质优价宜的集采中选药品。支持村医开展家庭医生签约服务，开展参保动员、上门巡诊、预防保健、慢性病管理、中医药诊疗服务等。在持续强化对村卫生室医疗卫生行为管理、确保医保基金没有被滥用风险的基础上，医保部门支持村卫生室开展基本医疗保险普通门诊统筹、城乡居民“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障等医药服务，按规定及时结算医保费用。村卫生室可开展的医疗服务项目价格标准按照当地医保部门制定政策执行，药品和耗材价格原则上不高于公立医疗机构价格，同时实行价格公示。乡镇卫生院要切实履行对村卫生室的管理、监督、培训和考核职能，帮助提高村卫生室服务能力。

     五、强化组织领导、确保取得实效
     各地要按照“省级统筹、市级指导、县级主责”原则，上下衔接、部门协同，有力推动村卫生室纳入医保定点管理相关工作。各级医保、卫生健康部门要加强沟通协调，合力推进此项工作。省级医保、卫生健康部门指定专人作为联络员牵头负责，并于2024年7月30日前将联络员名单分别报送国家医保局和国家卫生健康委备案，并在2024年三、四季度最后1个工作日前将工作进展报送国家医保局和国家卫生健康委。国家医保局和国家卫生健康委将对进展较慢的省份适时进行通报。
                                                                                      国家医保局办公室
                                                                                      国家卫生健康委办公厅
                                                                                           2024年7月11日

红火

“医保结算不出村了！”广西桂林市灵川县灵川镇大面村卫生室内，村医曹艳华正在为高血压患者老陶进行诊疗。原价近20元的降压药，经医保报销后，个人只需支付2元多。为方便群众在家门口报销，近年来，广西拓展“村医通+”工程，在全区1.42万家医保定点管理的村卫生室配置1.48万台村医通设备，实现“小病不出村”“报销不跑腿”，已累计为4646.84万人次提供直接结算服务，减轻群众11.94亿元垫资负担。

同时，广西医保部门以练兵比武作为提升医保经办服务质效的重要抓手，全力推进医疗保障经办管理服务提质增效，让看病就医的“急难愁盼”成为过去式，让省心、贴心、暖心的医保经办服务洒满大桂八地。

精准施策，织密民生保障网

建立“党委政府总动员、分管领导亲指挥、部门联动聚合力、督促指导比赶超、社区网格专人抓、走村入户暖民心”的高效工作机制，推动广西基本医保参保率连续5年稳定在97%以上。通过参保比对、定期调度、动态管理等措施，全区674.45万脱贫人口和监测对象实现了“应保尽保”，筑起防范因病致贫返贫的坚固防线。

构建“15分钟医保服务圈”，提升医保服务可及性

实施医保经办服务能力提升“十百千万工程”，建成覆盖自治区到村（社区）的五级医疗保障经办服务体系，100%的乡镇（街道）能提供参保信息查询、门诊慢特病资格认定等33项以上医保服务，99.81%的村（社区）能提供城乡居民参保登记、参保信息查询等帮代办服务，实现医保业务“家门口办”。

同时，积极将医保服务触角延伸至银行网点、医院、药店、高校等多个场景，实现16项以上高频医保服务事项在全区1830个银行营业网点、3571家农村普惠金融综合服务点、6332台自助一体机以及735个定点医疗机构医保服务站和1239家定点零售药店“医保之家”便捷办理。

数智赋能，推动医保经办服务提质增效

推出医保服务及时办理提速攻坚行动、重大疾病门诊特殊慢性病待遇资格认定“快捷办”等医保经办服务“10项微改革”，全区43项医保服务事项办理时限由2020年的平均21.7天大幅缩短至现在的平均6.3天，大大提升经办效率。

重塑经办流程、统一服务清单，推进基本医疗保险参保和变更登记、医保关系转移接续、生育保险待遇核准支付等43项医保服务事项实现“全区通办”“全程网办”。

全面落实医保领域“高效办成一件事”，实现新生儿“落地即参保”，惠及79.33万个家庭；实施医保个人账户家庭共济，346.19万人次共享改革红利；推行生育津贴“即申即办”，降低单位用工成本高达5.03亿元，激发市场活力。梧州市红十字会医院生育保险申报工作人员表示，“以前生育费用报销要安排专人负责整理材料，定期到医保经办机构申请办理，待遇支付时间长。现在医院结算生育医疗费用后，将相关信息上传到医保信息平台，系统对符合享受生育津贴条件的自动生成支付受理业务，由医保经办人员核定后即可拨付至预留的银行账户，大大缩短了办结时间”。