自学中医入门必读（转载）

中医世家

自学中医入门必读（转自天下无疾）

    有不少中医爱好者，和中医初学者，都面对着同样的一个困惑：我想学好中医，但究竟该怎样学呢？中医的学习，大致可以划分成以下四个阶段：

一、蒙学阶段
    启蒙是此阶段的重点。需要学习的内容，在古代就是医学三字经、濒湖脉学、药性赋与汤头歌诀这四小经典。现代的中医教育，已经在内容上更加充实，在结构上更加完善了，分作中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、中医内科学这五门核心课程。作为在校学生，是要求系统学习的，无须多说。
对于自学者，无论内容，还是方式，都需要做适当的调整才好。因为在缺少老师指点的情况下，要系统学习上述几门课程，存在几个常见的问题：

   1 内容枯燥，难以入目。课堂的讲解可以是很丰富的，加入很多趣味的东西；而且教师是活的，可以根据学生的状况，随时进行调整。这与整天面对一本死沉沉的教科书是皆然不同的；

   2 没有重点。一本中医基础理论，绝不是每一个章节都是同等重要的。同是脏象学说，绝不是五脏的位置在任何状态下都是同等重要的。同是脾脏的生理功能，绝不是对临证起到相同的指导意义的。所有的这些不同，这些轻重，是需要老师指点的；

   3 易生误解。中医理论，非常崇尚“理解”与“领悟”。而所有的理解和领悟，都需要有一个认识的平台，即对概念和关系的基本认识。自学者由于缺少前辈指导，很容易在起点上走偏，从而产生对整个中医学的偏激认识。

   为了最大程度的避免上述种种问题，建议自学中医者在启蒙阶段，采取以下的学习方法：

   1 多读中医前辈的传记，以及他们关于学习方法的论述性文章。他们走过的路，看起来笨拙的很，实际上常常是中医入门的最佳捷径。多向前辈学习他们的学习方法，帮助将会是非常大的。这里强烈推荐一本书：《名老中医之路》第一辑。把这本书熟读过三遍，不但是学习方法方面可以豁然开朗，在此过程中就可以学习到这些老先生很多宝贵的学习体会，临证心得。

   2 利用好丰富的网络资源。现今信息的时代，已经把学校的大门很大程度上打开了。任何一个人，在任何一个角落，都可以比较轻松的得到机会，向各中医院校的名师学习，收看他们讲课的视频，而且全部免费。这样的学习，虽比不得在教室的环境里，聆听面对面的传授更有感觉，但比起死读书本，总要强的多了。

   3 教材的选择要兼顾权威性和趣味性两项原则。学习，自然是离不开教材和参考书。教材方面，还是主张正规的全日制教材。每本书都是经过几十位专家严格把关，权威性是最好的。至于版本，个人比较倾向于七版教材。除针灸学外，七版教材的整体水平是很高的。如果希望精炼一些，五版教材也是不错的选择。趣味性的参考书，是自学必不可少的调味剂。可以让学习多些乐趣，少些乏味。感觉目前比较畅销的几本养生保健书：《人体使用手册》、《求医不如求己》，以及《小说中医》等，虽然在整个理论构架上，与正规学院派存在不少差异，但是作为调味品，是足可以胜任的。另外，《思考中医》一书，更加侧重对中医理论的阐释发挥，有不少独到的见解。有余力的朋友可以选读。

  4 最后，就是要强调循序渐进的步骤。一名中医在校生，学习这几门课的时间是三年（当然还有其他课程）；古代中医学徒学完更加精简的四小经典，也需要至少一年的时间。所以，大家在自学的启蒙阶段，一定要安排好自己的时间和进度。太紧或太松都会为将来的半途而废埋下伏笔。

中医世家

   二、四部经典学习阶段

    经过前期的蒙学阶段，有了对中医学的初步认识，就可以进一步深入学习中医的四部经典著作了。也就是《内经》、《伤寒》、《金匮》、《温病》。
    有一些学生认为经典都是过时的老土东西，不过是讲中医怎样的整体观、辨证论治嘛；我们已经学习过中医基础中医诊断，还有什么必要学习这些陈腐的东西呢？

    这是一个非常有趣的问题。我想这样来回答：

   人类历史发展的过程，有两个不同的体系：一个是自然科学的体系；一个是人文科学的体系。自然科学的发展是一直向前的，象射出的箭。每一次科技革命后，新兴的科技必然取代原有的，成为学科的主流，直到更新的科技理论出现。但是人文学科的发展是完全不同的。孔子无法替代老子的价值，孟子也无法顶替孔子的位置；朱子也是一代大儒，却需要时时从孔孟的学说中汲取营养。后世当然可以发展，而且必须发展，但是经典的价值是无论谁也无法否定的。所以自然科学领域里，最新的理论永远受人追捧，但在人文学科里，想要把握最先进的理论，就意味着需要用最短的时间，重温古人曾经走过的路，再在实践中发展创新。
   “不幸”的是，医学更多的是一门“人学”，医生研究的，是人，而不是物。这就决定了医学的性质本身，更趋近于人文学科。经典的价值，也就不言而喻了。
    又有一些人认为，既然经典是最好的，后人永远无法超越经典，达到古人的境界，还有什么必要学习现代的中医教材，妄走些弯路呢？

    这又是另外一个问题：
    我们要想与古人交流，向他们学习，至少需要一个条件，就是我们得知道古人在说什么。作为现代人，每天生活在美国化的环境里，生活方式、思维模式全部都是严重西化的。这样的状态，让我们与古人之见产生了距离。虽然写着同样的文字，说着同样的语言，却无法相互理解了。中医教材的价值，就在于用现代人可以理解的语言，来试着表达古人的思想。也就是说，现代的中医教材，就是在为我们搭建了这样一个语言上的桥梁。让我们可以比较容易的，与古人的思想发生共鸣。

    那么经典的学习，应该注意哪些问题呢？
    当老师的都知道，讲基础课是比较容易的，但讲经典课就相当的难。难就难在先是需要教室钻进去，理解古人想要表达的所谓“本意”，接着表达出来给学生。
    那么对于自学学生来理解经典，难度自然就更大了。对于经典的学习，我提以下几个建议：

    1 明确自己的方向
    做任何事，都需要首先明确自己的方向，知道面前的路是通向哪里的。学习经典也是这样。先假定学习的目的是为了增加对中医理论的认识理解，以取得更好的临床疗效吧。
    那么这种情况下，学习的重点，就在于如何将经典中的思想用于临床病症的治疗。这样的话，逐字逐句的钻研精神未必就是最好的了；许多纯粹的理论探讨著作也就不一定适用了。相反有些将经典的内容加以应用，条文下紧随着治疗医案的书籍文章就要好的多。仅举例两本《黄帝临证切要》（书名不一定很确切了），《经方实验录》。用这样的说来配合经典的学习，可以更清晰的知道，学习的目的和意义，学起来才会更有动力。
    如果是从哲学、史学甚至文学的角度来学习，我这里就不多说了哦。

    2 从浅到深的学习。
    自学者，学习文言文有困难者，不妨先从白话文入手。虽然也会遇到译文质量不好，影响理解的时候，但毕竟也是经过专家认可，质量相对还是不错的。谁又能保证自己的理解全都符合“古意”？真的全部符合“古意”就是评判价值的惟一标准吗？翻译的版本，可参考几部标题为《××校释》的书，逐段译的，质量还可以。

    3 遇到问题，多参考注家。
    阅读古文，在理解上无论如何都会遇到问题。这时候，多参考几位注家的注解，是一个非常明智的选择。经过千百年的传承，历代医家中，很多是花了毕生精力来钻研经典的。他们对经典的理解认识，常常可以为我们打开一片新的天空，开阔我们的思维，形成新的认识。学经典而不读注解，是不可能完全理解古人的。对经典的注家常以千记，其中非常著名的也有几十家。这里不便一一介绍。相信在经典学习的过程中，哪怕就是在前面讲到的白话文的学习过程中，都可以了解到很多的注家，和他们的著作。自学者可以根据个人的兴趣相应的选择来读。

   以上把中医入门的前两个环节大致的介绍了一下。
   下面的两个阶段，即临床摸索阶段和临证与经典相参阶段，距离当下的中医爱好者群体还比较远，暂时先不讲了。日后有机会，再继续来谈。

中医世家

   三、临床探索阶段

    小文的前半部分，在08年完成后，始终未得续写。

    近半年来，发现早期中医爱好者中，已经有朋友晋级从事中医相关行业，有更多的朋友，也不再满足于单纯的知识学习。如何将所学的中医理论知识付诸实践，在实践中继续学习和体验，是中医入门的第三个阶段了。

    医学是一门实践学科，离开真实的临床诊疗过程，医学很难找到存在的依据。而医生诊疗是一门技术，技术的本质是能力，能力的获取靠练习，整个身心的练习。练习的起点在哪里呢？

    医学生毕业前，一定会经历两个过程：见习和实习。所谓见习，是在观察中体验诊疗实践的过程。对中医来说，主要指跟师侍诊。老师诊疗时，在旁悉心观察倾听，如何问诊，舌象怎样，如何施针，怎样开方。隋唐以降，针道衰而方药兴，所以现代中医侍诊过程，主要形式演变成跟师抄方，抄方也在一定程度上成为中医见习、侍诊的代名词。

    见习过程中，如果条件允许，也可以亲手诊脉。提到诊脉，这里尤其需要多说几句。在普通百姓和中医爱好者中，往往认为中医诊脉神奇玄妙，不可思议。实际上，脉诊确实存在只可意会不可言传的成分。原因在于，脉诊需要的，几乎是纯粹的感觉。而感觉，是无法通过书本学习或跟师学习直接获得的，感觉需要体验。比如一个简单的冷热感觉，无论读多少书，向多少位“专家”、老师请教，什么是冷，什么是热，都无助于对冷和热的真正认识，除非亲身体验。这个感觉的领域，不在头脑的势力范围，无法通过科学严格界定，这是一个心主宰的世界。用心体验得来的感觉，往往历久弥新。无疾至今对第一次体验革脉的情形记忆犹新，那是读大学时，跟随方剂许老师侍诊时经历的案例，当时提到的一句“男子则亡血失精，女子则半产漏下”，恐怕已经顺带着留在终生的记忆里。

    说回来，中医诊疗能力练习的起点在跟师侍诊。侍诊不是简单的听听看看，是用心在观察和倾听中体验诊疗的过程，为接下来的模仿做准备。

    练习从模仿开始。无疾今天在临床上的诊疗行为，细品下来，到处都隐蕴着当初两位老师的身影。模仿的范围很宽，从问诊的次序和语气，到处方用药的思路和习惯，到针刺的手法与穴法。值得注意的是，模仿不是空对空的臆想，而是实践中的运用和体验；模仿的过程，就是实习的过程。

    对中医自学者而言，见习之难在于选择和找到一位可以信赖的老师，实习之难则首先体现在风险控制。

    得遇师长是缘，得遇明师更是珍贵的善缘。外缘无常，却仍不离因果。多加留意，总会在身边发现可以为师长的前辈。以恭敬心，惜缘为念，取人之长，择善而从，假以时日，必有所得。

    医之为业，关乎性命，敢不战战兢兢，如履薄冰？初学实习者，遇虎狼之药，危险之穴，谨须恪守轨范，暂收猎奇之心。一句话，医生这个行当，不是闹着玩的。无论自己还是家人朋友，临床探索必不可少，但关键时刻，探索的心必须让位给慈悲的心。

门子

中医学习的经典古籍文献选列：

1.基本理论：黄帝《内经》、扁鹊《难经》、张仲景《伤寒杂病论》、唐朝王冰《补注黄帝内经素问》；

2.临床：老官山汉墓《六十病方》、马王堆《五十二病方》、武威旱滩坡汉简《武威汉代医简（治百病方）》、双古堆汉简《杂方》、晋朝葛洪《肘后方》、唐朝孙思邈《千金方》王焘《外台秘要》、宋朝孙兆《伤寒方》、宋朝朱肱《类证活人书》；

3.诊断：老官山汉墓《脉死候》、《诸病症候》（最早的诊断理论），张家山汉墓《病候》，《脉法》（张家山汉墓与马王堆汉墓出土），《阴阳脉死候》（张家山汉墓与马王堆汉墓出土），晋朝王叔和《脉经》，敦煌《玄感脉经》、《明堂五脏论》、《五脏论》、《平脉论例》；

4.针灸：《十一脉灸经》（包括《阴阳十一脉灸经》《足臂十一脉灸经》，张家山汉墓与马王堆汉墓出土），晋朝皇甫谧《针灸甲乙经》，敦煌《新集备急灸经》和《灸疗图》，宋朝窦材《扁鹊心书》，明朝杨继洲《针灸大成》；

5.药物学：神农《本草经》、阜阳双古堆汉简《万物》、南朝陶弘景《本草经集注》、唐朝苏敬《唐本草》、宋朝唐慎微《证类本草》、明朝李时珍《本草纲目》；

门子

气功保健：张家山汉墓《引书》（包括：《四时养生法》《导引九法》《导引三十二法》《四十四病导引》《导引之效》《病原说》），双古堆残简《行气》，马王堆《导引图》、《却谷食气》，华佗的《五禽戏法》，少林寺《洗髓经》《易筋经》，宋代八段锦、明代太极拳；

病理学：老官山汉墓《病源》、隋朝巢元方《诸病源候论》；

流行病学理论方面的：明朝吴有性《温疫论》；

疼痛学方面的：张家山汉墓《六痛》；

心脏病学方面的：敦煌《辅行诀脏腑用药法要》；

藏医方面（与中医理论不同）：《四部医典》，敦煌出土《藏医针灸法残卷》、《藏医杂疗方》、《火灸疗法》、《藏文针灸图经》；

法医方面的：睡虎地秦简《封诊式》，后晋和凝《疑狱集》，宋朝宋慈《洗冤集录》，明代张景《补疑狱集》；

营养学方面的：虎溪山汉简《美食方》，唐孟诜原《食疗本草》（敦煌残书）；

产科及优生学方面的：马王堆《胎产书》；

整形美容方面的：敦煌《染髭发方》；

性保健方面的：马王堆房中四书；

兽医理论方面的：老官山《医马书》等。

要迈

中医这门学问，那可真是博大精深，就像一个深不见底的大宝库。从古至今，医书多得能把拉车的牛都累出汗，简直是汗牛充栋。好多有志向的医家都写书，分享自己对中医的独特体会。这些医家各有各的一套，在中医界那也是 “各领风骚数百年”，可要命的是，他们的理论经常互相 “掐架”，矛盾得很。每个医家都觉得自己手里握着打开中医真理大门的唯一钥匙，这可把后来想学中医的人给难住了，完全不知道该从哪儿入手。

很多医生都得出这么个结论：中医理论只要你自己能自圆其说，画一个说得通的 “圆”，那就是正确的理论，只要这套理论你用着顺手，那就是好理论。但我可不同意这种说法。为啥呢？你想想，每个中医都能把自己那套理论说得头头是道，画个 “圆” 自圆其说根本不在话下，可最后呢，真正能成为明白医理的临床大家的，那可是少数中的少数。其实啊，正确的理论应该是画出来的 “圆” 和经典的《黄帝内经》完全重合，只不过大家用不同的语言，从不同的角度来描述这个 “圆” 罢了。而错误的理论呢，就是自己画了个 “圆”，可能有那么一小部分和经典重合，但更多的地方是和经典背道而驰，完全相反。

现在主流的中医思维里，这些乱七八糟的理论到处都是，简直像一锅乱炖。要是搞个中医理论辩论大赛，我从医理角度出发，都很难把其中任何一家彻底驳倒。尤其是现在资讯这么发达，各家理论更是铺天盖地地往我们眼前涌。我们甚至都不用出门，坐在家里就能把图书馆里的所有资源看个遍，了解到各种各样的理论。这些理论听起来可诱人了，让我们脑子里装的知识越来越多，可麻烦的是，我们很难把里面的 “假货” 挑出来，分辨出真假。仔细看看，每一家说的好像都挺有道理，可它们之间又互相矛盾，这不是让人更迷糊了嘛。

咱就拿现在流行的中医理论来说，好好看看这个问题。在举例之前，我得再强调一下，我反对的那些中医医理，只是以我现在的眼光来看是错误的，而且我只针对这些理论，不针对任何人哈。前阵子不是流行喝绿豆水治百病嘛，我就试着劝我的病人别信这一套，在我看来，这简直荒唐得离谱，就跟天方夜谭似的。可我愣是没能说服病人，为啥呢？因为病人能搬出一堆理论来，说人体生病都是因为毒素排不出去，而绿豆能解毒，所以就能包治百病。我从理论上根本说不过那些想说服我的人，最后只能靠临床事实来让他们反思。

喝绿豆水治百病这种理论，还算稍微 “正常” 点，还有更离谱的医学理论呢。比如说有养生专家声称喝晨尿能包治百病，还把晨尿说得神乎其神，叫什么 “轮回酒，还元汤，闻其名，知其香，能补阴，能壮阳”。说白了，就是说世界上有一种神奇的 “药”，既能补阴又能壮阳，有病能治病，没病还能强身健体，而这种 “药” 就是自己的晨尿。那些深信不疑的人，能给你找出一堆科研数据和理论来撑腰，就为了让你相信这个理论是真的。可实际上呢，根本就达不到这种效果。
也许你觉得老百姓没什么分辨能力，那专业学中医的中医学院学生，总该能分辨出真假吧。那我再举几个主流中医的例子。我以前可是火神派的超级粉丝，看了火神派的资料后，整个人都热血沸腾的，当时我特别狂妄地觉得癌症没啥大不了的，只要温阳就能治好；还觉得温病学家都是 “江湖骗子”，天天就知道用寒凉药伤病人阳气；甚至觉得金元四大家加起来都不值一提。我怀着愤青的热情，一门心思地想用火神派来拯救中医，结果现实给了我狠狠一巴掌，让我清醒了。

按照火神派的理论，阳虚病人得补阳，阴虚病人也能补阳化阴，寒凝病人需要温阳化寒气，上火病人得温阳引火归元，反正不管啥病都得补阳。而且他们说附子补阳就相当于补元气，医生只要把病人的元气补足，元气足了身体就强壮，身体还能自动调理各种毛病。我承认，要是啥病都用温阳的方法，有效率可能比一般大夫高那么点。为啥呢？因为很多病人吃了温热药后，会感觉自己身体变强壮了，胃口变好了，脸色也红润了，很多疼痛也能缓解，病人觉得有效果，医生也觉得对症。可要是真对自己的临床负责，仔细一瞧就会发现，治愈率并不理想。

比如说，有人说所有感冒的发病机理都是正气虚弱，邪气入侵，麻黄附子细辛汤既能开太阳又能补少阴，能治所有感冒。从医理上看，好像还真没法反驳。但张仲景治感冒，起码主要还是用麻黄汤、桂枝汤这些。把温阳理论用到临床上，很多人吃了药，有的病好了，可也有不少人病情反而加重了。还有人说糖尿病血糖高，是因为阳气不能运化阴气，糖属于阴，没有阳气就运化不了，而且糖尿病患者大多是老年人，阳气本来就弱，所以附子理中汤是最好的降血糖方子。可我在临床上用了之后，发现大部分病人吃了这药，血糖不但没降，还一直往上升，很少有下降的。这医理听起来完美无缺，找不到一点漏洞，可实际上就是自己画了个 “死胡同”，走不通。

不光现代中医理论乱成一锅粥，古代也有不少类似的情况。比如说古代有医家对肾阴、肾阳研究得特别深入，大力强调坎离交通，认为所有病最根本的原因就是肾阴或者肾阳不足。所以他们觉得六味地黄丸和八味肾气丸这两个方子，就能包治百病，不过得吃很长时间。从医理上还是没办法反驳，可临床验证一下就知道，有效率并不高。还有医家认为人体生病是因为瘀血在体内停留，所有病都是血液循环不畅导致的，所以不管啥病都用活血化瘀的方法，还说活血化瘀方效果特别神奇。我刚做临床的时候，也用过很多活血化瘀的方法，结果发现有效率也不咋地。

现在大家都认可一个理论，叫 “久病不愈，责之脾胃”，意思就是说，要是病拖了很久都不好，那就开个调理脾胃的方子，让病人长时间吃这个方子治疗，过个一年半载的，说不定就有效了。可实际临床中呢，根本没有病人能坚持下来。就算真有病人坚持下来了，也不一定真有效。而且就算最后病好了，也很难说清楚到底是药物起了作用，还是病人每天吃药时的心理暗示起了效果。

很多医生学来学去，最后自己发明一个方剂，觉得这个方剂的配伍简直完美无缺，既能健脾和胃，又能养心益肝，还能补肺固肾，能让身体左升右降、通营和卫。他们的医理是这个方子能包治百病。但咱得实事求是地说，这根本不可能。要是真有这么个神奇的方子，那还要医生干啥呀，有病直接吃这个方子就行，也用不着什么医理了。所以说，光低头努力学习可不一定能成为明白医理的好医生，努力得有个正确的方向才行。

那为啥中医理论会这么混乱，像一团迷雾一样让人看不清呢？古人夸一个人博学，常用 “学富五车” 来形容。可你知道吗，古人的书是竹简书，就算满满五车的竹简书，里面的内容都比不上现在一本中医教材多。我们学了这么多知识，可医学造诣却比不上古人，这真的值得每个学中医的人好好反思一下。我总结了一下原因，大概有这么几点：

第一个原因是现在社会太浮躁啦。古代那些医学大家，研读经典就像孔子学习《易经》一样，特别认真，能把编竹简的牛皮绳都翻断好几次，十几年甚至几十年如一日地钻研经典，最后才有自己独特的体会。可现在呢，很多人根本静不下心来研读经典，就想着走捷径，通过短时间的学习，就能领悟出一套独一无二的中医体系。很多人在打坐或者看书的时候，突然脑子一转，想出一个别人没想到的理论，自己反复琢磨后，觉得特别厉害，认为自己的理论有重大突破，前无古人，然后就迫不及待地用到临床上去。

因为他们在临床过程中，对这套理论特别有信心，而且临床的目的好像就是为了证明这个理论是对的。由于这种心理期待，他们就只记住自己用这个理论治好的几个特效案例，然后就到处宣传，还盼着能得到同行的赞赏。这么一来，太多学中医的人都这么干，导致现在各种各样稀奇古怪的理论满天飞，中医理论就像一潭深不可测的浑水，让人摸不着头脑。

第二个原因是现在学中医的思维方式和古人不一样。很多人学了某个医学大家的理论，用到临床发现不管用，就开始说这个医家的不是，却不知道，要学习前人的医术，不能只学个表面，更要学人家的精髓，也就是人家认识疾病的思维方式。就拿感冒来说，我们现在看到感冒病人，第一反应就是想这个病人是风寒感冒还是风热感冒，然后辨证用药。可古人可不是这么想的，这和古人的思维差得太远了。
古人说 “上医治人，下医治病”，啥意思呢？就是高明的医生不关心你具体得的是啥病，而是更注重你身体里的阴阳五行是不是和谐。要是生病了，就看看是哪里不和谐，把人体的不和谐纠正过来，病自然就好了。我认识很多同行师兄弟，他们每看完一个医家的书，就拿到临床上去验证，发现这个医家的方子有时候有效，有时候没效果，就觉得这个医家水平不行，然后又去读别的医家的书。结果读完之后，还是觉得这个医家也不咋地，就这么来来回回，一直这么折腾。其实根本原因就是他们没学到任何一个医家的精髓，没有和人家认识人体与疾病的思维保持一致。要是一直用自己固有的思维方式去看待疾病，那不管用哪个医家的方剂，都发挥不出最佳效果。

第三个原因是因为思维方式的差异，导致辨证方式也出了问题。我们现在的辨证方式，就是病人把自己的症状一股脑儿说出来，医生再通过望诊和脉诊，综合分析，最后辨出一个证型，然后针对这个证型选择治疗方案。可古人看病不是这样的。看看汉代淳于意的医案，就知道古人是怎么看病的了。齐侍御史成说自己头疼，淳于意给他诊完脉后，就告诉他：“您这病很严重，我都不好说出口。” 出来后，淳于意单独对成的弟弟昌说：“这病是疽，在肠胃之间发病，五天后会肿胀，八天后会呕吐出脓，然后就会死。成得这病是因为喝酒后行房事。” 结果成真的如期去世了。淳于意为什么能知道成的病呢？他说自己切脉的时候，摸到了肝气。肝气浑浊又安静，这是病邪内关在体内的表现。还有齐中御府长信生病了，淳于意进去给他诊脉，然后说：“这是热病气。不过因为出了暑汗，脉象稍微弱了点，不会死。这病是因为在流水里洗澡，然后受了寒，后来又发热。” 信说：“是啊，就是这样！去年冬天，我替王出使楚国，到莒县阳周水的时候，莒县的桥坏得厉害，我拉着车辕不想过河，结果马受惊了，我就掉进水里，差点淹死。官吏马上来救我，把我从水里拉出来，我的衣服全湿透了。过了一会儿，我身体就发冷，后来又热得像着火一样，到现在都不能见寒。” 淳于意就给他开了液汤火齐来退热，信喝了一次就出了一身汗，喝了两次热就退了，喝了三次病就好了。

这两个医案出自《史记・扁鹊仓公列传》，里面的医理特别高深，很值得我们仔细研究。整篇传记里记载的病案，记录方式和这两个例子差不多。我们就拿这两个医案来分析一下淳于意的看病方式，先不涉及医理分析哈。御使成来看病说头疼，淳于意诊完脉后，马上就对病做出了诊断，还说明了病因是喝酒后行房事，甚至预言了疾病的发展。当被问到为什么这么判断时，淳于意详细描述了病人的脉象，还分析了脉理。又来了一个病人，淳于意诊完脉后，直接说出了病人的病名和病因，病人一验证，果然和淳于意说的一样，然后淳于意就开了处方，三剂药就把病治好了。在整本医案里，淳于意对疾病的病因、病性以及预后的判断，全都是通过脉象来完成的。

再看看张仲景的医案。“问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出。附子温经，亡阳故也。（《伤寒论》）” 从这段内容可以看出，应该是弟子对老师（估计是张仲景）治好的一个医案的提问。弟子问有个病人，按照别人的治疗方法，病情反而加重了，老师诊完后开了处方，还说病人半夜手脚就会变暖和，两脚也能伸直，结果真和老师说的一样，学生就不明白为啥。老师就回答了这个病人脉象的特点，还分析了脉理。从这里可以看出，张仲景对人体疾病的认识，主要也是通过脉象，而不是症状。

通过汉代医家的医案，我们能知道，汉代的大医看病方式是这样的：病人先告诉医生主要症状，医生通过脉诊，判断病人可能的兼证和病因。如果病人反馈的兼证和病因，和医生判断的一样，那就说明脉诊正确，然后就可以开处方，还能对疾病的预后做出判断。我们现在的辨证方式是：主症 + 兼症 1 + 兼症 2+…+ 舌象 + 脉象→辨出一个证→根据辨证处方，然后看效果来验证辨证是否正确。而古人的辨证方式是：主症 + 脉象→推出可能的兼症与病因→通过兼症和病因判断辨证是否正确→处方，并明确地对预后做出判断。这么一对比，就会发现现在的辨证方式对医生的经验要求比较高，而且不确定性很大；而古代的辨证方式对医理要求更高，确定性很强，还能对预后做出明确的判断。

再看看《兰室秘藏》里分析李东垣的用方思路。“（补中益气汤）治因饥饱劳役损伤，脾胃元气不足，其脉弦、洪、缓，而沉按之，中之下得时一涩。其证四肢满闷，肢节疼痛，难以屈伸，身体沉重，烦心不安，忽肥忽瘦，四肢懒倦，口失滋味，腹难舒伸，大小便清利而数，或上饮下便，或大便涩滞，或夏月餐泄米谷不化，或便后见血，或便见白脓，胸满短气，咽膈不通，痰唾稠粘，口中沃沫，食入反出，耳鸣耳聋，目中流火，视物昏花，弩肉红丝热壅头目，不得安卧，不思饮食并皆治之。” 补中益气汤每个中医大夫都在用，很多大夫用的时候，黄芪、党参一用就是一两，加减也特别随意，结果往往有时候有效，有时候没效果。看看李东垣用补中益气汤，黄芪、人参的量不过一钱，而且加减有严格的法度，效果却特别好，就像鼓槌敲鼓一样，药到病除。通过这段条文分析，就能知道李东垣用这个方子的思路。金元时期社会动荡不安，那些颠沛流离、饥饱无常的病人，摸脉要是摸到 “弦、洪、缓，而沉按之，中之下得时一涩”，只要验证有列举症状中的几个，那就是补中益气汤证，按照这个思路加减用药，这个方子肯定有效。我在临床中经常遇到这种情况，常开补中益气汤原方或者稍微加减一下，这个方子的疗效真的不可小看。现在医生开补中益气汤，往往是病人一说自己身重乏力等症状，就辨证为脾胃虚弱，然后开的补中益气汤，就算剂量用得大，也很难有效果。

分析一下古今医书的书写体例，现在流传比较早的《黄帝内经》版本，一本是杨上善写的《太素》，一本是王冰写的《素问》，这两本书的篇章顺序都是先讲医理养生，然后是脉理，最后是对各个具体病和症状的分析。可以看出《内经》的作者对脉诊非常重视。《伤寒论》的书写也是先讲平脉法、辨脉法，然后是辨某某病脉证并治，先讲脉，然后是证，最后是治。所以《伤寒论》里很多条文，就算症状完全符合，用方也不一定有效，就是因为没掌握最核心的东西 —— 脉。金元时期的医书，像张元素的《医学启源》、李东垣的《脾胃论》、朱丹溪的《丹溪心法》，都是先谈医理，再谈脉理，最后分别谈各病的证与治。很多人看了张元素的书，只记住了头痛要用川芎，结果一看到头痛病人就用川芎，也是有时候有效，有时候没效果。（百家号“扎针埋线治疼痛”  广西陈世鸿，中医专业 医师 广西-东盟经济技术开发区（南宁华侨投资区）里建社区卫生服务中心）