失眠案

老陈

失眠案——选自名老中医刘渡舟临床经验

尹某某，女，４６岁，河北固安人。１９９１年１１月４日初诊。

主诉：失眠伴头眩、心烦半年。

患者近半年来失眠少寐，或入睡困难，或夜半觉醒、醒后不能入睡，反复颠倒以待天明。伴见胸闷、头眩、心烦、倦怠、少气等症。脉沉弦细，苔薄黄，舌边尖红。

此证肝郁内热，治之当疏解肝经郁热，兼以养血健脾，用丹栀逍遥散加减：丹皮１０克、栀子１０克、白芍１５克、柴胡１２克、当归１５克、茯苓１０克、白术１０克、炙草６克、生姜２克、薄荷２克。７剂，每日１剂，水煎服。

１９９１年１１月１１日再诊：药后胸闷、头眩、心烦诸症明显减轻，睡眠大有进步。舌脉如前，守上方加炒枣仁３０克、夜交藤１５克，以养心安神。７剂。

１９９１年１１月１８日三诊：药后已能熟睡，胸闷、头眩等症若失。刻下唯觉少气，身体疲乏，脉细苔白，转方用小剂补中益气汤加酸枣仁、茯神以巩固疗效。

〔评析〕失眠一症，一般多从心论治。以心属火脏，主血藏神，为其主论依据，认为血虚者神不藏，火甚者神不安。此论虽无不妥，但刘氏认为，肝藏血，血舍魂，人卧则血归于肝而魂归于舍，因而睡眠得安。本案辨治所以不从养心安神着手，因其心神不安，正是缘于魂不归舍所致之故，故从肝论治。由于血虚而肝气郁，以致魂不归舍而使心神不藏。其辨证要点，在于患者心烦、胸闷、头眩、脉象弦细等脉症，故用逍遥散养血疏肝，以解肝气之郁，使魂归其舍而心神以藏。但患者又见舌红、苔黄，表明肝气郁滞已有化热之势，故又加丹皮、栀子以气血两清，更有助于魂归神安之效。丹栀逍遥散是刘氏临证常用的方剂之一，其运用时多重用归、芍以养阴血，认为血足则肝郁易解，血足则夜卧魂归于肝、神安于心。至若生姜、薄荷，则用量甚小，旨在解郁而不在于发散。总之，本案治疗从肝着眼，解郁着手，待肝郁渐解，胸闷、心烦、头眩缓减，再议加养心安神之品，以增强安神之功效。