医保赋能医疗机构：主动规范医保基金使用来，看看这些医疗机构怎么做

艳阳天

近年来，国家医保局对医保基金违法违规使用行为精准出击，通过自查自纠、飞行检查等方式持续深化基金监管。各级定点医疗机构也逐步落实主体责任，完善内部管理。为了更好赋能广大医疗机构，小编整理了一些医疗机构的好做法、好经验，鼓励各地学习借鉴，更加高效安全地使用人民群众的“看病钱”“救命钱”。

江苏省人民医院：管理为基、信息织网，加强知法守法培训

高度重视医保管理，强化队伍建设。通过“院级委员会-医疗保险处-临床科室”三级医保管理网络，医保工作由院长亲自主管、分管院长协同管理，各科室专设医保分管主任，着力打造医保分管主任、医保联络员、DRG质控员、物价管理员四位一体的临床医保管理团队，进一步推进了基金监管的标准化、智能化、精细化。

善用数据赋能，智能审核加强把关。根据国家、省医保飞检规则、智能审核规则、自查负面清单等要求，将医保规则嵌入医院信息系统，快速上线院内信息化管控规则，构建全流程、网络化的事前（医嘱开立时）-事中（患者办理出院时）-事后的医院智能监管系统，覆盖过万条知识点。在事前环节前置把控，医生开用药医嘱时系统会自动识别患者身份类别、医疗类别等，如患者满足医保支付的限定适应症相关条件的，可选择医保通道开立“限诊断”类药品，不满足的系统则判定不可操作。也就是说，在医生开药时，智能审核规则就给医保基金的使用加了一道“安全门”，上了一道“防盗锁”，提前规避了一些医保基金违规使用行为。在事中环节预审核，通过设置预审核模块，医生在整个诊疗过程中可以随时地、主动地质控各环节，以便发现问题及时纠偏。打个比方，当患者的医保身份发生变更（如从自费患者转为可使用医保的患者），在结算或出院时，预审核模块进行规则强校验，满足条件的可以给患者开启医保通道，不满足条件的系统会将疑点推送给医生复核，医生根据提示再次复合判断。在事后环节加强疑点分析，对于事前、事中环节难以判断的，或者在环节质控中未提示修改的问题，将作为事后监管疑点进行重点分析。事后分析关注重点病历，主要以分类报表形式推送，采用人工复核的形式开展疑点核查，对确认违规的问题反馈相应责任人，避免类似问题再次发生。DRG逻辑规则强赋能，以医保政策+业务知识+信息逻辑规则判断为基础，采用AI技术，不断通过计算机学习，自主研发形成了“基于全病历数据的DRG逻辑规则校验智能审核系统”，并获得了该系统的自主知识产权。同时，通过“编码-DRG分组-收费”三方逻辑校验规则，围绕“资源消耗”“临床依据”两个核心要素，形成了全自动化、全时段的结算清单填报和DRG分组智能监管，有效防范DRG付费形式下的医保基金使用风险，提升了医保基金使用监管效率。强化基础数据规范建设，以国家医保贯标为契机，持续提高数据库的准确性，促进了医院医保精细化管理。同时开展医保数据治理系统工程，如基础数据质量提升工程、组套维护模式规范工程、手术—收费逻辑对应工程、进销存盘库工程等，提升医保数据质量，为智能审核当好参谋，精准纠偏。

多形式开展培训，营造医保学习氛围。开展网格化医保宣教、医保早查房、线上直播培训等宣教，加强医保政策学习，营造全院全员学习医保的氛围。常规开展医保网格化巡查、药品支付适应症专项核查，定期分析监管药品数据，重点推进耗材规范使用专项管理工作。在全国医保基金监管宣传月活动期间，组织全院开展“医疗保障基金监管知识竞赛”，来自临床医护一线、医技、后勤保障、职能部门的8支代表队24名选手在决赛环节同台竞技，通过“夯实根基”“兵贵神速”“实践真知”3个环节，竞赛内容涵盖医保政策待遇、基金监管法律法规、DRG支付政策、物价收费规范等内容，重点检验全院工作人员对医保政策的理解运用能力、解决问题能力等。通过知识竞赛，以赛促学、以学促知、以知促行，进一步增强工作人员主动维护医保基金安全的意识，提高医院医保管理水平。

医保基金的守护需要多方共同维系，希望各级医疗机构互学互鉴、再接再厉，持续维护医保基金安全。小编相信在各级医疗机构的高度重视下、在智能监管的赋能下、在全民监督的热情下，广大人民群众的“看病钱”“救命钱”都能花在刀刃上，医保基金的使用会越来越规范！（国家医保局）

艳阳天

重庆医科大学附属第一医院：数智赋能自查自纠

完善医保管理体系。医院成立了以党委书记、院长为主任委员的医院医保管理委员会，构建了“院—处—科—临床”四级医保管理体系。同时成立医保基金使用监督管理委员会，下设监管办公室、院内监管专家组。同时常态化开展“医保基金监管主题年”活动，基本形成“每月数据自检、季度模拟飞检、年度专项行动”的自我监管模式，取得了良好的监管质效。

规范数据治理标准。2021年，医院以医保信息编码标准化为契机，对30多类基础数据进行标准化治理；根据国家、地方的医保、价格、卫生、药品等政策，结合临床规范、指南，及各级医保局飞行检查、专项检查、日常监管、负面清单等，建立了近30个类别超5000条监管判断规则，为基金监管自主化打下了坚实基础。

强化诊疗全过程自我监管。深入调研诊疗过程，将规则植入全流程智能监管系统，形成“一套规则库”，强力把控事前、事中、事后三个关键节点。提前判别医保准入，将医保监管关口前移，建立系统事前提示预警，有效防止冒名就医、第三方责任等违规使用医保报销的行为。规范管理医疗行为，建立了“2345”事中智能监控，即：聚焦项目监管、DRG监管2个维度，关注价格管理、医保管理、医疗管理3个方面，把控药品、耗材、检验检查、诊疗项目4个要素；判断医嘱、记录、报告、收费、诊断5个一致，在诊疗过程中进行系统预警提醒，实现有效管控。自主开展智能分析，医院自主设计开发了医保违规自查软件“医保飞检盒子”，规则库覆盖医疗收费项目、药品合理使用、进销存管理、合理检查、医疗行为等5000多条规则，有效防范了院内医保基金使用风险。“医保飞检盒子”运用多种数据分析模型，结合数据仓库、OALP联机分析、数据挖掘、数据可视化等BI技术，构建了基金使用数字化协同工作场景。医院利用“飞检盒子”及时、便捷、全面、精准、闭环等特点，进行每月院内数据自检、每季度模拟飞检，变“被动监管”为“主动自查”，形成发现问题、反馈问题、纠正问题的良性循环。

医保基金的守护需要多方共同维系，希望各级医疗机构互学互鉴、再接再厉，持续维护医保基金安全。小编相信在各级医疗机构的高度重视下、在智能监管的赋能下、在全民监督的热情下，广大人民群众的“看病钱”“救命钱”都能花在刀刃上，医保基金的使用会越来越规范！

艳阳天

四川大学华西医院：全流程溯源，提高医用耗材精细化管理

医用耗材因种类多、数量大，且医院资源规划系统、医院信息系统等系统“各自为政”，物资编码与计费编码存在多对一、一对多关系，导致各家医院普遍面临着医用耗材进销存数据较难对应、医用耗材信息变动时各系统未联动更新等问题。同时，护理人员需消耗大量时间和精力核对医用耗材名称、计费名称、医嘱名称，且难以实现信息化追溯。针对这些难题，四川大学华西医院探索建立医用耗材进销存全流程管理体系，提高医用耗材精细化管理水平。

组建专项优化小组，通过建立多部联动机制，华西医院设备物资部、财务部、信息中心、护理部、医保办、运营管理部、审计处7个职能部组建专项小组，基于进销存全过程，采用精益管理的理念，梳理了耗材采购、入库、出库、配送、临床使用、临床计费、供应商提交发票、医院付款过程中涉及耗材价格及出入库、计费数量管理方面的具体业务流程，并针对问题逐一进行原因分析，形成改进方案，实施改进措施的同时全程监控、反馈，及时调整方案，最终形成标准化管理流程。

借助信息化管理系统建立联动机制，优化形成四川省药械采购平台挂网价、集中带量采购价、医院采购价及收费价的“四价统一”，同时实行价格调整双审核机制，由专人定期检查耗材价格调整情况。依托HRP、HIS及医院供应商平台系统，建立物资编码、计费编码、医嘱编码、医保编码、UDI编码“五码合一”的耗材对应关系。按照医用耗材最小规格要求，包括非灭菌骨科耗材在内，以每一部件为最小单位，由医院设备物资部在HRP内扩展在院医用耗材院内物资编码至2.6万余条，并与HIS系统内医嘱编码、收费编码实现联动。为避免原医嘱套包内存在套包内医用耗材计费但未使用或与实际使用的医用耗材不一致等情况，医院将医嘱套包内包含的医用耗材全部拆分，使用后单独计费。依托医院已建成的供应商平台，由供应商提前录入对应医用耗材本身的医保编码、UDI编码，医院审核后进行一一关联，最终实现“五码合一”。

“一物一码”加强信息化追溯。高值医用耗材严格遵照“一物一码”原则，各环节须扫码操作。非灭菌骨科耗材在院内进行单包装，其余出厂时已具备最小外包装的高值医用耗材，通过“五码合一”体系，经扫描单包装上的院内条码即可进行医用耗材入出库、计费管理操作，且各环节数据在系统内自动记录，实现高值医用耗材全程信息化监管追溯。

在聚焦高值耗材的同时，也逐步规范低值医用耗材的管理。上线低值医用耗材扫产品本身外包装上的UDI编码计费，实行“超市化”的计费方式。通过解析低值耗材UDI编码，利用“五码合一”体系，实现扫描耗材最小外包装上的UDI编码时，自动联动计费编码、医嘱编码，保障低值耗材计费准确性。

此前，医院存在7821项耗材物资编码、计费码、医嘱码、医保码不一致问题，跨月建账导致高值耗材虽“一物一码”扫码收费，但每月进销存数据不完全一致，需逐一核对匹配，低值耗材手工计费存在误记情况。现借助上述手段，全院所有计费耗材已实现物资编码、计费码、收费编码、医保编码的一一对应，耗材本身有原厂码（UDI）的，也已实现一一对应。对于手术室高值耗材，每日生成财务报表，有效避免了因跨月建账导致的进销存差异；对于医用低值耗材，全院范围内已上线留置针、鼻氧管等450余项低值耗材扫描原厂码（UDI）计费工作，覆盖62.21%的低值计费耗材。总体上，医院医用耗材进销存差异控制在5%以内。

医保基金的守护需要多方共同维系，希望各级医疗机构互学互鉴、再接再厉，持续维护医保基金安全。相信在各级医疗机构的高度重视下、在智能监管的赋能下、在全民监督的热情下，广大人民群众的“看病钱”“救命钱”都能花在刀刃上，医保基金的使用会越来越规范！

天佳

山东淄博市中心医院：创新医保基金运行监管模式

强化医疗机构自我管理主体责任。成立医院医保管理委员会，落实主要负责人抓基金安全职责，搭建三级监管体系，各层级权责明晰，形成全方位管控。结合医院实际，明确监管要求37项、细化违规考核110项，完善基金使用内部管理制度，规范医保基金使用。面向领导班子、医院中层、医保专管员等人群，开展多层次、全方位培训。以绩效考核及综合目标管理为抓手，将各类违规事项直接与科室、个人绩效挂钩，全面提升全员医保基金使用主动管理意识。

信息赋能加强运行监测。2021年12月，医院创新成立“规范诊疗审核中心”，遴选医保、药学、物价等相关专业工作人员，实现业务互通，形成监管合力。上线医保、药学智能审核系统，利用信息化、智能化手段聚焦规范诊疗，实行关口前移、全链条管理。一是“两级”提醒拦截。将1300余条收费规则嵌入“收费审核系统”中，当临床开具与系统中规则不符的医嘱或“无医嘱收费”时，将被提醒或直接拦截，充分发挥审核人员“桥梁”作用，对收费疑点进行逐一排查，有效防范不规范收费现象。二是加强用药审核。建立超说明书范围用药、超适应症用药等31个预审核模块并嵌入医保规则，医生开用药医嘱时，“审方干预系统”会自动对门诊和住院处方进行审核。如临床开具“有医保限用条件”的药品时会有“双提醒”（开具时“即时”提醒支付范围、开具后在医嘱系统“长期”提醒）；如有不符合报销条件的项目，系统进行筛查并提醒超限用药，审核中心工作人员对疑点项目重点审核，或直接进行阻断。审核系统还能与患者医学检验值实时同步关联，智能化对医师处方医嘱进行审核。系统可以将患者在不同科室、经不同医师开具的处方汇总，及时发现并拦截多次开药、重复用药情况。对有违规行为的加强监管力度，严重违反医保政策的患者将被列入黑名单，限制开方取药。三是实时预警防范DIP违规。将DIP各项规则嵌入系统，系统将自动抓取降低标准住院、分解住院等医保违规事项及自费占比情况，并抓取疑点项目，同时实现临床弹框告知、远端实时查询和出院预审核功能，协助临床进行自我管理。四是嵌入慢病规则规范诊疗。制定慢病用药及治疗方案，当医师开具不属于慢病病种范围的药品及检查时，将被系统直接拦截，无法保存；同时对该患者本年度慢病药品用量、金额等进行实时提醒，实现精细化管理。

精细化推进DIP付费工作。转变“粗放式”管理模式，从关注“收支、项目”转向“价值医疗”。成立DIP质控中心，组建“双团队”，分别为副高以上临床医师组成的DIP专家论证团队，由医保、病案、运营助理组成的联合质控团队。利用“一系统”，通过数据赋能，对DIP规则智能化校验。评估“全流程”，根据DIP病种、分值月度结算情况，围绕“临床诊断”“分值入组”两个核心要素，对基于医保基金使用的医疗服务的全过程进行优化完善。每月临床专家对同专业、同病种诊疗过程进行MDT联合论证，在兼顾同质化与个体化基础上，发现医疗服务的可改进环节；质控团队接续日常开展病案审核、培训解读工作，运营助理从提高运行效率和服务质量的角度进行全成本核算，分析临床医疗能力广度，为提高医院学科建设及服务能力提供参考依据。

打造收费物价全链条闭环管理。调整医疗服务价格管理委员会，重构全院医疗服务价格管理工作的组织体系和决策程序，强化合理收费监管职能。实行收费物价病区划片、专人专管方案，确保片区内收费内涵无偏差。落实新设备、新项目“预审制”，改进采购流程，设备购置前须与价格管理部门确认收费标准并进行可行性论证，严格审核准入，避免出现设备、材料购入后无收费标准的尴尬。

医保基金的守护需要多方共同维系，希望各级医疗机构互学互鉴、再接再厉，持续维护医保基金安全。相信在各级医疗机构的高度重视下、在智能监管的赋能下、在全民监督的热情下，广大人民群众的“看病钱”“救命钱”都能花在刀刃上，医保基金的使用会越来越规范！（淄博市医保局）

红火

天津中医药大学第一附属医院：聚焦队伍建设，提高医保基金监管效率

强化内控建设和普法培训。医院制定《医保基金使用监督管理实施办法》，围绕监督管理职责、监督管理方式、监督管理内容、监督管理措施等方面，明确监管重点和工作措施，建立协同监管模式，明确各职能部门在监管中的角色定位，切实提高了医保基金使用的合规性、透明性和高效性。增强医保基金监管宣传培训，对医保政策组织学习、认真研究，在医院OA开设专栏，对各项新出台的医保政策及时进行分析，第一时间向临床科室发布医保政策解读细则。突出开展案例培训，以案为警为鉴为训，综合运用正反面案例，针对利用打击欺诈骗保违法违规等典型案例，对常见的过度检查、分解处方、超量开药、重复收费、分解项目收费等问题进行剖析，通过学习宣导帮助临床加深理解、持续增强规矩意识。

积极开展院内自查。医院医保科联合物价等部门，在全院范围内开展审计整改和飞行检查自查工作，自查五部委联合下发的开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作中提到的飞行检查涉及的六大类问题。各科室积极自查自纠，提高合理使用医保基金的意识。2023年10月，医院按照国家医保飞行检查标准，针对本院开展的费用较高的康复项目12项进行自查，调取数据31469条，纠正提示临床科室7大类问题。

聚焦医保拒付，加强内控管理。医院医保科协同药学部不断加强信息化管理，提高信息发布效率，对上线智能审核规则第一时间进行发布，向全院推送，并在医疗例会上对上线规则进行逐条分析讲解。强化问题意识，加强一线指导，每月针对拒付问题逐项分析，不定期深入临床科室面对面进行问题分析及政策宣导。医保拒付率显著下降。建立医保医师拒付提示预警机制，每月重点对拒付金额排名前三位的医师数据进行分析，对拒付金额排名前三位的医师实施连续三个月费用监测，定期分析被监测医师的拒付数据，向医师反馈拒付费用情况，并根据实际情况，针对拒付问题较为突出的医师进行拒付约谈，对于产生拒付的科室个人视情给予处罚。

医保基金的守护需要多方共同维系，希望各级医疗机构互学互鉴、再接再厉，持续维护医保基金安全。相信在各级医疗机构的高度重视下、在智能监管的赋能下、在全民监督的热情下，广大人民群众的“看病钱”“救命钱”都能花在刀刃上，医保基金的使用会越来越规范！（天津市医保局）