村卫生室纳入医保报销 百姓健康有“医”靠

有缘

“我有高血压病，长期要服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片，以前要去镇卫生院买，每次来回两趟都得折腾大半天，现在好了，在村卫生室就能买到，而且还能享受医保报销，真是既方便又实惠…”，家住湖南省郴州市嘉禾县行廊镇园区村的李大爷激动地说。

村卫生室作为最基层的医疗机构，是广大农村群众健康保障的第一道防线，也是医疗保障服务的“最后一公里”。自2023年7月以来，郴州市聚焦基层群众门诊待遇和“两病”用药保障不足等问题，着力提升门诊服务能力、做实签约履约服务、提高医保基金使用效率,让老百姓足不出村就能享受到医保改革红利。

医保定点全覆盖，就医报销“不出村”。桂阳县黄沙坪街道柏树村村民周清华因感冒、喉咙发炎来到村卫生室就诊，与以往来村卫生室就医不同的是，这次周清华在村卫生室就诊的费用医保可以报销了，74.8元的门诊医疗费在医保政策范围内能报销70%。之前柏树村卫生室因为部门间信息系统不互通，医保定点暂停了一年多，村民们看病通常要自费，或者花费时间专程赶往县里医院就诊。自推进村卫生室医保定点工作后，省级层面实现了基层卫生信息系统村医子系统与医保信息系统的总对总对接和互联互通，村卫生室无需变更系统即可接入医保信息系统。郴州市按照“应纳尽纳、统筹联动、集中推进”的原则，将符合“取得职业许可、具备执业医师、运营至少3月、信息系统对接”四个方面条件的1991家行政村卫生室和327家非行政村卫生室全部纳入城乡居民医保门诊统筹定点，为村卫生室配备刷卡、扫码、刷脸等结算方式的终端设备，开展医保政策和业务培训，确保各村卫生室都能高效开展医保门诊报销与结算业务，满足老百姓在“家门口”就医需求，让老百姓真正感受到了便利和快捷。

药品保障全方位，百姓用药“不用愁”。为推进改革走深走实，郴州市医保部门积极推动集采中选药品采购使用，在确保患者治疗效果的基础上，尽量采购质优价廉药品，并通过跟踪监测、定期通报、警示提醒、考核管理等措施，推动基层医疗机构优先使用集采药品。目前，有近200余种集采药品可以在基层医疗机构采购使用。对纳入乡村一体化管理、配备执业(助理)医师的村卫生室允许与乡镇卫生院用药目录统一。各县市区制定不超过50种的常用药品目录(优先在湖南省城乡居民高血压、糖尿病门诊用药范围和国家集采药品中选择)供村卫生室补充使用,村卫生室配备药品达到95种以上，满足参保群众常见病、慢性病用药需求。指导村卫生室积极落实国家、省药品集中带量采购政策，优先采购并使用纳入国家集中带量采购的83种高血压、糖尿病药品，药品价格平均降幅在40%以上，并督促配送企业及时配送，要求3个工作日内配送到位，确保“两病”患者能及时用上质优价廉的药品。各村卫生室结合实际情况，对“两病”等慢性病患者实行“长处方”报销政策，满足“两病”患者长期用药、用药量大、定期调整用药等特殊需求。

惠民政策多层次，看病就医“少花钱”。城乡居民除可享受住院医保报销外，还可享受城乡居民门诊统筹报销政策，政策范围内医药费用每年可报销不低于420元，患有高血压、糖尿病的还能够享受两病用药专项保障（高血压患者每年报销额度360元，糖尿病患者报销额度600元），以上这些，都可以由村卫生室予以保障和直接报销。

引导激励多渠道，基层发展“添活力”。当前，基层医院门可罗雀，“超级医院”门庭若市甚至一号难求已经成为普遍现象。为破解基层医疗机构发展难题和“医保资金向上走、基层病人向上转”局面，郴州市通过完善按人头付费改革配套措施，建立健全激励约束机制，引导村卫生室认真落实药械集采与医疗服务价格管理的有关要求，严格执行医保目录规定，规范诊疗行为，有效激发了村卫生室活力。郴州市提高县域内医保基金在村卫生室使用的比例，明确村卫生室使用医保基金在门诊基金使用总量的占比不低于20%，提升村卫生室积极性。建立“结余考核留用、超支不补”的激励机制，明确村卫室的结余留用资金占比不低于20%，激发基层医疗机构“控成本、提质量”的内生动力。将医保签约服务费和公卫签约服务费进行整合，整合后的签约服务费为32元/人/年，其中医保基金支付12元，基本公共卫生补助经费支付20元，提升家庭医生签约率和服务率。进一步增强群众获得感、幸福感、安全感。

天亮

在村里也能用医保了

“医保结算不出村了！”广西桂林市灵川县灵川镇大面村卫生室内，村医曹艳华正在为高血压患者老陶进行诊疗。原价近20元的降压药，经医保报销后，个人只需支付2元多。为方便群众在家门口报销，近年来，广西拓展“村医通+”工程，在全区1.42万家医保定点管理的村卫生室配置1.48万台村医通设备，实现“小病不出村”“报销不跑腿”，已累计为4646.84万人次提供直接结算服务，减轻群众11.94亿元垫资负担。

同时，广西医保部门以练兵比武作为提升医保经办服务质效的重要抓手，全力推进医疗保障经办管理服务提质增效，让看病就医的“急难愁盼”成为过去式，让省心、贴心、暖心的医保经办服务洒满大桂八地。

（一）精准施策，织密民生保障网

建立“党委政府总动员、分管领导亲指挥、部门联动聚合力、督促指导比赶超、社区网格专人抓、走村入户暖民心”的高效工作机制，推动广西基本医保参保率连续5年稳定在97%以上。通过参保比对、定期调度、动态管理等措施，全区674.45万脱贫人口和监测对象实现了“应保尽保”，筑起防范因病致贫返贫的坚固防线。

（二）构建“15分钟医保服务圈”，提升医保服务可及性

实施医保经办服务能力提升“十百千万工程”，建成覆盖自治区到村（社区）的五级医疗保障经办服务体系，100%的乡镇（街道）能提供参保信息查询、门诊慢特病资格认定等33项以上医保服务，99.81%的村（社区）能提供城乡居民参保登记、参保信息查询等帮代办服务，实现医保业务“家门口办”。

同时，积极将医保服务触角延伸至银行网点、医院、药店、高校等多个场景，实现16项以上高频医保服务事项在全区1830个银行营业网点、3571家农村普惠金融综合服务点、6332台自助一体机以及735个定点医疗机构医保服务站和1239家定点零售药店“医保之家”便捷办理。

（三）数智赋能，推动医保经办服务提质增效

推出医保服务及时办理提速攻坚行动、重大疾病门诊特殊慢性病待遇资格认定“快捷办”等医保经办服务“10项微改革”，全区43项医保服务事项办理时限由2020年的平均21.7天大幅缩短至现在的平均6.3天，大大提升经办效率。

重塑经办流程、统一服务清单，推进基本医疗保险参保和变更登记、医保关系转移接续、生育保险待遇核准支付等43项医保服务事项实现“全区通办”“全程网办”。

全面落实医保领域“高效办成一件事”，实现新生儿“落地即参保”，惠及79.33万个家庭；实施医保个人账户家庭共济，346.19万人次共享改革红利；推行生育津贴“即申即办”，降低单位用工成本高达5.03亿元，激发市场活力。梧州市红十字会医院生育保险申报工作人员表示，“以前生育费用报销要安排专人负责整理材料，定期到医保经办机构申请办理，待遇支付时间长。现在医院结算生育医疗费用后，将相关信息上传到医保信息平台，系统对符合享受生育津贴条件的自动生成支付受理业务，由医保经办人员核定后即可拨付至预留的银行账户，大大缩短了办结时间”。


来源：广西医保局

彭琦

真方便，村卫生室看病能报销

7月2日，湖南湘潭的湘乡市山枣镇何嗲嗲觉得腰疼得厉害，来到家门口的村卫生室就诊。医生开了4盒药，药价一共118.2元，结果医保直接报销了82.7元，自己仅支付了35.5元。何嗲嗲乐得合不拢嘴，“家门口的村卫生室就能直接报销，现在的医保真方便！”

村卫生室纳入医保定点、能够医保报销，事关群众看病报销的便捷性，事关服务群众的“最后一公里”。

为了全力提升农村群众就近就医便捷性，2023年5月以来，在湖南省委省政府高度重视、有力领导下，省医保局、省卫健委对村卫生室纳入医保定点进行全面攻坚，协同联动。统一研发公卫3.0门诊信息系统，配置医保报销模块，与医保信息平台进行省级层面“总对总”对接，免费供村医使用。针对村卫生室高度分散的特点，统一培训、集中上门，迅速收集申请资料、组织定点审查。与此同时，组织各地医保部门力量下沉、走村入户，给村医讲解信息系统，宣传医保政策，发放宣传资料，让广大村医懂操作、会报销。据统计，今年前6个月，全省已有672.3万人次在村卫生室就诊并纳入门诊统筹，医保基金报销21514.7万元，受到群众热烈欢迎。

村卫生室纳入医保定点，不仅方便了群众就医报销，对于延伸医保服务也有重要意义。永州市祁阳市下马渡镇营盘町村卫生室的村医蒋敏说，去年村卫生室纳入了基层医保服务站（点），今年以来大力动员村民参保，村里1362人参保率100%，累计36次给行动不便的“两病”患者送药上门，给28位村民提供了异地就医备案申报服务，极大方便了村里群众。

如今，地处一线、贴近群众的广大村医已经成为医保政策宣传员、社情民意联络员、医疗保障服务员，延伸了医疗保障服务网络。据统计，2023年全省乡、村基层医保服务站（点）直办507.23万件，帮代办238.79万件，惠及830.81万人次，有效提升群众医保获得感。


来源：湖南省医疗保障局

如本

“家门口看病就能医保报销，以后高血压拿药再也不用发愁往镇里跑了，真方便。”近日，今年68岁家住河北省东光县东光镇西关村的张金英大妈少了一桩烦心事，张大妈患高血压病多年，需要定期就诊买药，为了医保报销医药费，常常要跑到四公里外的镇卫生院，今年初，西关村卫生室纳入医保定点后，村民就医购药不用出村，就能享受医保实时报销待遇。

“原来四块多一盒的苯磺酸氨氯地平片，集采报销后自己就花不到8毛钱，好多药一报销能便宜一半多，我天天都得吃药，能省不少钱，真是感谢医保的好政策。”张大妈算了一笔账，村卫生室纳入医保定点以来，她购买了7次药，累计花费267余元，医保报销了133.5元，报销比例达到50%。

西关村党支部书记说：“村卫生室纳入医保定点后，的确方便了不少，特别是对于年纪稍大些的村民，现在来看病的人也比原来多了许多。而且都知道不出村就能医保报销了，村民们的参保积极性也调动起来了。”截至目前，该村卫生室已结算300余人次，医保基金结算近2万元。同时，东光县还打造“帮办代办医保业务”特色服务，纳入医保定点的村卫生室可以帮村民们代办医保相关业务，如参保登记、缴费查询等业务，在村卫生室就可办理，确保了群众在家门口“找得到人、问得清楚、办得成事”。

东光县西关村村民的经历，是河北加快推进村卫生室纳入医保定点的一个生动注脚。

2023年，河北聚焦“小切口”、服务“大民生”，紧紧围绕更好实现让全省农村参保群众就近享有医疗保障服务，在全省范围内组织实施了“推动村卫生室纳入医保定点管理”专项行动，简化优化纳入条件，与卫生健康等部门协同联动，采取分片举办、现场指导的方式，下沉到乡镇开展点对点培训，综合运用微信公众号、宣传册等，多渠道广泛宣传医保政策，鼓励引导村卫生室主动申请医保定点。省市两级医保部门组成督导调研组深入基层一线调研指导，按周调度、倒排工期，全力以赴推动符合条件的村卫生室应纳尽纳。兼顾维护医保基金安全，以医保定点管理为抓手，以强化大数据监管为手段，促进村卫生室优化服务、规范运行。

目前，河北已有近5万家村卫生室成为医保定点，实现了符合纳入条件的村卫生室全覆盖。2024年以来，医保定点村卫生室累计报销2357.7万人次，减轻农村群众就医负担36.2亿元。足不出村就能医保报销，不断缩短的医保服务距离，为群众兑现了更多“幸福筹码”。


来源：河北省医疗保障局

如本

47岁的渭南市合阳县杨村村民任义红是一名高血压患者，过去，他购买高血压药物要到县城去买，买完还要拿到便民服务中心医保窗口进行报销，十分麻烦。今年，杨村的村卫生室可以医保直接结算了，在家门口就能看病和报销医药费用，真正体会到了医保的便民和快捷，任义红情不自禁地为医保服务打下了满分。

2023年，陕西省医保局持续助力乡村卫生体系建设，多措并举推动村卫生室医保定点应纳尽纳，实现村卫生室医保费用直接结算，为广大农民群众在家门口提供了方便快捷的医保报销，打通了乡村医保服务的最后一公里。2023年全省村卫生室结算1010.71万人次，医保支付3.93亿元。截至今年6月，全省纳入医保定点村卫生室17701家，纳入率81%。

摸清底数，强化部门协调，为村卫生室纳入医保做好基础工作。

陕西省医保局深入基层调研走访，扎实开展村卫生室纳入医保情况调查摸底，理清了全省村卫生室医保协议签订、运行和管理情况。研判工作推进中存在的基础设施差、村医能力不足、信息系统不畅等困难问题，加强对地市的工作指导。与省卫健委建立医保医疗协同治理机制，定期召开会议互通工作进展，明确未纳入的堵点难点原因，协调共同解决。

精准施策，打通扩面堵点，做到村卫生室医保定点应纳尽纳。

为解决村卫生室纳入医保困难的根本原因，结合调研结果，陕西省医保局指导地市主动解决重点集中问题，打通堵点，提高工作效能。咸阳市放宽申报条件，对于村卫生室的场所面积、监控设备、制度建设等不作硬性要求。在医务人员配备方面，根据乡医配备实际情况，只要配有获得乡村医生执业证书医师，均视为符合条件，不强制要求第一注册地在本机构。榆林市加快信息建设，在省医保信息平台建设指导下，积极争取财政资金，开展本地区镇村两级基层医疗机构的医保专线搭建工作。铜川市建立专户结算，协调县区医保部门主动与邮储、农业等银行联系对接，解决村卫生室申请公户困难问题。同时，省医保局还大力推进全省五级经办体系建设，依托基层经办服务队伍，提升医保管理服务，医保工作人员每月入村入室开展政策宣传，手把手教授电脑操作，不断提升村医能力，提高村卫生室纳入医保意愿。

“卫生室接入医保系统的时候，真是两眼一抹黑，一个简单的业务都不知道怎么操作。幸好市医保局的工作人员来了，简单明了给我讲解医保系统操作技巧，现在村民来看病，办理医保报销时，再也不慌了”，渭南市华阴东山村李医生感叹道。


完善业务，提升服务能力，确保小病不出村报销不跑路。

为了提升村卫生室医保服务能力，陕西省各级医保部门积极拓展基层医疗机构直接结算业务范围，并下放经办权限。全省定点村卫生室均实现了城乡居民门诊统筹、“两病”医保待遇直接结算，依申请开通居民门诊慢性病、职工门诊统筹、个人账户结算业务，渭南市探索将参保登记缴费、信息查询及变更、异地人员备案、零星(手工)报销初审等业务下沉到镇、村办理，同时协调做好场地、人员、经费等各项保障工作，不断满足农民群众的就医需求。为了有效解决了村卫生室药品供应不足问题，陕西省医保局还在全省范围大力推广“以镇带村”药品采购工作，乡村一体化管理的村卫生室可依托镇卫生院集中统一采购药品，使农民群众不出村就能使用上所需的药品。


来源：陕西省医疗保障局