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福建省医疗保障局关于调整部分疾病诊断相关分组收付费标准等有关事项的通知
闽医保〔2024〕80号
各设区市医疗保障局、平潭综合实验区社会事业局，相关医疗机构：
根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）文件要求，进一步推进我省支付方式改革，完善按疾病诊断相关分组（C-DRG）收付费标准价格，现就调整部分C-DRG收付费标准等有关事项通知如下：
一、制定与调整收费标准
（一）新定收费标准。将I307A（炎症性肠病，有合并症并发症）与I307D（炎症性肠病，无或有轻微合并症并发症）合并为I307Z（炎症性肠病）、P103A（皮肤良性肿物与皮肤疾患的一般手术治疗，有合并症并发症）与P103D（皮肤良性肿物与皮肤疾患的一般手术治疗，无或有轻微合并症并发症）合并为P103Z（皮肤良性肿物与皮肤疾患的一般手术治疗）、P104A（乳腺的复杂手术，有合并症并发症）与P104D（乳腺的复杂手术，无或有轻微合并症并发症）合并为P104Z（乳腺的复杂手术）、P109A（乳腺的其他手术，有合并症并发症）与P109D（乳腺的其他手术，无或有轻微合并症并发症）合并为P109Z（乳腺的其他手术），并制定收费标准；取消U301D（恶性肿瘤的化学治疗，住院天数小于等于7天）和U301C（恶性肿瘤的化学治疗，住院天数小于等于15天，大于7天），新增U301Z（恶性肿瘤的化学治疗），并制定收费标准，其中包含日间化疗收费标准。
（二）调整收费标准。调整A104A（钻孔及非开颅手术，有严重合并症并发症）、G103A（心脏中等联合手术，有合并症并发症）、H102Z（造血干细胞移植）等79个DRG组的收费标准。
二、调整相关政策
（一）新增日间化疗政策
日间化疗是指住院时长小于48小时，临床诊断与临床路径明确，治疗后不良反应少、不需要特殊护理及其他临床处置，通过静脉、体腔、口服等途径给予化学药物完成一个治疗周期的治疗模式。单纯进行检查、检验等项目的患者不纳入日间化疗病例。
符合住院时长小于48小时且经主管医师判断属于日间化疗方案的住院化疗病人，入院后按诊疗管理流程接受规范治疗最终达到临床疗效标准出院时，由医疗机构按照常规出院流程操作，并在病人病案首页中勾选“日间化疗病例”选项，按规定将纳入DRG日间化疗病组，执行日间化疗收费标准。不符合上述条件的化疗病人，仍执行原有的收费政策。
（二）新增其他相关政策
1.高倍率病案。单次住院总费用超过DRG支付标准规定倍数的2倍，定义为费用极高病例。此类患者仍退出DRG按项目结算，按项目结算人数比例不得超出医疗机构当期（周期为一年）出院人次的1.5%，若超过1.5%，则按照住院总费用超过支付标准的差额从高至低进行排序，取排序在前1.5%的人次所对应的费用按项目结算。
2.特例单议病案。定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请部分特殊患者按项目结算，但须严格控制按项目结算的患者数量，全年申请按项目的患者数，不得超过医疗机构总出院人次的3%。拟按项目付费的患者，医疗机构须逐例申报，医保经办机构审核通过后方可按项目付费结算。可特殊申请按项目结算的情形如下：
（1）费用极高但因1.5%比例限制未纳入按项目的病例；
（2）因特殊原因，病例入组情况与临床实际不符的病例；
（3）因当年药品、耗材、价格政策调整，导致当前治疗费用与测算历史病例差别极大的病例；
（4）急诊、危急重症抢救等经医保经办机构核准可申请按项目付费；
（5）经医保经办机构核准可申请按项目的其他情况。
3.QY（歧义）组病案。指与主要诊断无关的手术病例，可在多个MDC中出现，分别以BQY、CQY、DQY等编码表示，即主诊断和主手术不在同一个MDC导致无法入组。此类患者仍退出DRG按项目结算，医疗机构方将按诊断对应MDC章节系统的最低病组支付标准进行医保基金结算。
4.0000组病案。指由于疾病诊断/手术或操作编码不规范等原因导致的不能正常入组的病例，包括不能进入任意MDC和进入了某MDC但是不能进入该MDC内任意内科核心DRG组等情况，即医保灰码（00码）和在某MDC的主诊表里但不在该MDC下的任何一个内科组（但有匹配的手术/操作可进入外科组或非手术室操作组）的病例。此类患者仍退出DRG按项目结算，医疗机构方将按所有MDC章节系统的最低病组支付标准进行医保基金结算。
5.动态调整机制。引入动态调整机制，对于病案诊断填写无问题，确是分组原因造成QY（歧义）组与0000组的情形，医疗机构以每月为周期向医保经办机构提出申请，医保经办机构经收集后与国家技术指导组沟通，确认CHS-DRG有相关分组后，进行动态调整分组，可覆盖进入QY（歧义）组与0000组的病案，参照新的分组进行医保基金支付。
三、工作要求
相关医疗机构要不断提升质控水平，优化DRG病案质量。医务人员要严格遵守临床诊疗规范，不得自行限定药品耗材使用范围，加强择日住院管理，不得出现分解住院、体检住院、低标准入院，杜绝诊断升级、院外购药、减少服务等不规范诊疗行为，合理、合规使用医保基金。
本通知规定的政策调整自2024年11月1日起执行，此前规定与本通知不一致的以本通知为准。
附件： 1.福建收付费（C-DRG）部分病组收费标准表
2.福建收付费（C-DRG）合并删除组
3.福建收付费（C-DRG）化疗病组收费标准表
福建省医疗保障局
2024年10月24日 | 
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