黄疸（原发性硬化性胆管炎案）

老陈

郇某，女性，53岁，工人。

1994年10月21日初诊。

主诉：巩膜、皮肤黄染2月。

患者既往体健，今年8月初始低热，右上腹痛，并出现巩膜皮肤黄染，伴皮肤剧烈瘙痒，逐渐加重。8月20日住某医院内科，经各项检查确诊为原发性硬化性胆管炎，给予口服强的松40mg/d治疗至今，因黄疸消退不明显而求治于祝师。

实验室检查：9月13日ERCP示：胰胆管及胆总管均正常。肝内总管很细，充盈困难。全部胆管系、索均较僵硬，9月27日B超示：原发性硬化性胆管炎可能性大，不排除原发性胆汁性肝硬化。10月6日化验：ESR（笔者注：血沉即红细胞沉降率测定）78mm/h（正常参考值男性0~15mm/h、女性0~20mm/h），ALT（谷丙转氨酶）622u/L(正常<40 u/L)，AST（谷草转氨酶）462 u/L(正常<50u/L)，ALP（血清碱性磷酸酶）203u/L(正常<53u/L)，GGT（谷氨酰转移酶）63 u/L(正常<40u/L)，总胆红素482.2µmol/L(正常<17 µmol/L)，间接胆红素312.2µmol/L。

现症：皮肤及巩膜均深度黄染，色鲜明。皮肤瘙痒，精神不振，口干苦，纳食不甘，肝区不适，尿黄不畅，大便正常。低热，体温37.3~37.4℃。舌质淡，苔白满，脉细弦。

辨证立法：肝胆湿热，气滞血瘀。治以清利肝胆，活血退黄。方用小柴胡汤加味。

处方：柴胡10克，黄芩10克，党参10克，半夏10克，炙甘草6克，茵陈15克，金钱草50克，海金沙10克(包)，菖蒲10克，郁金10克，威灵仙15克，石韦15克，生姜3片，大枣5枚。每日1剂，水煎服。

老陈

【治疗经过】
二诊(11月4日)：服药14剂，皮肤黄染减轻，尿色变浅，大便变溏，仍低热，37.5℃。复查总胆红素250µmol/L，间接胆红素188 µmol/。舌脉同前。易方用逍遥散加丹皮10克，黄芩10克金钱草50克，茵陈15克，生苡仁30克，秦艽15克，地骨皮15 克，再服 14 剂。
三诊(11月18日)：体温正常，黄痘消退明显，尿液变清，大便成形，精神体力饮食均佳。一周前检查肝胆B超结果同前。化验血ESR 50 mm/，ALT 186 u/L，AST 119 u/L，ALP 133 u/L，GGT39.2 u/L，总胆红素66.1pµmol/L，间接胆红素9.41µmol/L。强的松用量35mg/d。10月21方去威灵仙、石韦，加车钱子10 克(包)，桑寄生 20克，金毛狗脊 15 克。
以上方为主加减服药40余剂，1994年12月30日复诊时，黄疸完全消失，无自觉不适。强的松用量25mg/d，复查血ALT28 u/L，AST 20 u/L，ALP 101 u/L，GGT 114 u/L，总胆红素22µmol/L，间接胆红素 7.0µmol/L。
【按语】本案皮肤目珠黄染深重，色泽鲜明，伴身热口干、便干尿赤，故证属阳黄。乃湿热熏蒸肝胆日久，胆热液泄，溢于皮肤所致。祝师治以小柴胡汤为主清泄少阳肝胆郁热，加茵陈、金钱草、海金沙、菖蒲、郁金、秦艽、威灵仙利胆退黄，尤其重用金钱草 50克，则利胆之效尤强，而威灵仙性味辛温走窜，通行十二经，药理证实其能利胆消炎止痛。本案经治两月有余，虽同服激素，但黄疸完全消退，肝功能、胆红素几近正常，疗效满意。原发性硬化性胆管炎系少见病，目前尚无特效疗法，故远期疗效有待今后进一步研讨。