医保信息业务编码标准的五问五答

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全国统一的医保信息业务标准编码体系和数据库，彻底结束了过去医保数据互认难、信息共享难的历史，迈入“书同文、车同轨”的全新时代。医保信息业务编码标准是什么？为什么要全国统一？有什么作用？现在在医疗行业中应用情况、成效如何？社会公众如何查看？小编整理了几个社会普遍关心的问题，为大家一一解答。

一、医保信息业务编码标准是什么？

医保信息业务编码标准，是按照统一的规则和方法，将医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等医保业务中所需信息形成统一规范的数据标准，即分类与代码，形成跨区域、跨层级、跨部门、跨业务的全国医保“通用语言”。

2019年6月起，国家医保局陆续发布了医疗服务项目、医保疾病诊断和手术操作、医保药品、医保医用耗材、医保系统单位、医保系统工作人员、医保定点医疗机构、医保医师、医保护士、医保药学人员、医保医技人员、医保定点零售药店、医保药师、医保门诊慢特病病种、医保按病种结算病种、医保日间手术病种、医保基金结算清单、医保体外诊断试剂、长期护理保险定点服务机构、长期护理保险协议服务人员、 医保委托承办服务机构、医保委托承办服务机构工作人员等22项医保信息业务编码标准，并同步搭建了国家、省、市三级联通的动态维护平台，持续开展编码数据维护，定期更新发布数据库，构筑了全国统一的医保信息业务标准编码体系和数据库。

二、为什么要统一全国医保信息业务编码标准？

国家医保局成立伊始，就围绕标准化和信息化工作开展了广泛调研，对全国近400个统筹区医保信息业务编码标准化情况进行摸底调查，发现各地医保工作中普遍存在标准不统一、数据不互认等问题，没有形成统一的“普通话”，无法开展有效的数据归集、统计和大数据分析应用，也直接影响了异地就医结算等工作的进一步完善。

制定全国统一的医保信息业务编码标准，是加快推进医保标准化、信息化、智能化，高标准建设全国统一、高效、兼容、便捷的信息系统的基础和先决条件。只有数据编码标准统一，实现数据互认，才能够适时归集形成全国层面、区域层面的大数据，便于大容量的数据分析测算，为医保筹资、待遇保障、支付制度、药品、耗材招标采购、基金监管等政策制定提供决策支撑，从而促进医保精细化的科学管理，加快推进医保高质量发展。

三、医保信息业务编码标准有什么功能？

22项医保信息业务编码定位明确，各司其职，构成了编码标准体系，基本满足了医保业务管理需要。

医保疾病诊断和手术操作、医保门诊慢特病病种、医保日间手术病种、医保按病种结算病种4项编码构成了基本诊断信息，主要功能是收集医保患者的疾病信息，为评价医保工作的绩效提供支撑，为DRG/DIP付费分组提供真实、全面的数据来源。

医保药品、医用耗材、医疗服务项目、体外诊断试剂4项编码构成了医疗保障范围信息，主要功能是服务异地就医结算、医保招采和支付，收集患者就诊所需医疗服务产品和项目的使用情况、价格等信息，为医保相关数据分析提供支撑。

医保定点医疗机构、医保医师、医保护士、医保药学人员、医保技术人员、医保定点零售药店、医保药师、长期护理保险定点服务机构、长期护理保险协议服务人员9项编码构成了医保协议管理机构和人员信息，主要功能是便于协议监管，进一步优化医保管理，服务就医结算、提供公共查询，为广大群众看病就医提供信息便利。

医保系统单位、系统工作人员2项编码构成了医保系统管理信息，主要功能是实现全国医保系统内机构和人员信息的全覆盖，推进医保监管系统内部的自我管理和自我提升。

医保委托承办服务机构、委托承办服务机构工作人员2项编码构成了医保委托管理信息，主要功能是协助管理接受委托承办各类医疗保障管理服务的单位及人员，助力完善五级经办服务体系。

医保结算清单是医保结算相关所有信息编码的集成，其主要功能是助力推进医保基金结算（尤其是异地就医直接结算）和DRG/DIP支付方式改革相关工作，支持医保基金监管和评估，以及医保相关数据的监测分析。

四、医保信息业务编码标准是否已经落地应用？取得了哪些成效？

当前，医保编码在全国31个省（区、市）和兵团全面普及，覆盖定点医药约110余万家，实现了全国医保系统和各业务环节的“一码通”。

统一医保信息业务编码标准是构建医保标准化体系的重要内容，也是推进医保信息化建设的数据支撑，对于提升医保治理能力和公共服务水平具有重要意义。具体来说，实现了“三个贯通”：一是在医保业务之间实现了数据贯通。比如，药品医保支付和招标采购实现了编码统一。二是在各统筹区之间实现数据贯通，有助于推进异地就医结算工作。三是实现了国家和各省之间数据贯通，加快实现全国共用一个标准，共享一个数据池，有利于医保大数据在全国范围内广泛应用。可以产生“三个效应”：一是促进医保精细化管理。编码标准的统一将促进数据的汇集，形成真正的大数据管理。比如，以统一的药品编码为纽带，实现从招标、采购、使用、管理以及疗效等全链条的数据管理。二是提升医保公共服务水平。标准的统一和数据的汇集，将有助于提升医保公共服务的层次和水平，方便各级医保部门提供智慧医保、便捷医保服务。三是助推医保其他领域改革。为医保支付方式改革、推进异地就医门诊费用直接结算、国家治理高值医用耗材改革提供统一标准。

五、医保信息业务编码数据库是如何进行更新的，编码标准及数据库在哪里可以查看？

制定医保信息业务编码标准时，国家医保局同步搭建了国家、省、市三级联通的动态维护平台，每一编码标准都有完整的数据画像，以小码大库、库码结合的方式提供应用。目前，医保药品、医用耗材、体外诊断试剂等22项编码均已维护赋码，有了医保服务的唯一身份标识。同时，各项编码标准数据库已实现定期更新。

医保信息业务编码标准即编码的规则和方法，可以在国家医疗保障局官方网站的“政策”窗口查看（http://www.nhsa.gov.cn/col/col175/index.html）。另外，为方便就医购药信息查询，做好惠民惠企服务，国家医保局现已公开医保药品、医用耗材、体外诊断试剂代码等数据库信息，可在国家医疗保障局官方网站的“国家医保信息业务编码标准数据库动态维护”窗口查看（https://code.nhsa.gov.cn）。