参加居民医保，能享受哪些门诊待遇保障

野望

广东省居民医保门诊保障政策

参加城乡居民医保，事关明年一年的医保待遇，千万不能错过。参保居民可按参保年度和政策规定，享受普通门诊、门诊特定病种、住院、生育分娩、“双通道”药品、大病保险等多重保障。其中，门诊待遇具体保障有哪些？一起来看看！

1.普通门诊就医更便利 推进村卫生室纳入医保定点

参加了城乡居民医保，按规定在医保定点医疗机构就医的，可享受对应年度的普通门诊统筹待遇。对于政策范围内医疗费用，居民医保普通门诊统筹政策范围内支付比例不低于50%。

目前，广东全力推动更多村卫生室纳入医保定点管理，截至目前，我省已有广州、深圳等15个市完成此项工作，13077家村卫生站纳入医保定点管理，其余地市将于年底前完成。

“现在医保政策真好，在家门口的村卫生站看病也能直接报销了，既省心又方便”。韶关市南雄市黄坑镇溪塘村的低保户陈大爷说道，以前怕看病花钱，就在药店买点止疼药、退烧药撑过去。但现在，有个发烧咳嗽，他都直接到村里的卫生站去。这不，这次看病，总费用13.96元，医保报销了13.54元，他自己只需要支付0.42元。

像陈大爷这样受惠于医保新政策的，还有韶关市乐昌市乐城街道西联村的欧女士。她到村卫生站看病，要是在以前需要自费支付74.22元，如今医保报销了51.79元，自己就花22.43元。

2.门特医保待遇进一步提升 单次处方用药量可延长至12周

广东省门诊特定病种有53种，均不设起付线，参保人患有门诊特定病种相应疾病的，办理相应门诊特定病种资格认证后，可在选定的定点医疗机构门诊就医，报销待遇比普通门诊更高。

广东省门诊特定病种范围

序号              病种名称
1            慢性阻塞性肺疾病
2                 高血压病
3                  冠心病
4            慢性心功能不全
5           肝硬化(失代偿期)
6              慢性乙型肝炎
7      丙型肝炎(HCV RNA阳性)
8    慢性肾功能不全(非透析治疗)
9      肾脏移植术后抗排异治疗
I0   造血干细胞移植后抗排异治疗
11                 糖尿病
12            类风湿关节炎
13         恶性肿瘤(非放化疗)
14  地中海贫血(海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血)
15            再生障碍性贫血
16                血友病
17              帕金森病
18                  癫痫
19        脑血管疾病后遗症
20                 艾滋病
21           活动性肺结核
22           耐多药肺结核
23          系统性红斑狼疮
24   心脏移植术后抗排异治疗
25   肝脏移植术后抗排异治疗
26   肺脏移植术后抗排异治疗
27             肺动脉高压
28            支气管哮喘
29            骨髓纤维化
30    骨髓增生异常综合症
31        C型尼曼匹克病
32           肢端肥大症
33          多发性硬化
34         强直性脊柱炎
35            银屑病
36          克罗恩病
37        溃疡性结肠炎
88   湿性年龄相关性黄斑变性
39       糖尿病黄斑水肿
10       脉络膜新生血管
41   视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿
42           精神分裂症
43        分裂情感性障碍
44    持久的妄想性障碍(偏执性精神病)
45          双相(情感)障碍
16        癫痫所致精神障碍
47     精神发育迟滞伴发精神障碍
48     慢性肾功能不全(血透治疗)
49     慢性肾功能不全(腹透治疗)
50    恶性肿瘤(化疗,含生物靶向药物、内分泌治疗)
51            恶性肿瘤(放疗)
52     新冠肺炎出院患者i ]诊康复治疗
53     不孕不育辅助生殖技术治疗

高血压、糖尿病参保患者在基层医疗卫生机构就诊时，“两病”药品政策范围内费用不设起付标准，门诊医疗费用政策范围内支付比例不低于50%。“两病”纳入慢性病门诊长期处方管理范围，定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据病情需要将单次处方医保用药量延长到12周。

目前，广东省支持53个门诊特定病种省内异地就医直接结算，糖尿病等10个门特病种医疗费用跨省直接结算，较好地减轻了参保群众患大病、慢性病的门诊医疗费用负担。

        1）省内异地就医直接结算      53个门门]诊特定病种
     2）跨省异地就医直接结算      10个门诊特定病种:高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎

陈女士因患“尿毒症”开始进行血液透析治疗，在漫长的治疗过程中，医保一直充当着她有力的后盾。陈女士办理了“慢性肾功能不全（血透治疗）”门诊特定病种。2023年，陈女士累计透析治疗145次，发生的总医疗费用105360.75元，其中医保基金支出79838.59元，大病保险支付8963.6元，医疗保险实际支付比例84.3%。

在基本医疗保险的支撑与保障下，原本令一家人头疼的高昂医疗费用压力被减轻了极大部分。“医保对于我们老百姓真的是非常有用的保障，如果没有参加医保，这些钱对我们来说真的是个天文数字，巨大的负担。”陈女士由衷地感慨。

医保待遇的结算也更加便利，陈女士说“以前异地门诊特定病种结算不能联网结算，我要自己凑钱垫付医疗费用再拿回潮州结算，现在可以直接在医院直接一站式结算，真的方便了很多。”

3.拓宽“双通道”药品供应渠道 线上线下多方位做好患者用药保障

广东省“双通道”药品增加至523种，涵盖肿瘤用药及慢性病用药。

线下购药方面，参保患者凭定点医疗机构开具的外配处方，可到“双通道”零售药店购买“双通道”管理药品范围内的药品，医保基金按规定予以支付，并与零售药店直接结算。

线上购药方面，广东省医保局积极畅通“双通道”药品供应渠道，现已应用“粤医保”小程序，实现外购“双通道”药品线上处方流转+医保报销全流程购药途径。参保人在家用手机买药，可以选择送货上门。

患有遗传性血管性水肿的王女士，常用药是拉那利尤单抗。以前经常需要到外地取药，长期跑腿奔波是一项沉重的负担。2024年3月，王女士家附近的南山区人民医院为她办理了电子处方流转，只要在医院附近的门诊统筹药店，就可以成功取药，并享受门诊统筹报销。

此前，她每年都需要自费支付上百万的治疗费用。现在，月均自付费用不到三千元。从跨城市求诊问药到在家门口就医取药，就医便利性大幅提高。


来源：广东省医疗保障局微信公众号

浦发

江西省居民医保综合保障政策

参加城乡居民医保，不仅可以按参保年度和政策规定享受“保住院”“保大病”“保生育”的医保待遇（保住院，即政策范围内住院医疗费用报销比例达到70%左右；保大病，即居民医保参保人无需另行缴费即可享受城乡居民大病保险的重要“隐藏待遇”，参保人患病住院后发生的高额医疗费支出，经基本医保报销后，个人自付费用还可以通过大病保险进一步保障；保生育，即居民医保对分娩等生育医疗费用可按相关流程进行报销，同时稳步提升保障水平以支持积极生育，江西省无痛分娩、辅助生殖均已纳入医保报销），同时可以“保门诊”，即按有关政策规定享受普通门诊、门诊慢特病待遇，还有国家医保谈判“双通道”药品等费用也可医保报销，给广大参保群众多层次减轻看病买药负担。

1.从“无”到“有”，居民医保普通门诊统筹政策全面实施

自2017年起将城镇居民医保、新型农村合作医疗（简称新农合，又称合作医疗）整合为城乡居民基本医疗保险制度（简称居民医保）实施以来，江西省居民医保参保人在一级及以下定点医药机构普通门诊以及在县中医院享受中医药门诊发生的医疗费用，可按规定纳入门诊统筹报销，不设起付线，政策范围内报销比例稳定在50%左右，其中一级及以下65%左右，县中医院40%，不设封顶线，更好更方便让参保群众在家门口看病。

家住江西省上饶市弋阳县葛溪镇的张洪火，在葛溪镇卫生院门诊看病，2023年享受居民门诊统筹报销698.76元，2024年以来享受门诊统筹报销多达2457.44元，既极大减轻了其门诊费用负担，又让其少来回折腾奔波。

同时，为支持积极生育，江西从2024年1月1日起，除提高城乡居民住院分娩的生育医疗费用保障水平外，明确生育门诊医疗费用按照统筹地区城乡居民医保门诊统筹政策执行。

此外，江西持续强化高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障。自2019年起，江西省全面建立城乡居民高血压糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障机制，对尚未确定为门诊特殊慢性病，需要采取药物控制的“两病”参保居民门诊发生的药品费用，直接纳入“两病”门诊用药专项保障，“两病”患者门诊不设起付线，在一级及以下定点医疗机构政策范围内报销比例稳定在65%左右，在二级定点医疗机构政策范围内报销比例达到50%，封顶线为高血压400元、糖尿病500元。

江西省新余市渝水区罗坊镇刘家村郭火根患有高血压，2024年8月、9月在新余北湖医院门诊两病就诊，享受“两病”专项报销169.04元，基本满足了其日常用药需求。

2.从“有”到“多”，江西门诊慢特病病种保障范围有效拓展

门诊慢特病是门诊慢性病和特殊疾病的统称，系指那些经临床诊断，治疗方案明确，在病情稳定情况下不需要住院治疗，但需要长期依赖药物治疗或其他治疗手段来维持病情稳定的疾病。这些疾病由于治疗周期较长，一般来说，医疗费用相对较高，患者负担也相对较重。为此，国家实行门诊慢特病管理及“长处方”医保政策，减轻患者看病拿药门诊医疗费用负担、减少奔波。

“我这多年的老毛病看病可以在家门口买药，而且还可以用医保，真方便！”江西省上饶市弋阳县中畈乡董木兰高兴地说。董木兰患有糖尿病伴有并发症病史，办了门诊慢特病认定，2024年在中畈乡中心卫生院门诊看病，享受居民医保门诊慢特病报销多达2674.74元，有效减轻了其门慢费用负担。

董木兰的个案，是近年来江西省医保部门大力推进门诊慢特病医保政策落地见效的一个生动缩影。自2024年1月1日起，江西实施全省统一的门诊慢特病医保管理办法、病种目录和认定标准，取消起付线，报销比例按就诊医疗机构住院待遇执行，拓宽病种目录至67种，其中，恶性肿瘤门诊治疗（含白血病）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、阿尔茨海默病等35种基本病种全部纳入各地门诊慢特病保障范围，32种拓展病种由各统筹区根据实际情况纳入保障。放开门诊慢特病医保定点范围，将门诊慢特病认定资格下放至符合条件的一级及以上定点医疗机构，对相同的门诊慢特病病种，参保患者医保关系正常转移接续时，实现省内门诊慢特病资格互认，而且大部分门诊慢特病病种取得资格认定后不用复审，少部分需隔2-5年后进行复审。

医保报销方面，江西将恶性肿瘤门诊治疗（含白血病）等9种基本病种纳入Ⅰ类管理，报销比例和年度基金最高支付限额按就诊医疗机构住院待遇执行；其余26种基本病种，加上痛风、银屑病等32种拓展病种纳入Ⅱ类管理，报销比例按照就诊医疗机构住院报销比例执行，年度基金最高支付限额由各统筹地区医疗保障行政部门确定。

3.从“可以买”到“买得到”，打通国家医保谈判药品“双通道”政策落地执行“最后一公里”

国家医保局自成立以来，逐步建立健全国家医保药品目录谈判机制。‌‌国家医保谈判是指国家医保部门与相关‌医药企业代表进行协商谈判，以降低临床必需、疗效较好但价格昂贵的药品价格，并将其纳入医保药品目录管理，实现医保可报销。‌ 这种谈判旨在通过“以量换价”的方式，即通过承诺采购数量来推动药价大幅下降，从而减轻患者的经济负担，并确保医保基金的可持续性。据了解，自2018年国家医保局成立以来，已连续6年开展医保药品目录动态调整，累计将744种药品新增进入目录范围。

谈判药品进入医保药品目录后，全国各省份先后出台国家医保谈判药品“双通道”政策。江西明确在省域范围内通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国家医保谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。同时，持续完善“双通道”药品管理机制，将使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品纳入“双通道”A类管理；将临床价值高、患者急需、替代性不高、重特大疾病或传染病应急需要等用药人群特定的谈判药品纳入“双通道”B类管理。

参保群众享受“双通道”药品医保待遇，要认定“双通道”资格。由“双通道”定点医疗机构相关专业科室提出建议，指导参保人员按要求填写“双通道”药品使用申请及评估表，提供临床诊断依据，提出治疗用药方案，交本医疗机构医保办审核。医保办审核后将结果告知参保人员并反馈给科室责任医师，同时将符合条件的人员名单登记在册。

在报销政策方面，参保人员凭责任医师处方或医嘱，在“双通道”定点医药机构购买“双通道”药品发生的符合规定的费用，纳入医保统筹基金支付范围，如执行“双通道”政策的，其医保待遇政策为：“双通道”A类谈判药品按职工医保70%、居民医保60%的比例实行定额支付；B类谈判药品，由参保人员先行自付10%后，再按职工医保70%、居民医保60%的比例实行定额支付。当多种报销政策交叉时，结算待遇按就高原则执行。

然而，“双通道”政策执行过程中部分国谈药品出现在医院“进院难”、医药供货企业在医院“回款慢”现象。为破解这一难题、打通国家医保谈判药品落地执行“最后一公里”，江西先后印发《关于持续做好国家医保谈判药品落地工作的通知》《关于对国家医保谈判药品实行医保基金与医药供货企业直接结算货款的通知》等文件，确定了支付待遇政策，按季度形成全省国家医保谈判药品落地执行情况通告，以实现谈判药品“应采尽采、应配尽配”，让需使用国谈“双通道”药品的患者“开得到、用得上、可报销”，提升患者用药可及性，更好满足人民群众就医购药需求。

江西省抚州市临川区参保居民李先生2024年6月由于头皮肿物伴随阵发性头痛前往南昌大学第一附属医院就诊，经检查确诊为“头皮腺癌”。为此，李先生多次往返医院就医治疗，确诊至今共住院6次，累计医疗费用12.4万元，基本医保共报销6.47万元，大病报销共计2.25万元。因恶性肿瘤的治疗特殊性，有些药品只能在定点特殊药品销售药店购买，根据医生诊断、认定后李先生需使用“双通道”药品“信迪利单抗”对症治疗。10月16日，李先生在药店购买使用“信迪利单抗注射液”2支，单价1080元/支，根据医保“双通道”药品目录居民最高支付标准648元/支，医保报销1296元。

目前，2024年江西省“双通道”药品目录达330个，较2023年增长22.42%。据统计，2023年，江西省协议期内谈判药品报销518.57万人次，累计报销金额达28亿元。2024年1-10月，江西省参保群众使用国家医保谈判药品总费用36.82亿元，医保报销费用28.15亿元，惠及参保群众503.14万人次，平均报销比76.45%，较2023年报销比例提高3.06%。

4.特别提醒

当前正值居民医保集中征缴期，参加2025年度居民医保，江西等全国大部分地区只需个人缴纳每人400元，财政补贴每人670元，共1070元，一起进入居民医保基金统筹“池子”，就可以让2025年度生病或生育的你我他，享受“保门诊”“保住院”“保大病”“保生育”等一系列医保待遇，可为大家筑起一道防生病风险、防大病、防致贫返贫的健康防线。

在此提醒大家，请广而告知身边的家人、亲戚朋友，记得及时参保缴费！

人人参保，人人受益！

及时参保，及时受益！

来源：江西省医疗保障局微信公众号

选到

湖南城乡居民医保普通门诊能否报销？高血压、糖尿病专项用药保障标准如何？门诊慢特病待遇申请需要哪些材料？“双通道”单行支付管理药品是什么？湖南省居民医保门诊待遇保障政策详解，一起来看看。

（一）普通门诊保障

城乡居民在参保地的定点基层医疗卫生机构〔乡镇卫生院、村卫生室、街道（社区）卫生服务中心（站）、高校医务室等〕就诊，政策范围内费用不设起付标准，报销比例70％。

年度医保报销限额：长沙为560元，衡阳、株洲、邵阳、益阳、郴州、怀化、娄底为420元，湘潭、岳阳、永州为400元，常德、张家界、湘西为350元。

例如，2024年11月5日，居民魏大姐在岳麓区天顶街道社区卫生服务中心就诊，总费用132.26元，医保统筹基金支付92.58元。

（二）高血压、糖尿病专项用药保障

城乡居民高血压、糖尿病专项用药保障待遇全省统一，政策范围内费用不设起付标准，报销比例70％，高血压药品年度支付限额360元，糖尿病药品年度支付限额600元，两项可合并享受，年度支付限额合计960元。

与普通门诊一样，高血压、糖尿病专项用药保障也是依托参保地定点基层医疗卫生机构组织实施。

家住怀化洪江市黔城镇大马村居民冯嗲嗲，患高血压和糖尿病，2024年1—11月在双溪卫生院就诊，两病门诊报销9次，总费用782.43元，政策内范围费用680.1元，两病门诊报销476.07元。

（三）门诊慢特病保障

居民医保门诊慢特病共有47个病种：（1）恶性肿瘤康复治疗、（2）高血压病3级、（3）糖尿病、（4）冠心病、（5）脑血管意外后遗症康复治疗、（6）血友病、（7）精神分裂症、（8）肺结核、（9）系统性红斑狼疮、（10）慢性再生障碍性贫血、（11）肝硬化、（12）帕金森病、（13）肺心病、（14）风湿性心脏病、（15）哮喘、（16）类风湿关节炎、（17）慢性乙型肝炎、（18）原发免疫性血小板减少症、（19）多发性硬化症、（20）重症肌无力、（21）肝豆状核变性、（22）多发性骨髓瘤、（23）系统性硬化症、（24）视神经脊髓炎谱系疾病、（25）垂体瘤、（26）克罗恩病、（27）癫痫、（28）阿尔茨海默病、（29）中重度银屑病、（30）肺动脉高压、（31）地中海贫血、（32）慢性阻塞性肺疾病、（33）恶性肿瘤晚期恶病质、（34）植物状态、（35）晚期血吸虫病、（36）肾病综合征、（37）抑郁症、（38）强直性脊柱炎、（39）前列腺增生症、（40）器官移植术后抗排异治疗、（41）子宫内膜异位症、（42）艾滋病、（43）慢性肾功能衰竭、（44）儿童脑性瘫痪、（45）小胖威利症、（46）苯丙酮尿症、（47）尘肺病。

上述病种除参照住院和单列支付药品保障外，政策范围内费用不设起付标准，报销比例70%。

刘先生是娄底冷水江市沙塘湾街道沙办社区的居民，2024年3—10月享受冠心病（pci术后）报销待遇7次，总费用2123.44元，医保支付1486.41元。

如何申请门诊慢特病待遇呢？准备好有效身份证件（身份证复印件或医保码、社保卡复印件），《湖南省居民基本医疗保险门诊慢特待遇资格认定申请表》，相关病历资料或相关检查资料（出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料），申请人或医疗机构将申报资料送到参保地医保经办机构。

参保人自审批通过的下月起享受相应病种保障。医保支付额度一般实行按月管理，当季度未使用完的额度清零。按照有关政策规定开具长期处方的，支付额度可以按季度管理。参保人员住院治疗期间，暂停享受慢特病门诊待遇。

（四）“双通道”药品保障

“双通道”单行支付管理药品是指临床价值高、患者急需、替代性不高，适合定点医疗机构门诊和定点零售药店渠道供应保障，可以在定点医院、定点药店两个渠道报销的药品。《湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录（2023年版）》共收录233个“双通道”药品（通用名）。

“双通道”药品在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的单行支付政策，不设起付标准，住院结算时不纳入分段政策支付。一个医保结算年度内，城乡居民按60%的报销比例，先由住院统筹基金支付，超住院统筹基金年度支付限额后，按照大病保险政策报销。

疾病无情，医保有爱。今年11月18日，参保居民周先生因结肠恶性肿瘤使用了3盒贝伐珠单抗注射液（艾瑞妥），总费用3024元，其中医保报销1814.4元，个人支付1209.6元。

如何申请呢？准备好身份证复印件或医保码、社会保障卡复印件，证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书，“双通道”药品责任医师签名和就诊医院盖章的《湖南省医疗保险“双通道”管理药品使用申请表》，向参保地医保经办机构申请。经审核通过后，自申请之日起享受一个年度“双通道”药品购药报销待遇。


来源：湖南省医疗保障局微信公众号

巨门

参加城乡居民医保，不仅可以按政策规定享受住院、大病医疗费用报销，门诊费用同样可以报销，主要包括普通门诊、门诊慢特病、高血压糖尿病门诊用药、“双通道”和“单独支付”药品以及生育医疗等费用报销。

一起来看看，居民医保门诊具体报销哪些费用？

普通门诊报销 家门口看病更有“医”靠

我省居民医保参保群众在乡镇卫生院、村卫生室等基层定点医疗机构门诊就医时，医保目录内的医药门诊费用可报销50%，年度最高报销不低于350元。

近年来，为方便参保群众就近享受医疗服务，我省全力推动更多村卫生室纳入医保定点管理。截至目前，已将2.08万家符合条件的村卫生室全部纳入医保定点管理。

“有了居民医保，相当于给自己或家人加了一道‘健康保障锁’，心里有底了。”家住咸宁市咸安区大幕村的章女士，今年以来，门诊看病花了843元，医保累计报销了350元，常见疾病的门诊费用有了相应保障。

门诊慢特病报销 筑牢健康管理防线

2023年，我省将原定14类门诊慢特病扩大到37类，门诊慢特病不设起付线，政策范围内费用报销比例不低于50%，11类门诊特殊疾病参照住院支付。参保患者病情符合标准的，在办理相应门诊慢特病资格认证后，在门诊慢特病定点医疗机构门诊、药店就医购药的费用可按政策规定报销。

湖北省门]诊慢特病病种范围

门诊特殊疾病	恶性肿瘤门诊治疗      地中海贫血    慢性肾功能衰竭透析    结核病    器官移植抗排异治疗    孤独症    重性精神病           生长激素缺乏症    血友病               肝豆状核变性    苯丙酮尿症
门诊    慢性病	系统性红斑狼疮        系统性硬化病    糖尿病               慢性骨髓炎    再生障碍性贫血        风湿性心脏病    高血压               支气管哮喘    病毒性肝炎            癫痫    肝硬化               脑瘫    帕金森病             慢性阻塞性肺疾病    帕金森综合症          特发性肺间质纤维化    类风湿关节炎          阿尔兹海默病    冠心病               甲状腺功能异常    重症肌无力            慢性心力衰竭    强直性脊柱炎          心脏瓣膜置换、搭桥、脑血管病后遗症    体内支架植入术后      肺源性心脏病

“天有不测风云啊，我患恶性肿瘤花了不少钱，要不是有门特慢政策，家里哪儿负担得起哟。”黄石市大冶市的桂阿姨办了门诊慢特病认定，2024年恶性肿瘤门诊治疗发生的49592元医疗费用，医保报销了45510元。

今年，我省在高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病费用跨省直接结算的基础上，新增慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病费用跨省直接结算，进一步减轻了参保群众患大病、慢性病的门诊医疗费用负担。

高血压、糖尿病门诊用药报销 减轻群众用药负担

和普通门诊一样，高血压、糖尿病门诊用药保障主要依托二级及以下定点基层医疗机构来组织实施。我省对未纳入门诊慢特病保障范围，但需采取降血压、降血糖药物治疗的“两病”参保患者，降血压、降血糖的药物纳入门诊保障范围。

参保群众在基层定点医疗卫生机构就诊用药时，政策范围内报销比例不低于50%，报销限额在普通门诊的基础上，根据患病情况，增加一定报销额度。

随州广水市应山街道办事处九龙河社区的张先生受“两病”困扰多年，今年在门诊买药花了1207元，医保给报销了550元。“总是害怕生病拖累家人，给家里造成经济负担。现在有了医保大大减轻了家庭压力，这真是我们老百姓的‘救命钱’呀！”张某由衷地感慨。

“双通道”和“单独支付”药品报销 打通群众用药“最后一公里”

今年，430种国家谈判药品已全部纳入我省“双通道”管理，224种药品被纳入“单独支付”管理，全省“双通道”定点医药机构有1227家。

我省参保群众可以在医院和药店两个渠道购买“单独支付”药品，不设起付线，政策范围内医疗费用报销比例不低于50%，最高报销额度与住院保持一致，平均约13万元。我省实现了“双通道”和“单独支付”药品省内异地就医直接结算，“双通道”定点医药机构、责任医师在全省范围内互认，“单独支付”药品用药资格在全省范围内互评互认。

线下购药方面，我省参保患者凭定点医疗机构开具的外配处方，可到“双通道”定点零售药店购买“双通道”及“单独支付”药品，医保按规定予以报销。

线上购药方面，我省积极畅通购药渠道，可在“湖北医疗保障”微信/支付宝小程序查询“双通道”“单独支付”药品目录、定点医药机构，办理“单独支付”药品用药资格备案申报，部分地区符合规定的参保群众还可以通过小程序上的“电子处方中心”，在家用手机买药，可以选择送货上门。如果您的家人将医保个账余额共济给了您，还能用医保个人账户支付，方便又快捷。

日前，宜昌市的高血压患者张先生通过“湖北医疗保障”微信小程序进行电子处方流转后，线上购买了2盒沙库巴曲缬沙坦钠片，感慨不已。“现在买‘双通道’管理的急需药品真方便！无须拿纸质处方四处问询，在小程序上就能查询药店并下单，药品还能送货到家！”

生育医疗费用报销 保障升级助力“好孕”

我省出台医保支持生育八项措施，全方位提升参保群众生育保险待遇。生育医疗费用保障从职工拓展到居民，只要是我省基本医保参保群众都可以享受到生育医疗费用待遇，居民医保参保群众产前检查费用可通过普通门诊报销，住院分娩由以往定额报销800－1500元，提高到最高可报销约13万元。“取卵术”等8项辅助生殖项目在门诊发生的政策范围内医疗费用可以按65%报销，且不占用普通门诊额度。

黄石市居民医保参保群众潘某住院分娩，医保报销金额由既往定额800元提高到4040.16元。拿到收费单据时她惊喜不已，“现在生育医疗政策越来越好，不仅住院报得更多，门诊产前检查也报销了三四百，真的为我们家减轻了很大压力呢！”

想要就医负担少，参保缴费要趁早！

当前正值居民医保集中征缴期，请大家及时参加2025年度城乡居民医保，为自己或家人提供一份健康保障！

人人有医保，家家有“医”靠。

来源：湖北省医疗保障局官方网站

特卡里

我参加的城乡居民医保，在门诊可以报销什么

——山东省居民医保门诊保障政策

山东居民门诊费用主要有3种待遇保障形式：普通门诊费用报销、高血压糖尿病门诊用药报销、门诊慢特病（含门诊用药单独支付病种）报销，同时针对医疗机构配药不全问题，采取了“医院开具处方、药店取药报销”的双通道举措。具体如下：

普通门诊报销制度

主要报销常见病、多发病的日常医药费用，比如头痛脑热、感冒发烧、腹泻。

在享受报销待遇医疗机构选择上，一般需要在乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）等定点医疗机构（即基层医疗机构）范围内选择一家机构作为门诊定点才能享受报销待遇。

在报销比例上，2024年，进一步优化了居民普通门诊报销待遇，将基层医疗机构普通门诊政策范围内报销比例提高到65%。

在报销起付线上，除泰安起付线每次10元、淄博每年50元、威海每年100元外，其余13市不设起付线。

在报销限额上，青岛最高，高、低档缴费居民年度最高支付限额分别为800元、600元，其余14市200-500元不等。比如，济南市参保居民在某社区卫生服务站做了门诊定点确认后，发生了200元医疗费用，其中自费和乙类药品首先自付共30元，170元纳入报销范围，按照65%比例获得了110.5元的报销。

门诊慢特病报销制度

对于一些门诊治疗周期长、费用花费高的慢性疾病，比如，肾透析、恶性肿瘤门诊放化疗、严重精神障碍、器官移植抗排异等，年度医疗费用高达10万元，普通门诊报销待遇无法有效减轻患者负担，建立了门诊慢特病保障制度。为提高门诊慢特病保障的均衡性，2023年3月1日，统一了48种门诊慢特病基本病种及认定标准，同时统一将18种门诊药品单独支付病种（比如，银屑病、特异性皮炎等，这些疾病的特效药价格昂贵，是疾病费用的主要组成部分）参照门诊慢特病予以报销，2024年9月，根据医保药品目录调整情况及群众诉求等，又将结节性硬化症、发作性睡病等15种纳入门诊药品单独支付病种。

门诊慢特病报销政策与住院基本相当。在报销比例上，各市有所差异，有的市不区分医疗机构级别按统一的比例予以报销，总体上看，三级、二级、一级及未定级医疗机构政策范围内报销比例分别为60%左右、75%左右和85%左右。

在报销起付线上，各市有所差异，有的市不区分医疗机构级别执行统一的起付线，总体上看，三级、二级、一级及未定级医疗机构起付线分别为600元左右、400元左右和200元左右。

在报销限额上，各市有所差异，部分市将门诊慢特病报销限额与住院合并结算，平均在15万元左右，部分市针对每一个病种都设定了年度支付限额，强化费用管理。虽然有报销限额，但超过报销限额的医疗费用纳入居民大病保险保障范围，还可以享受一定的报销待遇。

“像银屑病，以前这个病没有很好的药物，现在国家有治疗药物了，价格也大幅降低了，但一年下来，药品费用也得三四万，现在可以申请这一病种的门诊慢特病待遇了，心理也有坚持治疗的底气了”。日照市王先生说。

高血压糖尿病门诊用药报销制度

针对高血压、糖尿病这两种发病率极高、用药不规范易发生严重并发症的慢性病，按照国家统一部署，我省于2019年建立了“两病”门诊用药专项保障机制，对基层医疗卫生机构规范化管理的“两病”居民医保患者，无需进行资格申请和审核，整体纳入门诊用药专项保障范围，以二级及以下定点医疗机构为依托，对“两病”参保患者在医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入医保统筹基金支付范围。经过三次调整优化，“两病”门诊用药保障不设立起付线，报销比例统一为75%，单一病种患者年度最高支付限额不低于300元，合并高血压糖尿病的患者以及使用胰岛素治疗的患者年度最高支付限额不低于600元。

“以前高血压买药要花百十块钱，现在只用30块钱就行了，我很知足了。”济宁市居民冯女士说，自己是十余年高血压的“老病友”，对于她而言，两病报销75%这一惠民政策是他可以直接感受到的“数字优惠”。

居民医保“双通道”待遇情况

为落实国家医保局部署要求，保障谈判药品“买得到”“用得上”“能报销”，省医保局建立完善谈判药品“双通道”保障机制，将定点零售药店纳入谈判药品供应保障体系，并将协议期内谈判药品和价格不高于支付标准的竞价药品全部纳入“双通道”管理范围，全省统一纳入“双通道”管理药品达430种，有效提升了谈判药品可及性。对定点医疗机构未配备的谈判药品，参保患者可通过处方外配方式到“双通道”药店购药，享受与在定点医疗机构同等的医保报销政策。截至目前，全省“双通道”药店数量达到970家；2024年1—9月份，全省谈判药品发生费用共75.35亿元，医保基金报销50.67亿元，惠及1093.91万人次。

家住济南市历下区棋盘小区的王女士，来到山东国药关爱大药房有限公司济南和平路店，替患有骨髓纤维化的家人购买磷酸卢可替尼片。“这个药一盒6000多，一个月需要3盒、花费2万多元。这次一共买了三盒，在药店直接结算医保报销后的费用，一共花了4200元。”王女士说。


来源：山东省医疗保障局微信公众号

舱门

我参加的城乡居民医保，在门诊可以报销什么？

——江苏省居民医保门诊保障政策（下篇）

本篇，小编为大家讲解门诊慢特病待遇、“国家谈判药品”“双通道”及单独支付保障政策。

什么是门诊慢特病待遇？

对一些诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病，设立了门诊特殊病保障政策。目前，全省建立了统一基本医疗保险门诊特殊病保障“N+X”政策框架，其中，即“N”为全省统一的门特病种，“X”为各设区市现有的门特病种。省级层面统一基本医疗保险的门特病种范围包括：

门特待遇的起付线按年度实行累计计算，不高于当地单次住院起付标准，同时患有两种以上（含两种）门特病种年度只计算一次起付标准，严重精神障碍不设起付标准。报销比例不低于同级别医疗机构住院报销比例。门特和住院共用年度支付限额。参保人员门特医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助和医疗救助等范围。

此外，常州、苏州、连云港、淮安、盐城、扬州、镇江、泰州、宿迁等9个设区市对部分常见的慢性病、多发病，还建立了门诊慢性病保障待遇。

什么是“国家谈判药品”“双通道”及单独支付保障政策？

目前，国家药品目录定期动态调整。我省从2021年起，将国家谈判药品中临床价值高、患者急需、替代性不高的品种及创新药品，纳入“双通道”管理，其中优先将使用周期长、疗程费用高的药品及创新药品，根据基金承受能力，实行单独支付政策。

参保人员在定点医疗机构和定点零售药店使用单独支付药品，不设起付线，直接纳入医疗保险统筹基金支付，居民医保实际报销比例不低于60 %。“双通道”管理及其单独支付药品范围，由省医保部门通过规范程序确定，并向社会公布，全省统一执行。今年1月1日起，2024年国家谈判新增的65个药品纳入我省双通道管理药品范围，其中40个实施单独支付。目前，我省共有210个药品实行单独支付。

以今年1月1日新增纳入“双通道管理及单独支付药品名录”、治疗慢性原发免疫性血小板减少症（ITP）的“注射用罗普司亭N01”为例，患者使用250ug/瓶规格的药品，医保支付标准为1475元，居民医保参保人员在定点医疗机构门诊或定点零售药店使用，按最低报销比例60%计算，每次可报销885元。需要提醒的是，“双通道”管理及单独支付药品实行“三定”管理，即定国谈药定点医疗机构、定国谈药定点零售药店、定国谈药医保责任医师，参保患者享受“双通道”管理及单独支付药品待遇需要向参保地医保经办机构先办理备案登记。


来源：江苏省医疗保障局微信公众号

画法

我参加的城乡居民医保，在门诊可以报销什么

——吉林省居民医保门诊保障政策

1问：参加吉林省城乡居民基本医保，能享受哪些待遇?
答：参加吉林省城乡居民基本医保的参保人不仅可以享受普通门]诊统筹待遇,符合条件的参保人还能享受门诊慢病待遇、门诊特病待遇和“双通道药品”待遇。

2问：参加城乡居民医保，在普通门门诊可以享受什么待遇?
答：参保居民在二级(例如:县、区级医院等)、一级及以下医疗机构(例如:社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等)购药时可享受普通门诊统筹待遇，报销比例统一为50%。一级及以下医疗机构不设起付线,二级医疗机构起付标准由各统筹区自行确定。

3问：普通门诊最 高支付限额有多少?
答：在一个保险年度内，长春市、辽源市普通门诊统筹最高支付限额为500元，其它统筹区普通门门诊统筹最高支付限额为350元。.

4问：城乡居民参保人，如何申请门诊慢特病待遇?
答：参保人员可携带有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡、病历资料(检查材料)等材料,向定点医疗机构提交《门]诊慢特病病种待遇认定申请表》,申请省内门门诊慢特病待遇认定。参保人也可通过医保经办机构或医疗保障公共服务平台(包括吉林省医疗保障信息平台网上服务大厅、微信公众号或小程序等渠道)申请跨省异地门]诊慢特病待遇认定。

5问：全省城乡居民门]诊慢病病种有哪些?
答：全省统一的城乡居民门诊慢病共有19种:糖尿病、甲状腺功能亢进症、风湿性心脏病、高血压、肺源性心脏病、慢性心力衰竭、心房颤动、冠心病、脑血管病后遗症、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性胃炎、克罗恩病、慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎、痛风、慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎。
各统筹地区在全省统一的病种保障
范围的基础.上新增的门诊慢病病种按各统筹区规定执行。

6问：参加城乡居民医保，在门诊慢病方面可以享受什么待遇?
答：在门诊慢病定点医药机构发生的政策范围内医药费用报销60%按慢病病种设定基金最高支付限额，享受多病种保障待遇的，每增加一个病种，由各统筹区自行确定增加的待遇标准。在一个保险年度内，普通门诊统筹和门诊慢病的最高保险额度不超过6500元。

7问：城乡居民门诊特殊疾病病种有哪些?
答：城乡居民门诊特病共有48种:结核、病毒性肝炎、艾滋病、布鲁氏菌病、血吸虫病、手足口病、囊虫病、恶性肿瘤门诊治疗、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫癜、苯丙酮尿症、肝豆状核变性、克山病、精神病、帕金森病、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性关节炎、肝硬化、银屑病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、肾病综合征、透析、外阴白斑、肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗、干细胞移植抗排异治疗、肠移植抗排异治疗、角膜移植抗排异治疗、胰腺移植抗排异治疗，血管支架植入术后状态、具有其他心脏瓣膜置换、痔疮、大骨节病、结肠息肉、胃息肉、直肠息肉、白癜风、肾输尿管结石。

8问：参加城乡居民医保，在门诊特病方面可以享受什么待遇?
答：门]诊特殊疾病保障,原则上在二级及二级以上定点医疗机构开展。门诊特殊疾病报销比例参照住院报销比例执行。

9问：参加城乡居民医保，门诊慢特病在异地如何享受待遇?
答：符合条件的参保人员,可申请异地门诊慢特病待遇认定,认定通过后可在异地门诊慢特病定点医药机构享受待遇。
已办理门诊慢特病待遇认定的参保人员,有省内异地就医备案的，可在省内异地备案地享受直接结算服务。未在参保地办理门]诊慢特病待遇认定的，可由省内异地就医地门]诊慢特病定点医疗机构进行认定并上传认定信息，备案后享受直接结算服务。申请跨省异地慢特病备案的参保人应办理长期异地就医备案通过后再申请慢特病待遇认定。
享受跨省直接结算的病种:
门诊慢病:高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病;
门]诊特病:透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、类风湿性关节炎、病毒性肝炎、强直性脊柱炎。

10问：加城乡居民医保，“双通道”药品可以享受什么待遇?
答：参保人在定点医药机构发生的符合双通道药品范围的费用报销比例可参照住院报销比例。

11问：城乡居民基本医疗保险参保都有哪些线.上和线下渠道?
答：(一)通过微信小程序参保
微信搜索“吉林医保公共服务”小程序，点击城乡居民参保登记，即可按提示操作完成参保登记，支持代他人办理参保服务。
(二)通过支付宝小程序参保
支付宝搜索“吉林医保公共服务”小程序，点击城乡居民参保登记，即可按提示操作完成参保登记,支持代他人办理参保服务。
(三)通过国家医保服务平台app参保
下载“国家医保服务平台”app，完成注册后点击地方专区一吉林省专区一更多业务办理业务经办栏中的‘“城乡居民基本医疗保险参保登记”，即可按提示操作完成参保登记，支持代他人办理参保登记服务。


来源：吉林省医疗保障局微信公众号