关于印发《甘肃省医疗质量控制中心管理办法》的通知

罗丹

关于印发《甘肃省医疗质量控制中心管理办法》的通知

     为加强医疗质量安全管理，完善医疗质量管理与控制体系，省卫生健康委制定了《甘肃省医疗质量控制中心管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

     附件：《甘肃省医疗质量控制中心管理办法》

                                                                                        甘肃省卫生健康委员会                

                                                                                             2024年9月12日

甘肃省医疗质量控制中心管理办法

第一章总则

     第一条 为加强医疗质量安全管理， 完善医疗质量管理与控制体系，进一步规范医疗质量控制中心(以下简称质控中心)的建设与管理，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》 《医疗质量 控制中心管理规定》等法律法规及政策，结合我省实际，制定本办法。

     第二条 本办法所称质控中心，是指县级及以上卫生健康行政部门为提高医疗质量安全和医疗服务水平，促进医疗质量安全同质化，实现医疗质量安全持续改进，根据管理工作需要，组建、委托或者指定的医疗质量控制组织。质控中心分为临床类质控中心、医技类质控中心和管理类质控中心等。

     第三条 甘肃省卫生健康委员会(以下简称“省卫生健康委”)负责全省医疗质量管理与控制工作，成立甘肃省医疗质量管理与控制办公室(以下简称“省质控办”，设在省卫生健康委医政处)，承担全省质控中心的日常管理工作;中医药类质控中心管理工作由省中医药管理局具体负责。

     各市(州)、县(区)卫生健康行政部门负责本级质控中心的规划、设置、考核和管理工作。

第二章质控中心的职责和设置

     第四条 省级质控中心在省卫生健康委领导下，在国家质控中心的指导下，承担以下职责:

     (一)分析本专业领域省内医疗质量安全现状，研究制定我省医疗质量安全管理与控制的规划、方案和具体措施。

     (二)拟定本专业质控指标、标准和质量安全管理要求，制定质量安全改进目标的综合实施策略，并组织开展质控培训。

     (三)收集、分析医疗质量安全数据，定期发布质控信息，编写年度本专业医疗服务与质量安全报告。

     (四)加强本专业领域质量安全管理人才队伍建设，落实医疗质量安全管理与控制工作要求。

     (五)组建相应的专业质控网络，指导市(州)级质控中心和医疗机构开展医疗质量安全管理与控制工作。对全省本专业质控工作进行技术指导，加强对设有本专业的三级医疗卫生机构的质量控制工作。

     (六)承担省卫生健康委交办的其他工作任务。

     市(州)级及以下质控中心在本级卫生健康行政部门领导下，在上级质控中心指导下，对医疗质量安全管理要求和措施进行细化并组织落实。

     第五条 各级卫生健康行政部门应当根据本地医疗卫生专业设置情况和医疗质量安全管理工作实际需要，参照上级质控中心，设置相应质控中心或指定现有质控中心与上级质控中心对接。同一专业领域和工作方向原则上只设置一个本级质控中心。

     第六条 省级质控中心实行中心主任负 责制，设主任1名，负责质控中心全面工作。省级质控中心新增设置、换届或重新遴选，以中心主任为主要遴选评价对象，按照以下流程进行遴选:

     (一)省卫生健康委根据工作需要，参照国家级质控中心设置情况，明确专业领域和工作方向。省质控办负责发布遴选公告，并提出拟担任质控中心负责人所需的条件。

     (二)采取自愿申报的原则，符合遴选条件的个人，由所在医疗机构研究同意后，向省质控办提交申报表(附件1)。省质控办进行初步审查，确定满足遴选资格的申报人。

     (三)组建遴选专家组(组长由省卫生健康委分管负责人担任，遴选专家实行回避制度和责任追究制度)，召开遴选会议。申报人按照《甘肃省省级质控中心负责人遴选评分表》(附件 2)内容进行现场陈述，接受遴选专家问询。遴选专家结合现场陈述答辩和申报材料情况，按照评分表评分。现场统计得分，去掉两个极值后计算平均分，得分最高者当选。只有1人申报时，如得分超过80分，即视为当选;如未达到80分，将重新组织申报和遴选。

     (四)省卫生健康委在官方网站.上对遴选结果进行公示(公示期为5个工作日)，公示无异议的，由省卫生健康委正式发文确定质控中心主任和质控中心挂靠单位。

     市(州)级、县(区)级质控中心设置流程和方法，由本级卫生健康行政部门参照省级制定。

     第七条 省级质控中心主任履 职期间因故不能继续履职的，挂靠单位应在1个月内向省卫生健康委上报有关情况，由省卫生健康委组织重新遴选质控中心主任并确定挂靠单位。

     省级质控中心主任工作单位在省内发生变动的，由中心主任提出变更挂靠单位申请。省卫生健康委确认符合条件后，依据申请变更该质控中心挂靠单位。

     第八条 各级卫生健康行政部门应当在国家 “医疗质量控制中心信息备案平台”及时填报本级质控中心设置和调整情况，并每年度在官方网站向社会公布一次。

第三章质控中心的运行和管理

     第九条 各级卫生健康行政部门应 当为所属质控中心开展工作提供必要的支持。质控中心挂靠单位应当为质控中心开展工作提供必要的保障(包括办公场所、设备、设施、人员和经费等)。医疗机构应当积极配合各级质控中心在辖区内依法依规开展质控工作。

     第十条 各质控中心应当报经本级卫生健康行政部门审核同意后，成立专家组，为质控工作提供技术支撑并落实具体工作。

     省级质控中心专家组任期为4年，设1名组长，由质控中心主任担任;可以设置不超过2名的副组长，其中至少1名由非挂靠单位专家担任。

     省级质控中心专家组成员数量不超过25名，其中，本中心挂靠单位的成员数量不超过6名。专家组成员调整的，由质控中心主任重新确定名单后报本级卫生健康行政部门备案。专家组组长和其他成员退休后，原则上不再担任或推荐为专家组成员。专家组原则上不设名誉主任、名誉组长、顾问等荣誉职位。

     省级质控中心可以根据工作需要成立亚专业质控分组。亚专业质控分组组长及其他专家应当同时为质控中心专家组成员，原则上人数不超过12人。专家组成员名单由质控中心报省卫生健康委备案。

     市(州)级、县(区)级质控中心专家组具体设置办法由本级卫生健康行政部门确定。

罗丹

     第十一条 各质控中心应 当根据实际情况，建立工作例会、专家管理、经费管理、信息安全、考核评价等管理制度并落实以下工作:

     (一)应当定期召开专家组工作会议，讨论质控工作计划、技术方案和重要事项，落实工作任务;定期召集本专业下一级质控中心负责人会议，安排、指导质控工作，交流质控经验。各质控中心应当积极配合.上级质控中心完成各项医疗质量安全管理与控制工作。

     (二)应当制定本专业质控工作规划和年度工作计划并组织实施，按要求及时向本级卫生健康行政部门和上级质控中心上报年度工作计划和总结。工作计划应当遵循可操作、易量化的原则制定，具体工作任务应当明确完成时限。开展年度工作计划之外的重要活动与安排，应当提前向本级卫生健康行政部门报告。

     (三)应当将工作经费纳入挂靠单位财务部门统一管理，遵守相关财务规定，实行预算管理，严格按照预算计划支出，专款专用。

     (四)应当积极利用信息化手段加强质控工作，使用符合国家网络和数据安全规定的信息系统收集、存储、分析数据，制定并落实网络和数据安全管理制度，保障网络和数据安全。

     (五)应当在规定范围内使用数据资源。使用医疗质量安全数据资源发表文章、著作等成果，应当事前经专家组会议审议同意，注明数据来源，并将质控中心作为第一单位。

     第十二条 省级质控中心印制的正式文件实行统一管理，经省质控办核准，盖“甘肃省卫生健康委员会医疗质量管理与控制工作专用章”后印发。市(州)、县(区)级质控中心印制正式文件时，按照本级卫生健康行政部门相关规定执行。

     第十三条 各质控中心应当严 格按照以下规定开展工作，强化自我管理:

     (一)未经本级卫生健康行政部门同意，不得以质控中心名义开展与质控工作无关的活动。

     (二)不得以质控中心名义违规委托或变相委托其他单位和个人开展质控活动。

     (三)不得以质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展工作。

     (四)不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动。

     (五)不得违规刻制印章。

     (六)不得以质控中心名义违规印制文件。

     (七)不得以质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书。

     (八)不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。

     第十四条 质控中心出现违反本办法第十三 条的相关情形且情节严重的，重新遴选质控中心主任并确定挂靠单位;原质控中心主任不参与本轮遴选，且4年内不得申请作为其他专业质控中心的负责人。

     第十五条 各质控中心专家组成员以及相关工作人员，应当严格遵守法律法规和质控工作有关规定，不得以专家组、专家组成员和质控中心工作人员名义违规举办和参加营利性活动，不得借助质控工作违规谋取私利。

     各质控中心应当加强对本中心专家组成员和工作人员的日常管理与考核，发现违规行为应当立即纠正，并在职责范围内按照有关规定处理。

     第十六条 质控中心专家组成员 出现违反本办法第十五条的相关情形，或长期不承担质控中心安排的工作任务的，应当及时予以调整。

质控中心工作人员出现违反本办法第十五条相关情形，由所在单位依法依规予以处理。

第四章  质控中心的考核与监督

     第十七条 各级卫生健康行政部门应 当建立本级质控中心监督管理、考核评价机制，对质控中心实施动态管理和调整。

    第十八条 省卫生健康委建立省质控中心年度考核制度， 委托省质控办具体实施。

     (一)每年1月1日至12月31日为一个考核周期，于次年第一季度前实施。考核内容见附件3。

     (二)组织相关工作人员，组成年度考核组开展考核，必要时邀请国家级或外省质控专家参与。考核组组长由省卫生健康委分管负责人担任。

     (三)年度考核程序。

     1.自查自评。各质控中心按照考核内容，于次年1月底前，将本年度质控工作开展情况及成效(包括相关文件材料),以书面形式报省质控办。

     2.书面审核。省质控办对各质控中心提交材料进行审核，提出书面意见，供现场考核专家参考使用。

     3.现场考核。质控中心主任对本中心上年度工作进行简要汇报。考核组结合书面审查意见，根据汇报情况，按照考核指标进行评分。省质控办汇总统计评分结果，报省卫生健康委审核后，通报各质控中心和挂靠单位。

     (四)考核评定采用评分法，满分为100分。考核结果分为优秀(90分以上)、良好(90-75分)、合格(75-60分)、不合格(60分以下) 4个等次。

     市(州)、县(区)卫生健康行政部门参照省质控中心考核制度，建立本级质控中心年度考核制度。

     第十九条 各级卫生健康行政部门对考核结果为 优秀的质控中心及挂靠单位,在工作经费和相关项目安排等方面予以倾斜;对考核结果为优秀的质控中心主任，在职级晋升、评先评优、推荐人才项目等方面予以倾斜。

     第二十条 省卫生健康委根据年度考核结果， 按照4年一个管理周期(包含新设立质控中心的1年筹建期)，对省级质控中心主任、挂靠单位进行动态管理:

     (一)管理周期内4次年度考核结果均为良好及以,上等次的或管理周期内有2次年度考核结果为优秀，且未出现不合格的质控中心，管理周期届满后，中心主任和挂靠单位均不做调整。

     (二)首次出现考核结果不合格的，限期1年整改;管理周期内有2年考核结果不合格的，重新遴选质控中心主任并确定挂靠单位;原主任和挂靠单位不得参与本轮遴选。

     (三)管理周期届满重新遴选质控中心的，原主任和挂靠单位可以参与遴选。

     第二十一条 质控工作相关资料由质控中心妥善保存， 纸质资料须同时转换成电子版进行保存。质控中心挂靠单位变更时，原挂靠单位应当封存质控工作相关纸质和电子版资料，并于10个工作日内，将相关资料以及质控管理网络、信息化平台、管理权限和质控数据等，一并转交新挂靠单位，确保本专业质控工作有序、无缝衔接。

第五章  附则

     第二十二条本办法由省卫生健康委负 责解释。

     第二十三条本办法自印发之日起施行。 本办法实施前已经设置的省级质控中心，管理周期自2024年1月1日起计算。

甜美

附件2

甘肃省省级质控中心负责人遴选评分表

序号	评分内容	分值	考核重点	得分
1	中心负责人条件具备情况	40	包括:具有较好的职业品德和行业责任感;具有本专业正高级职称，在国家或全省本中心质控领域和本专业领域有较高学术地位和威望，且正在从事本专业临床，业务工作:具有较强的业务能力、组织协调能力，热心医疗质量安全管理工作,熟悉、掌握有关法律、法规、规章和医疗质量安全管理专业知识;具有良好的身体状态和充裕的工作时间，能够胜任质控中心负责人工作;卫生健康行政部门规定的其他条件。最高得40分。
2	所在单位作为挂靠单位条件具备情况	20	包括:临床专业质控中心原则上应为三级甲等医院，检验、管理类质控中心应为三级医疗机构:具备完善的医疗质量安全管理与控制体系和良好的质量管理成效;具备开展质控工作所需的办公场所、设备、设施及工作人员，并承诺保障开展质控工作所需的经费:具备较强的信息化支撑条件，能够为相应专业建立省级质控信息化平台提供必要的支撑保障;三年内未发生严重违法违規和重大医疗质量安全事件:能够承担省卫生健康委交办的质控工作任务。最高得20分。
3	本专业综合实力	15	包括但不限于:本专业综合实力工作在省内领先并在全国具有一定影响力，学科带头人在全国具有较高专业影响力，质控信息化建设能力突出，既往质控管理成效在全国有较大影响等等，最高得15分。
4	质控中心定位及质控规划目标	15	a. 明确质控工作属性和范围，准确定位质控中心的职能职责，理清与行业学、协会工作边界，得6分;    b. 满足a，同时有适宜可行的本专业质控工作中长期规划，得4分。    c. 满足a. b,中长期规划有具体且可行的工作目标和工作安排，得3分;    d. 满足a、b.c，有逐年年度工作计划且适宜可行，得2分。
5	专家组成员结构合理	10	a. 专家组成员拟定名单符合省级质控中心专家管理办法，得4分;    b. 满足a,具备适宜的机构、地域覆盖面，得3分;    c. 满足a. b，同时专家具有一定专业代表性，得3分

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附件3