山东省安宁疗护服务规范

三虎

山东省卫生健康委员会关于印发《山东省安宁疗护服务规范 （试行）》的通知

鲁卫函〔2024〕325号

各市卫生健康委、委属有关医疗机构、省属卫生健康事业有关医疗机构、国家卫生健康委驻鲁有关医疗机构：
      为进一步提升全省安宁疗护服务的规范化、专业化水平，满足群众全生命周期健康需求，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《麻醉药品和精神药品管理条例》《安宁疗护实践指南（试行）》和《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》等相关法律法规及文件精神，制定了《山东省安宁疗护服务规范（试行）》，现印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。
                                                                                    山东省卫生健康委员会
                                                                                        2024年8月12日

山东省安宁疗护服务规范（试行）

第一章  总  则

第一条 为全面提升安宁疗护服务的规范化、专业化水平，满足群众全生命周期健康需求，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《麻醉药品和精神药品管理条例》《安宁疗护实践指南（试行）》和《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》等相关法律法规及文件精神，结合山东实际，制定本规范。

第二条 本规范适用于在山东省内开展安宁疗护服务的各级各类医疗机构。

第三条 本规范所称安宁疗护服务是以疾病终末期或老年患者为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等的一种医疗卫生服务。

第四条 医疗机构开展安宁疗护服务应取得临终关怀科诊疗科目核准登记。

第五条 安宁疗护服务对象应同时满足以下要求：

（一）经医疗机构相关专业的医师明确诊断的疾病终末期，经评估患者预期生存期在6个月以内或出现疾病终末期症状。 

（二）有安宁疗护服务需求和意愿，患者或近亲属同意接受服务约定或协议。

第六条 医疗机构开展安宁疗护服务应遵循以下原则：

（一）以疾病终末期或老年患者及其近亲属为中心。

（二）以控制和缓解患者疼痛、呼吸困难、焦虑等不适症状，提高患者生命质量、减轻近亲属心理哀伤为目标。

（三）遵循尊重、有利、不伤害、公平的医学伦理原则。

（四）通过多学科协作模式开展服务。

（五）尽可能满足患者及其近亲属健康服务需求，保护患者及其近亲属隐私，提供安全、有效、舒适、经济的服务。

第二章  服务形式

第七条 安宁疗护服务形式包括门诊服务、住院服务和居家服务。安宁疗护服务团队通过门诊、会诊或探访对患者进行评估，了解患者及近亲属的意愿，以确定适合的服务形式。

（一）门诊服务。开展咨询、症状评估、护理指导、开具药品、心理支持和人文关怀等。

（二）住院服务。以住院方式提供安宁疗护服务。

（三）居家服务。安宁疗护团队为患者及近亲属提供居家服务，包括电话随访、居家探访等形式，居家场所可以为患者家庭、养老机构或社区日间照料中心等。

第八条 医疗机构结合自身功能和定位，开展适宜的安宁疗护服务。各医疗机构可根据本机构类别、级别、专业特点等将安宁疗护服务与其他医疗服务相融合，鼓励发展居家安宁疗护服务。安宁疗护中心按照国家有关标准和管理规范提供安宁疗护服务。

第三章  人员配备

第九条 医疗机构应组建以医生、护士、社会工作者（专、兼职）为核心的人员团队从事安宁疗护服务。

第十条 医疗机构可根据实际，配备适当的心理咨询（治疗）师、营养师、药师、中医师、康复治疗师、护理员、后勤/保障服务及志愿者等人员协助参与安宁疗护服务。

第十一条 医疗机构应建立分工明确、职责清晰、各司其职、团队协作的安宁疗护工作机制。

（一）团队核心成员及职责

1.医生。根据患者病情和需求进行疾病诊断和评估，与患者及近亲属共同制定个性化的安宁疗护方案，包括疼痛等症状缓解、心理支持、生活照顾等方面服务；负责具体安宁疗护方案实施，包括药物治疗和非药物治疗手段、中医药适宜技术的选择和应用，以及症状缓解措施的执行等；定期对患者进行病情监测和评估，对安宁疗护方案进行必要调整和优化；与患者及近亲属进行及时、有效地沟通，做好安宁疗护方案解释；对团队成员进行技术指导等。

2.护士。协助医生进行安宁疗护服务管理；与团队其他成员密切协作，动态评估患者，制定照护计划；为患者提供入院、转诊的全程照护、安宁疗护咨询、照护者关怀等；开展症状控制护理、舒适护理、人文护理；为患者和近亲属提供心理及情感支持等。

3.社会工作者。负责协调患者及近亲属与医护人员的沟通，与团队其他成员合作，参与制定个性化的照护计划；提供心理支持和心理辅导，协助患者和近亲属解决与疾病相关的社会问题，如家庭关系、经济困难等；开展对患者及近亲属的生命教育，协助组织召开家庭会议，协助磋商与安宁疗护相关的家庭问题；协助患者及近亲属链接社会资源及申请公共服务，如申请医疗保险、贫困经济补助等；为患者家庭提供哀伤辅导；指导和培训志愿者等。

（二）团队辅助成员及职责

1.心理咨询（治疗）师。负责评估患者及近亲属的心理状况，并为其提供心理指导；缓解安宁疗护团队成员的心理压力等。

2.营养师。负责根据患者病情、年龄、身体等情况，制定营养方案；对患者及近亲属提供饮食营养知识教育和咨询等。

3.药师。负责患者住院及居家用药管理；开展药学教育与培训，提高团队的药物治疗水平。

4.康复治疗师。针对患者的具体情况进行康复功能评估、制订康复治疗计划并进行相应治疗。

5.护理员。负责陪伴患者实施各项检查及治疗；协助患者洗头、洗澡、口腔清洁、食物准备及喂食等生活照顾；协助患者开展简易肢体运动，并实施适宜按摩。

6.志愿者。负责关怀、倾听及陪伴患者，协助患者心愿完成；协助对患者进行身体照顾；协助促进患者及近亲属、团队成员之间相互沟通、交流；协助团队成员进行资料整理、活动组织、宣传推广等。

第四章  服务流程

第十二条 安宁疗护服务流程包括登记、确定服务形式、评估、制定诊疗计划、照护和转介等。安宁疗护服务流程应符合附件1的规定。

（一）登记

由患者或其近亲属提出申请，或医护人员结合临床症状提出建议，由患者或近亲属提出申请并预约登记。安宁疗护团队应给予安宁疗护理念宣教，保证患者及近亲属充分理解、知晓。

（二）确定服务形式

由安宁疗护团队成员通过门诊或会诊的形式，根据患者临床表现进行判断，运用卡氏功能状态评分量表（KPS）（见附件2）初步评估患者功能状态，运用姑息功能量表（PPS）（见附件3）评估预期生存期。安宁疗护服务对象应达到以下条件：

居家安宁疗护：结合 KPS 量表（不大于 70 分）、PPS 量表（生存期小于等于6个月）及终末期患者临床表现。

住院安宁疗护：结合 KPS 量表（不大于 50 分）、PPS 量表（生存期小于等于3个月）及终末期患者临床表现。

医生应综合评估患者及其近亲属的需求、家庭环境、经济状况等，确定是否纳入安宁疗护服务，并确定安宁疗护服务的形式，患者或近亲属同意后应签署安宁疗护协议书或知情同意书。

（三）评估

由团队成员对患者开展身体、心理、社会和精神层面的评估，可参考《安宁疗护患者临床评估表》（附件4）。

1.症状评估：针对患者的疼痛、呼吸困难、疲乏、恶心呕吐等常见症状进行评估。评估内容包括症状的性质、程度、发生时间和持续时间等，以及症状对患者日常生活的影响。评估方法可以采用量表评估、观察评估和患者自评等。

2.心理评估：评估患者的心理状况，包括焦虑、抑郁、恐惧等常见心理问题。评估方法可以采用心理量表评估、观察评估和访谈评估等。

3.社会支持评估：评估患者的社会支持状况，包括家庭状况、近亲属支持、社会关系等。

（四）制定诊疗计划

1.入住安宁疗护床位的患者，应在办理入住病房24小时内完成入院评估，制定诊疗计划，并在治疗过程中做好动态评估。

2.开展居家安宁疗护的患者，医疗机构原则上应在患者申请预约后的5个工作日内完成上门评估并制定诊疗计划。病情稳定、治疗方法在一段时间内不变的患者，可1周上门服务1次；当患者病情需要或出现病情变化时，可增加居家上门诊疗服务次数，并在治疗过程中做好动态评估。

（五）照护

1.医生、护士应制定诊疗、护理计划。居家安宁疗护服务，应结合家庭病床服务，制定出诊计划。

2.医疗机构应提供包括症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀等方面的服务。

（1）症状控制注重个体化，对患者身体状况进行全面评估，通过对症治疗措施来减少不适症状，提高患者的生活质量。治疗措施包括但不限于镇痛、镇静、镇咳、化痰、平喘、退热、抗惊厥、止呕吐、止泻、止血、通便、利尿、消肿等。症状控制的目标是减轻患者的症状负担，减轻痛苦，使患者在身体上感到舒适，治疗方案包括药物治疗、非药物治疗以及生活方式的调整等。

（2）提供具有整体性、连续性的临终护理、临终护理指导与临终护理咨询的全程服务。开展病室环境管理及床单元管理、口腔护理、肠内营养护理、肠外营养护理、静脉导管维护（PICC、CVC、PORT）、留置尿管护理、会阴护理、皮肤护理、协助沐浴和床上擦浴、协助进食和饮水、排尿异常护理、排便异常护理、卧位护理、体位转换、体位护理、轮椅与平车使用等照护措施。

（3）开展心理、社会等多层面评估，做好医患沟通，帮助患者和近亲属应对情绪反应。充分尊重患者权利，开展死亡教育、生命回顾、哀伤辅导等服务，协助患者和近亲属减少遗憾，最终达到生死两相安的服务目标。

3.药物。使用麻醉药品和第一类精神药品的，应按《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号），医疗机构应做好麻醉药品和第一类精神药品的采购、验收、储存、调配、使用、回收等环节全过程管理。

4.开展综合治疗。医疗机构应充分发挥中医药特色优势，提供中药内服、中医外治法、食疗药膳、针灸推拿等服务，应用中医药适宜技术，减轻患者疼痛、便秘、失眠等终末期症状。

（六）转介

根据病情进展、患者及近亲属需求，在提供服务过程中，经与患者及近亲属进行沟通告知后，医疗机构可提供机构内或机构间的转介服务。

1.KPS不大于50分，且预期生存期小于3个月的患者，可由居家安宁疗护服务转介至符合条件的医疗机构，提供住院安宁疗护服务。

2.住院安宁疗护患者急性症状得到控制、病情相对平稳，且制定好居家照护计划者，或预期生存期短于1周，且有回家心愿者，经患者或近亲属同意，可转为居家安宁疗护服务。

第十三条 医疗机构应利用互联网技术，开展远程医疗、远程会诊、健康咨询、生命教育等服务，加强医务人员、患者及其近亲属之间的沟通，指导近亲属提高居家贴身照护患者的能力。宜视情况设关怀室（告别室）、谈心室（评估室）等功能区域。

第十四条 医疗机构应积极开展安宁疗护服务相关知识宣传，推广安宁疗护服务理念，将安宁疗护服务的理念、内容、方法融入机构各项服务，满足人民群众全生命周期健康需求。

第五章  监督管理

第十五条 各级卫生健康行政部门应会同有关部门建立安宁疗护定期指导评估、工作跟踪机制，及时研究解决出现的困难和问题，注重总结经验、推广有效做法。

第十六条 各级卫生健康行政部门应将安宁疗护服务纳入医疗质量监测体系，不断加强安宁疗护服务质量控制。开展安宁疗护服务的医疗机构应建立安宁疗护服务质量评价制度，定期对患者及其近亲属开展满意度评价。

第十七条 各级卫生健康行政部门应当加强对辖区内开展安宁疗护医疗机构的监督管理，发现存在质量问题或安全隐患时，应当责令改正；拒不改正的，对医疗机构及其主要责任人、有关责任人依法依规处理。

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附件1

安宁疗护服务流程

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附件2  

卡氏功能状态评分量表（KPS 量表）

序号	体力状况	评分值
1	正常，无症状和体征	100
2	能进行正常活动，有轻微症状和体征	90
3	勉强可进行正常活动，有一些症状和体征	80
4	生活可自理，但不能维持正常生活和工作	70
5	生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助	60
6	常需人照料和经常的医疗护理	50
7	生活不能自理，需要特别照顾和帮助	40
8	生活严重不能自理	30
9	病重，需要住院和积极地支持治疗	20
10	重危，临近死亡	10
11	死亡	0

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附件3

姑息功能评分表（PPS）

序号	躯体活动	活动和疾病症状	自我护理	摄入	意识水平	评分
1	正常	活动正常 无疾病症状	正常	正常	正常	100 分
2	正常	活动正常 有疾病症状	正常	正常	正常	90 分
3	正常	活动受限   有疾病症状	正常	正常或减少	正常	80 分
4	活动减少	无法正常工作   有疾病症状	正常	正常或减少	正常	70 分
5	活动减少	无法做家务   重大疾病	偶尔护理需要	正常或减少	正常或混乱	60 分
6	以坐或躺为主	无法做任何工作   广泛病变	持续护理需要	正常或减少	正常或混乱	50 分
7	半卧床	无法做任何工作   广泛病变	主要护理	正常或减少	正常或嗜睡或混乱	40 分
8	卧床	无法做任何工作   广泛病变	全程护理	减少	正常或嗜睡或混乱	30 分
9	卧床	无法做任何工作   广泛病变	全程护理	最小的啜饮	正常或嗜睡或混乱	20 分
10	卧床	无法做任何工作   广泛病变	全程护理	仅仅口腔护理	嗜睡或昏迷	10 分
11	死亡	-	-	-	-	0 分
备注：此量表是对KPS的优化改进，它考虑了躯体活动、活动和疾病症状、自我护理、摄入和意识水平等内容。不大于60分预测生存期小于6个月；不大于40分预测小于3个月。    使用方法：先从最左侧“躯体活动”列找到符合情况，然后再向同一行的右侧逐次比对，如右侧列中，同一行下方有符合的情况，则下移至该行，然后再向右逐次比对，直至最后一列，最后所对应的行的分数为最终得分。

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附件4

安宁疗护患者临床评估表

姓名：        性别：   年龄：   床号：    住院号：        诊断：

1、疼痛治疗药物之建议：□ 无   □ 有      □非甾体抗炎药 □曲马多 □可待因 □吗啡  □羟考酮 □其他辅助药    2、协助其他症状处置之建议：    疗护处置：□雾化吸入  □水肿护理  □胃肠理疗 □伤口换药 □ 其他    疗护指导：□饮食指导  □康复指导  £用药指导 □其他指导    舒适照护：□病房整洁  □翻身摆位  □床上擦浴 □床上洗头 □ 皮肤护理    □口腔护理  □心理护理  □放松疗法 □被动运动 □ 其他    3、协助疗护模式决策：    管道护理：□PICC     □CVC □胸腔引流管  □腹腔引流管  □呼吸机管道     □其他    饮食护理：□经口进食 □外周静脉营养支持  □经肠/胃造口 □特制肠内营养剂  □其他    药物护理：□抗生素   □镇静剂  □阿片类  □类固醇      □其他    4、NRS（疼痛强度）：分（0-10分）    5、营养风险评分：分     BMI指数（体重/身高²）：      6、便    秘：  □无症状   □轻度     □中度     □重度    7、呼吸困难：  □无症状   □轻度     □中度     □重度    8、恶心呕吐：  □无症状   □轻度     □中度     □重度    9、压力性损伤：□皮肤完好 □皮肤压红  □表皮损伤 □深度损伤 □溃烂见骨    10、谵妄躁动： □ 0分：无症状。             □ 1分：轻度，偶尔发生，未造成日常影响。             □ 2分：中度，造成了影响，限制了患者部分活动。             □ 3分：重度，时常发生限制日常活动或明显影响患者注意力。             □ 4分：很严重，持续不断，让患者及近亲属无法忍受。    11、其他症状：    □意识不清   □虚弱疲乏   □食欲不振   □腹泻     □腹胀     □腹水  □水肿         □肠梗阻    □打嗝       □静脉血栓   □上腔静脉压迫症候群  □贫血         □血尿/便血 □皮肤瘙痒   □大小便失禁 □里急后重 □肿瘤溃疡 □咳嗽       □伤口出血   □眩晕        □吞咽困难   □感染     □失眠     □皮疹         □濒死症状   □放射性皮炎 □发热       □其他    12、心理社会问题：    患者：□情绪困扰  □疾病认知与适应困难  □家庭互动沟通问题  □经济资源支持系统缺乏  □心愿未了与后事准备缺乏   □无法评估 □其他    近亲属签名：                        护士签名：    年  月  日                          年  月  日