审因论治咳嗽验案三则

长春

咳嗽既是独立性的临床证候，也是全身多种病因、病理因素，累及于肺，致肺气逆变为咳的一个症状。《黄帝内经》论咳：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”可见咳嗽一症，涉病之广，远非单纯肺系病变所囊括。

清代陈修园《医学三字经·咳嗽》曰“肺为气之市”“客气干之，则呛而咳矣……病气干之，亦呛而咳矣”，形象地指出咳嗽可由外感引发，也可因内生病理因素，感受时邪，内外相引而发病。这里的内生因素，指身体旧有伏邪，如痰饮、瘀血、郁滞之类。平日体内气机畅达，一遭时邪寒热，气机受阻，累及于肺，而变生咳嗽。以此循理，可见治疗咳嗽，重在追溯影响肺气宣肃、治节之原因。故不可以见咳止咳，而当依据证候，随证施治。现将笔者治咳验案三则整理分析如下。

案一

王某，男，68岁，因“咳嗽2周”于2014年10月30日来诊。患者身形高大，左臂残。自诉病由半月前陪老伴去外地看病，辗转奔波，烦渴劳急，饮凉牛奶一杯而诱发。经西医治疗2周后不见好转。夜卧咳嗽加重，坐起稍缓。腿抽筋。咳吐白黏痰、不易咯出，口渴思饮，食纳可，进食则头汗出。大便不调，或稀或干结；小便余沥、点滴不畅，夜尿每日3~4次。既往有高血糖、冠心病、前列腺肥大史。常用胰岛素、肾宝片、杞菊地黄丸等。舌淡白润，舌下散在淡红瘀点斑，右尺关缓、三五不调（脉搏跳动节律不调，往来艰涩），左（缺）。右胁下、左少腹压痛。

处方：柴胡18g，甘草12g，牡蛎20g，干姜15g，黄芩9g，肉桂10g，天花粉12g，茯苓15g，牡丹皮15g，桃仁15g，赤芍15g。3剂，水煎服，日1剂。

10月31日二诊：因饮食汗出脱衣后身冷，疑似又感冒，故来门诊咨询是否加药。称30日服药当晚咳嗽减轻，精神好转，小便较前通畅。食纳可。舌淡，苔白腻，舌体偏，左窄右宽。右尺关微紧促、三五不调，左（缺）。守上方改柴胡18g、黄芩9g、肉桂10g。2剂，煎服法同上。嘱外感解后，继续服用前方调体。

11月3日，患者陪家人看诊，诉服药次日，身冷、咳嗽已，身体较前清爽。上楼短气、乏力感减轻，小便畅。嘱继续服用余药。

按 头汗出、渴饮不呕、咳嗽夜甚、右胁压痛、大便不调、小便不利，证属少阳，饮邪内结，三焦气机不利；舌偏、舌下瘀斑、脉候不调、左少腹压痛，冠心病、高血糖、前列腺肥大史，证属血瘀。予柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸，疏理三焦，温脾活血，通阳化饮，不着眼于咳嗽，整体调治，得咳止、小便利，余症俱减。

案二

方某，女，44岁，因“反复咳嗽1年”于2014年11月5日就诊。体壮、面润、腮红，中等身高。自诉咳嗽1年，每食甜、凉食物，或稍感寒凉即发。口泛清水，夜晚尤甚，夏日稍缓。每次咳嗽发作前，自觉心下弹动、渐渐上行而咳嗽。病由2013年冬天食凉米糟后诱发。胸背恶风，右耳如蒙，动则汗出，时有胃痛，大便如栗、日行不畅，夜尿每日2~4次。自2013年春始，午后面红，头项僵痛。血压150~130/100mmHg。天冷腿抽筋。子宫肌瘤摘除术后1月。舌淡胖，苔薄白，左尺关缓，右尺关缓。上腹稍软、轻压痛，下腹压痛。

辨证：中焦虚寒，胸阳不振，寒饮血瘀。

处方：茯苓18g，赤芍15g，牡丹皮15g，桃仁15g，杏仁15g，甘草12g，桂枝15g，白术15g，葛根35g，吴茱萸4g，牛膝15g，大黄9g。3剂，水煎服，日1剂。

11月8日二诊：药后口泛水、咳嗽、胸背恶风感减轻。舌淡白，左寸关微紧，右尺关微紧缓。处方：干姜7g，槟榔18g，党参15g，桔梗12g，鳖甲15g，枳实15g，吴茱萸6g，法半夏12g，前胡15g。3剂，水煎服，日1剂。

11月14日三诊：药后，诸症未见明显改善，患者自言口感不如首诊方，希望改用首诊方，大便有解不净感。思忖良久，未按患者要求开方。察患者面红黯，腹压痛，有高血压、子宫肌瘤手术史，是病在血瘀。仍守上方加桂枝茯苓丸（茯苓15g，肉桂10g，牡丹皮18g，桃仁15g）。3剂，煎服法同上。

11月16日，患者反馈服药1剂后咳止。嘱继续服用余药。

按 口泛清水、咳前心下动悸、胸背恶风、头项僵痛、大便如栗，有高血压、子宫肌瘤史，证属水饮，寒凝血瘀，胸阳不振。因予茯苓杏仁甘草汤合苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸，加吴茱萸、葛根、大黄，温中化饮，活血降逆。二诊，诸症减轻，间有胃痛。转方延年半夏汤（《外台秘要》），既消痰癖、止咳，又医胃痛。药后不效。详审证候，病在血瘀，守方加桂枝茯苓丸，1剂获效。

案三

尚某，女，37岁，因“短气，劳累、讲话时咳嗽4天”于2024年11月15日初诊。自诉1周前感冒发热，服西药2天（用药不详）后气短，活动、讲话时咳嗽。就诊前1日开始出现咽痛，燥热，胸闷短气，呼吸不畅，活动、讲话、气息稍快时咳嗽，咯黄绿黏痰。渴饮，食纳可，大便如栗，1~2日一行。11月8日某院检查提示考虑右肺上、中叶，左肺下叶肺炎；慢性宫颈炎。既往有乳腺结节、糜烂性胃炎病史。舌淡欠润，左尺关弦缓，右尺关弦缓。

处方：麦冬18g，法半夏18g，甘草12g，大枣8g，党参18g，粳米30g，桔梗12g。5剂，水煎服，日1剂。

11月20日二诊：服药1天后咽痛、胸闷已，呼吸较前顺畅。自谓“从没有喝过这么好喝的药”。当晚洗头后身冷、咳嗽又作，大便软，2日一行。咳前咽痒不适，直至咳至咽痒消失后停止。补述近4年来，每年冬天感冒后即反复咳嗽。2022年冬天，咳嗽长达4月之久，咳见血丝。医院诊为变异性咳嗽。每次咳嗽发作，服孟鲁司特钠片、氯雷他定片、甘草片可缓。舌淡润，根苔偏右、白腻，右尺关中弦缓，左中细弦缓。处方：麦冬18g，法半夏18g，甘草12g，党参16g，粳米30g，茯苓15g，杏仁15g，防风12g，白芍15g，苍术15g，大枣6枚。4剂，水煎服，日1剂。

11月24日三诊：咽痒、咳嗽已，饮水可，大便日行、通畅。嘱咳止即停药，后期如有感冒，及时采用中医药治疗。

按 病起感冒发热，重复使用西药退热，汗出较多，津气有伤，病邪不解。咽痛、咽痒、频咳，劳累则加重，燥热、渴饮、便结如栗，证属津气有伤，虚热上炎，合“大逆上气，咽喉不利”之麦门冬汤证，因咽痛、咳痰不畅，加桔梗祛痰、利咽止痛。

伤寒初愈，气机未复，将息不当，洗浴受凉，身冷，咳嗽反复，便软不畅，舌根苔白腻，是寒着于表，肺气不宣，湿气滞留。合东垣升阳除湿防风汤，升阳除湿化滞，动静药相宜，得津行气布，升降复常，咳止而便畅。（邓舒群 河南省信阳市西关中医门诊部）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。  来源：中国中医药报6版 　作者：邓舒群 ）