真武汤合芍药甘草汤治动则头晕、小腿抽搐

张玉疆

王某，女，76岁。2013年12月3日初诊。主诉：间断性头晕30余年，加重3天。现病史：患者30年前突发“动则头晕，伴恶心、呕吐”，就诊于某三甲医院，被诊断为美尼尔氏综合征。之后发作动则头晕（如躺下、起床及弯腰等瞬间则诱发头晕），每次发作闭眼休息2~3分钟即缓解，平素平均10天至半个月发作1次，严重时每天发作10余次。近3天因失眠，导致头晕加重。

刻下症：动则头晕，每天发作10余次，全身乏力，前胸后背发凉，时有心悸，偶有胸闷，走路不稳，斜行，左侧肩背、后脊柱连及腰骶部骨节疼痛、双膝关节疼痛（1周），经常性（白天、夜间均有）湿透内衣（3个月），纳可，经常性夜间小腿腓肠肌抽搐，夜眠差，大便1日1~2次，先干后不成形。夜尿2~3次。查体：精神萎靡，面色㿠白，舌淡暗、胖大，苔薄黄，脉沉滑。既往史：有腰椎骨关节病、双膝骨关节病、重度骨质疏松症多年。

中医诊断：头晕 （真武汤证，芍药甘草汤证，牡蛎散证）。

西医诊断：美尼尔氏综合征，腰椎骨关节病，双膝骨关节病，重度骨质疏松症。

方用真武汤合芍药甘草汤合牡蛎散：黑顺片25g（先煎1个小时），茯苓30g，炒白术15g，白芍45g，生姜12g，煅牡蛎37g，浮小麦37g，生黄芪37g，麻黄根12g，炙甘草45g。3剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。

二诊：患者诉头晕减轻约30%，左侧肩背部、后脊柱连及腰骶部骨节疼痛、双膝关节疼痛已愈（服药2天后即愈），仍汗出湿衣，近几日未发作夜间小腿抽搐，全身乏力减轻，仍夜眠差，舌暗、胖大，苔薄黄，脉弦滑。前方加川芎30g、天麻60g、全蝎10g。3剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。

3剂后患者诉头晕已愈，汗出湿衣减轻约60%，无夜间小腿抽搐。

按 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”《伤寒论·辨少阴病脉证并治》说：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”笔者临床体会到真武汤的方证是：面色㿠白，精神萎靡，小便不利或水肿，后背冷，目眩，心悸，身瞤动，振振欲擗地，浮肿，舌淡或舌淡胖，苔白。笔者临床还体会到用真武汤治疗美尼尔氏综合征的头晕多有效验，这可能与美尼尔氏综合征的发病病理有关。1938年Hallpike和Cairns报告美尼尔氏综合征的主要病理变化为膜迷路积水，目前这一发现得到了许多学者的证实。可见美尼尔氏综合征可以归为中医“头晕”“水肿”（膜迷路积水）的范畴，这与真武汤的主治（头晕、水肿）接近。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”笔者临床体会到芍药甘草汤的方证是：脚挛急。本案患者运用芍药甘草汤治疗旨在酸甘化阴，缓解拘挛。

此外，本案患者经常性（白天、夜间均有）湿透内衣（3个月），考虑到牡蛎散治疗自汗合并盗汗，恒有效验，故治疗上合用牡蛎散以益气固表，敛阴止汗。（何庆勇 中国中医科学院广安门医院）