论中医临床诊疗模式

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临床诊疗模式是一定时期医学诊疗的基本观点、概念框架、思维方式与发展规范的总和，是认识和解决医学和健康问题的临床诊疗思维和临床实践方式、行为，是医生在临床实践中观察、分析和处理有关人类健康和疾病问题的具体临床干预思维、路径、方法、医疗方案和具体实操行为。中医临床诊疗模式作为临床思维总的指导原则，制约着临床具体的诊断与治疗思维方法。

人类认识的历程，总是由简单到复杂，由现象逐渐到本质。人类对于疾病的认识也是如此，首先认识到相对简单、外在的症状，逐步再认识相对复杂、内在的疾病与证。中医学临床诊疗模式大致上经历了辨症论治、辨病论治、辨证论治不断反复深化的过程。

关于当代中医临床诊疗模式，至今学界尚无统一的认识，大致有①经典（传统）模式：中医辨病论治与辨证论治的结合；②中医辨证论治模式：证因脉治、方证相应；③中医辨症与专方专药的应用模式；④西医辨病与中医辨证论治结合模式；⑤“辨体—辨病—辨证”诊疗模式；⑥态靶辨治模式等。另外，还有病机论治诊疗模式、宏观辨证与微观辨证结合诊疗模式、六看（看天、看地、看时、看人、看病、看证）诊疗模式等不同提法，然究其实质，大致可以概括为以下两种。

1.“辨病—辨证—辨症”诊疗模式

中医临床实践中，常将辨病、辨证、辨症论治三位融为一体，其中辨病论治与辨证论治都属于治病求本的范畴，而辨症论治则属于治标的范畴。三者相互配合，既强调对致病因素的作用和疾病本身特异性变化规律的认识，治疗用药以消除各种病源因素，又重视揭示患者的功能状态及其对环境反应的差异性，治疗时调整机体的反应状态及自身的某些属性；既重视治本，也结合治标，标本兼治。只是由于中医学对疾病规律分析认识的局限导致中医辨病的空间受到限制，经常以症状判定疾病，缺乏客观有效的手段，出现了重证轻病的局面。随着中西医结合工作的不断深入，西医辨病论治与中医辨证论治相结合已成为中医临床诊疗的基本模式。

现代有学者提出宏观辨证与微观辨证结合。微观辨证即用微观指标认识与辨别证，综合多方面微观辨证信息，探寻各种证的微观标准，无疑是辨病和辨证相结合研究层次的不断深入。态靶辨治是以“分类—分期—分证”为法的病证结合模式和以“宏观调态与微观打靶相结合”为要的态靶结合模式，核心是西医辨病，中医审机（疾病、证的病机），针对疾病、检查指标、症状选用特效药物治疗，是对“辨病—辨证—辨症”诊疗模式的细化和深化，是认识上的一次飞跃和突破，但都隶属于“辨病—辨证—辨症”诊疗模式。所谓病机论治诊疗模式、六看诊疗模式也是如此。

2.“辨体—辨病—辨证”诊疗模式

中国工程院院士、国医大师王琦基于“体病相关”和“体质可调”的理论，提出“辨体—辨病—辨证”诊疗模式。体质和证、病分别侧重于从人体与疾病两个不同的角度说明机体的生理或病理状态。在该诊疗模式中，核心是辨体论治，体质为本，病证为标。在具体运用时，须把握客观现实情况，斟酌权衡，因势利导，或防病重调体，或治病先调体，或治病兼调体，尤其当无证可辨时，调体还可以补偏救弊。

上述两种临床诊疗模式，也可以综合为“辨体—辨病—辨证—辨症”四辨诊疗模式。由于体质与证的关系，有体质是证的构成要素与体质是证的影响因素两种不同见解，许多情况下辨体也可隶属于辨证下，因此，现代中医诊疗模式的核心应该是中西医病证结合诊疗。（邢玉瑞 陕西中医药大学）