上海市医保支持中医药传承创新发展若干措施

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关于印发《上海市医保支持中医药传承创新发展若干措施》的通知
沪医保医管发〔2021〕34 号

各区医疗保障局、卫生健康委，各市级医疗机构：
     为贯彻党中央、国务院决策部署，充分发挥医疗保障的支持作用，鼓励上海中医药传承创新发展，支持上海市申请创建国家中医药综合改革示范区，现将《上海市医保支持中医药传承创新发展若干措施》印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。
     特此通知。
                                                                                       上海市医疗保障局
                                                                                       上海市卫生健康委员会
                                                                                       上海市中医药管理局
                                                                                            2021年9月26日

上海市医保支持中医药传承创新发展若干措施

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》《上海市中医药条例》和《中共上海市委 上海市人民政府关于促进中医药传承创新发展的实施意见》等要求，充分发挥医疗保障的支持作用，鼓励上海中医药传承创新发展，服务健康上海建设，更好满足人民群众就医需求，现就医疗保障支持中医药发展制定以下政策措施。

一、建立中医药参与重大疫情防治保障机制

（一）重视发挥中医药全面参与疫情防控救治的独特作用，建立完善符合疫情防治诊疗规范的中医药费用纳入医保支付的机制。推进重大疫情下中西医协同防治，确保中西医结合、中西药并用落实到位，促进整体救治水平提高。

二、支持中医类医疗机构纳入医保定点协议管理

（二）鼓励中医药特色发展，医疗机构区域规划布局适当向中医类医疗机构倾斜，对特色优势明显，经营规范的中医专科医院和中医门诊部优先纳入医保定点协议管理。

（三）鼓励中医类医疗机构开展“互联网+”医疗服务，创新中医药慢性病管理服务模式，将符合规定的“互联网+”中医医疗服务复诊诊察费和开具处方发生的药品费纳入医保支付范围，促进“互联网+医保+医疗+医药”一体化发展，提高中医医疗资源可及性和服务整体效率。

（四）及时将符合条件的各级中医定点医疗机构纳入异地住院联网结算和门诊费用跨省直接结算范围，提升中医类医疗机构区域辐射力和影响力。

（五）鼓励医疗机构开展名医特需服务，与商业健康保险合作，创新商业保险支付模式，促进中医药优秀学术思想和有效临床经验传承。

（六）支持具有中医药健康养老特色的医养结合机构发展，推动构建中医医养结合服务网络，促进中医药与医养结合产业融合发展。

三、优化中医服务价格管理，探索中药饮片优质优价

（七）建立中医药服务价格动态调整机制，稳妥有序调整中医药服务价格,重点支持推拿、骨伤手法、针灸、中医外科、中医特殊疗法等体现中医技术劳务价值的中医药服务项目。

（八）鼓励中医机构创新中医医疗服务，加快中医药新技术、新项目的审批立项和定价，将符合规定的适宜技术纳入医保基金支付范围。支持应用中医四诊客观化、现代中医药新技术和新设备的医疗服务项目，引导中医类医疗机构的特色定位和内涵发展。

（九）扶持体现名医名家技术价值的中医医疗服务，对基于海派中医流派和非物质文化遗产核心技术、国家级和市级名中医临证经验的中医药特色技术和方法，优先立项，合理定价。鼓励开展中医“治未病”服务，丰富中医特色鲜明、干预效果明确的中医“治未病”特色医疗项目。

（十）加快推进基于质量分级标准的中药饮片优质优价体系建设，试点开展道地药材全流程追溯工作，完善相关价格与采购政策，激励和保障优质中药材的提供。支持特色中药药事服务，鼓励体现中医药个性化治疗特点的丸、散、膏剂等院内中药剂型的开发和应用，支持开展基于传统特色的饮片临方炮制药事服务项目。

（十一）完善中药招标采购管理机制，将中药饮片纳入“阳光平台”，鼓励生产、流通企业和医药机构平台信息共享、公平公正交易。探索中成药区域价格联动机制，鼓励并规范医疗机构中成药集中议价采购。

四、完善符合中医药特点的医保支付机制

（十二）鼓励中药饮片、医疗机构中药制剂、中成药合理使用。根据本市基金承受能力和临床需要，持续将符合条件的医疗机构中药制剂和中药饮片，纳入本市医保支付范围，参照甲类药品支付，进一步减轻群众负担。

（十三）做好定点医药机构采购和使用国家谈判药品中的中成药工作，将国家谈判中成药供应、使用纳入监测评估，提高参保人员用药保障水平，促进临床技术进步。

（十四）分批遴选中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的中医优势病种，合理确定付费标准，引导中西医同病同效同价，推动中医优势病种单病种付费。

（十五）推进符合中医药特点的支付方式改革，完善与国际疾病分类相衔接的中医病证分类等编码体系，积极探索中医药特色病种（组）在DRG、DIP等支付方式改革中的应用，支持具有同等疗效中医药特色病种（组）的合理支付补偿，建立健全医疗机构提供适宜中医药服务与医保支付挂钩的正向激励机制。

（十六）支持“区域+专科”中医医联体与区级中医、中西医结合医院建设，鼓励在基层医疗机构使用中医特色诊疗技术，完善中医相关技术规范，提高居民获得中医药特色服务的可及性。

五、强化医保基金监管

（十七）各类办医主体要加强指导，增强定点中医类医疗机构自我管理能力，强化中医类医疗机构主体责任，按规定配齐配强医保管理人员，引导和督促定点中医类医疗机构落实中医药管理规范和技术操作规程，规范医师诊疗行为。

（十八）全面提升中医类医疗机构信息化水平，进一步完善适应中医药服务特点的医保智能监控规则库和知识库，推动医保智能监控应用，实现事前提醒、事中预警、事后审核的全过程监管。

（十九）市、区卫生健康行政部门、中医药管理部门应加强对定点中医类医疗机构相关服务的监督检查和质控检查。市、区医保部门要会同公安、卫生健康行政部门严厉打击欺诈骗保行为，对违法违规行为依法予以严肃处理，保障医保基金安全有效使用。