小陷胸汤治胃痞案

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金殿春为江苏省扬州市名中医、仪征市中医院主任中医师。临证喜用经方治疗内科系统疾病。笔者跟师侍诊学习，现将其运用经方小陷胸汤化裁治疗胃痞病验案一则总结如下。

许某，男，45岁，因“胃脘痞胀不适3个月余”于2016年7月15日来诊。刻下：胃脘部发胀，进餐后尤甚，每餐均不敢多进食，自感消化不良，得嗳气则舒，旋即又作。常于进餐后便意明显，如厕后缓解，大便偏稀色黄，未见赤白黏冻或黑便。口干、口苦。夜寐欠佳。舌质偏红，舌苔薄黄，脉弦数。辅助检查：胃镜提示慢性浅表性胃炎；心电图提示窦性心律，完全性右束支传导阻滞。

辨证：痰热内阻。

治则：清热化痰消痞。

方用小陷胸汤合二陈汤化裁：法半夏12g，黄连2g，瓜蒌皮10g，陈皮10g，茯苓15g，茯神15g，竹茹12g，炒枳壳10g，夏枯草12g，刺五加根15g，三七粉2g（冲服）。14剂，水煎服，日1剂。

7月29日二诊：恙情平稳，胃胀感明显减轻，大便次数偏多，口干缓解，自觉口中有异味，寐欠佳。舌质淡红，舌苔薄白，脉细微弦。效不更方，守上方加藿香10g。14剂煎服法同上。

8月12日三诊：诸症皆缓，胃胀好转，嗳气大减，纳食渐馨，口中异味减轻，寐渐实。舌淡红，苔薄白，脉细。处方：法半夏10g，黄连2g，瓜蒌皮5g，陈皮6g，茯苓15g，茯神15g，炒枳壳10g，夏枯草12g，刺五加根15g，三七粉2g（冲服）。14剂，煎服法同上。

后患者来院告之，无明显不适感，已停服中药，自行服用三七粉。

按 小陷胸汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。本方为治疗痰热结胸的基础方，临床应用以胸脘痞闷、按之则痛、舌红苔黄腻、脉滑数等为辨证要点。历代医家对小结胸病病位于“心下”的说法不一，伤寒论原文中曾出现“心下”“膈”“胸胁”“腹部”等部位名词，《中医大辞典》把“心下”解释为“膈上部位”，金殿春认为这个说法将小陷胸汤的效能所及部位过分局限，与现代小陷胸汤应用领域之广的事实相悖，他认为古称“心下”者，非指一端，应当考虑胃上脘、横膈、脾胃、胆道、肠道疾患。本案患者证属“胃痞”，《景岳全书·痞满》载：“痞者，痞塞不开之谓，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”金殿春认为胃脘部仍属“心下”范畴，辨证考虑为痰热互结之结胸证，其病机为痰热中阻，不通则痛，方选小陷胸汤加味。叶天士云：“脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也”（《温热论》）。其中“当用苦泄”四字，与小陷胸汤义十分相合，故痰热中阻之胃痛，得引为良方。但患者仅以“痞”“胀”为主诉，无明显“痛”，貌似不合小陷胸汤证之辨证要点。但观其舌脉，均为痰热内结之征象，只不过没有条文所述症状为重而已；且患者大便偏多、夜寐欠佳、有心脏传导异常，均符合“痰”之征象。处方中，半夏合黄连，一苦一辛，体现辛开苦降之法；半夏配瓜蒌，润燥相得，是为清热化痰、散结开痞。仲景原方用瓜蒌实，有通腑泄热之意，但患者大便无秘结，且大便偏稀，故换用瓜蒌皮，枳实亦以枳壳替代。患者历时3个月余，仅以小陷胸汤化痰似感力度偏弱，故又辅二陈汤（半夏、陈皮、茯苓）加强化痰之力，二陈汤原为治湿痰、寒痰而设，但在此方中配合黄连、竹茹，化痰之力存，而辛燥之弊去。半夏配竹茹，一温一寒，健脾燥湿、和胃止呕，仿温胆汤意。

值得一提的是，此方治胃痞为一端，“胃不和则卧不安”，治疗失眠亦有妙趣。半夏、夏枯草相配治疗失眠，主治痰热为患，以致胸闷、头昏、头痛、失眠等，二药相伍，乃取调和肝胆，平衡阴阳，交通季节，顺应阴阳，引阳入阴而治失眠。《冷庐医话》引《医学秘旨》谓：“余尝治一人患不睡，心肾兼补之药，遍尝不效。诊其脉，知为阴阳违和，二气不交。以半夏三钱，夏枯草三钱，浓煎服之，即得安睡，仍投补心等药而愈。盖半夏得至阴之气而生，夏枯草得至阳之气而长，是阴阳配合之妙也。”刺五加根金殿春喜用治疗失眠，认为比其叶效果更佳。

二诊后，症状缓解，患者诉口中异味，加藿香以芬芳化浊；三诊后，痰、热症状均明显改善，胃胀、排便、睡眠均逐渐恢复正常，去竹茹，减半夏、瓜蒌皮、陈皮用量，守方继进，以期全功。（陈婷 时乐 杨晓明  江苏省仪征市中医院）