辨机论治十三式

缓和

辨机论治，即以明辨疾病病机，确立治法方药，是中医临证理法方药一体化的思辨过程。其中，明辨病机是立法施治的核心。在临床实践中，辨机论治既要重视细节，又要观测全局；既要微观把握，又要宏观统领。这就需要考虑疾病的临床表现和特征、疾病的阶段和发展趋势、患者的体质、药物作用，以及环境和时空病机对疾病的影响等。

因此，笔者提出辨机论治的新模式——辨机论治十三式，从全新的视角构建病机理论之框架，丰富和发展了中医病机理论体系。现将其介绍如下。

疾病发展过程中不同病机类型的表现

①初始病机

初始病机是指疾病发生的起源，发生在疾病的初期阶段。它包括疾病的病因、病根以及诱因或加重因素。初始病机是疾病与人体相互作用的结果，处于疾病的潜伏期或起始阶段的病理状态。它受病因、体质、发病环境等多种因素的影响，并可以决定疾病的进一步变化趋势。初始病机类似于中医学中“感邪即发”和“伏邪”的概念。《素问·生气通天论》提出“夏伤于暑，秋为痎疟”，其中“夏伤于暑”即是初始病机。针对风热感冒使用银翘散，也即初始病机。

②衍生病机

衍生病机主要发生在疾病的发展阶段，是疾病发生后病邪与患者机体相互影响的结果。衍生也可称为次生，多为急性疾病转为慢性迁延性疾病所产生的病机，或者在慢性疾病的发展中所产生的病机。因病程相对较长，迁延难愈，对自身正气造成巨大的消耗，在不同属性的病邪和患者体质偏颇的共同作用下，形成不同脏腑的气虚、血虚、阴虚、阳虚，或兼而有之的局面。正气不足，著而留邪，又易形成气滞、水湿、瘀血、痰浊、热毒等病理产物。如糖尿病日久，热伤气阴，气阴两虚，瘀血痰湿阻络，产生各种变证。其病机也由初始病机的“热”逐渐演变为“气阴两虚，瘀血痰湿阻络”的衍生病机。衍生病机的主要内容包括虚实两端，衍生病机虽为疾病本身所产生，但是也对疾病的进展有较强的推动作用，所以在临床实践中要引起重视。

③对证病机

对证病机定位于疾病当前的状态，是疾病当前所表现出证候的发生机理，即通常所说的审证求因。传统辨证方式辨的就是对证病机。对证病机（辨证论治）是目前临床中最常用的辨证方法，主要集中于辨病性、辨病位、辨病势，在临床中发挥了重要的作用。随着中医辨证学的发展，逐步形成了八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等辨证体系。而卫气营血辨证是治疗外感温热病的辨证方法，揭示了外感温热病病机传变的规律。这些辨证的方法本质是从不同侧面对疾病病机传变规律的高度概括，形成了由深层的、背后的病机支配的不同名称的证候群。但是以上辨证方式，都是从某一个方面或某几个方面反映病机的特点，不能够全面、立体地体现病机规律。

④共通病机

共通病机指的是不同疾病或不同症状的相同或相似病机，或某一类疾病的类似发生发展规律。共通病机反映的是疾病自身发展变化的规律和疾病的本质，可从宏观、中观、微观三个层次阐释。宏观共通病机，如六经传变规律、卫气营血传变规律；中观共通病机，如外邪内饮，是小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤证的共同病机；再如微观共同病机，络脉微型癥瘕是共通病机的典型表现，如肝、肺、肾纤维化，在治疗上都可以采用消癥散结法。共通病机可以帮助临床医生更清楚地认识疾病，在治疗用药的选择上更易操作，同时也使临床治疗更加精准化，故寻找疾病的共通病机也是临床实践和中医药科学研究的重要方向之一。

⑤兼夹病机

兼夹病机主要指的是疾病并发症的病机或者伴随主证出现的兼证，相对疾病而言是次要矛盾。兼夹病机在疾病中较为常见，早在《黄帝内经》中就有涉及病症的兼夹，如《素问·标本病传论》云：“先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本。”兼夹病机是在主要病机基础上出现的伴随病机，亦是出现兼夹证的病机。兼夹病机与核心病机之间，既有区别又有联系，二者之间亦可在一定条件下相互转化。

⑥杂合病机

杂合病机是指多种疾病病机同时并存的现象，包括多病因、多病位、多病性，以及多病理因素相互杂合而产生的。通常情况下，杂合病机往往见于疾病合并症的病机。如糖尿病的患者，多以阴虚燥热为其病机特点，此类常合并高血压病和高脂血症等，这些合并症通常也有自身的病机特点，所以糖尿病还可能会出现杂合病机，如肝阳上亢、痰浊内阻等。

⑦对症病机

对症病机指的是针对患者症状的共性病机。中医药治疗体系中有许多对症治疗的方法和手段，典型例子如中药引经药的使用，再如针灸治疗中阿是穴的应用，部分中成药也是针对症状进行治疗，如云南白药的止血作用、速效救心丸缓解心绞痛的作用。对症治疗还具有应急多变的优势，对于危急重症的治疗具有立竿见影的效果，正所谓“急则治标”。总之，对症治疗是针对病机治疗的必要补充，切不可单纯重“症”，而失去治疗的整体观念。

⑧时空病机——“天”机

时空病机也称为气象病机，主要包含：气候及气象因素对人体生理和病理过程的影响。中医理论中与时空病机结合最紧密的就是五运六气思想。五运六气是天人相应的集中体现，“天”包含自然界、气候、物候，“人”包含健康状态、疾病状态、生命周期，二者交互、互动、感应、反应、适应。而五运六气思想也被医家用来论治临床疾病，如李东垣在《脾胃论》中对于五运六气的应用非常广泛。

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⑨环境病机——“地”机

环境病机主要阐明环境因素与相关疾病发生发展的关系及规律。《素问·异法方宜论》指出五方因自然环境、地势差异、生活方式及饮食习惯等不同而易患不同疾病，治法则为因地制宜。环境病机包括自然环境、社会环境、生物环境三大要素，是疾病产生的重要外部因素。

自然环境与现代环境医学紧密联系，主要建立在现代科学对环境的认识之上。如膜性肾病发病风险与空气污染相关，糖尿病肾病的发生发展可能受重金属、有机氯杀虫剂、PM2.5等环境污染物的影响。社会环境对于疾病的影响也非常显著，可以引起躯体和心理的双重病理变化。生物环境多表现为细菌、病毒、寄生虫等引起的疾病，多具有群体性、传染性。在临床实践中，了解患者所处环境，剖析其对于疾病的影响非常重要，而对于以环境为主要诱因或者加重因素的疾病，改善环境可以在很大程度上缓解甚至治愈病情。

⑩体质病机——“人”机

体质病机主要由体质决定。体质是机体固有的特质，其影响存在于整个疾病过程，是人群中不同个体在生理共性的基础上所具有的生理特殊性。体质对疾病的影响主要体现在三个方面：一是影响疾病的发生。中医学强调体质特征与发病的关系，“邪之所凑，其气必虚”，体质强壮，正气充足，不易发病；体质衰弱，正气亏虚，则易发病。二是影响所发生疾病的性质。不同体质对疾病的易感性不同，如《灵枢·五变》曰“肉不坚，腠理疏，则善病风”；“酒客”易感受湿热；“尊荣人”易患“血痹”等。三是影响疾病的证候性质与转归。如感冒后引起的咳嗽，若为阳热体质，主要表现为一派痰热之象，而气郁体质则表现为肝气不舒的症状。掌握体质病机理论，对临证把握疾病特点、判断患者预后及预防不良事件均有裨益。

⑪药毒病机

药毒病机指的是药物（包含中药和西药）所导致的人体的生理及病理的变化，包含药物的毒副作用和药物偏性对于人体的影响。《类经》指出：“药以治病，因毒为能，所谓毒药，以气味之有偏也。”药物的偏性一方面可以纠正人体阴阳平衡的失调，治疗疾病；另一方面，若过度使用或错误使用，则会对身体造成严重的伤害。因此，重视药毒病机一方面可以避免药物使用不当，另一方面有助于区分疾病中的本质与药物引起的人体的变化。因此，无论在使用中药还是西药的治疗过程中，均应重视药毒对人体造成的影响，诊疗疾病时也应综合考虑不同药性对疾病病理变化的影响。

⑫局部病机

局部病机是相对整体而言，指的是以局部症状或人体体表症状为主要表现的疾病的病机。在实际临床中，局部病机是相对整体而言，仅限于可以针对局部治疗的情况使用。比如跌扑、刀割、水火烧烫等引起的骨科、外科损伤，若损害较轻未导致全身症状时，治疗应以局部措施为主。此外，有一些全身性疾病，在某一阶段以局部损伤为主，治疗时既要有整体观，也要有局部观。如糖尿病足的治疗，除要控制糖尿病等基础疾病、考虑全身治疗外，还要根据患者创面情况对应使用金黄膏、箍围膏、中药塌渍等外治法局部治疗，起到去腐生肌之用。但是整体和局部都是相对的，治疗时务必仔细研判，选择对患者、对疾病最佳的治疗手段，而不是必须从整体观诊治，或只考虑局部。

⑬微观病机

微观病机是借助理化检查、影像学、显微镜、分子探针等现代技术手段，从中医角度认识病变部位微观的结构、功能变化的机理。它既是微观理化指标与整体证候关系的桥梁，也是联系微观病理变化与临床症状的关键环节。微观病机融合现代技术手段、突破无证可辨的束缚、强调思辨过程、精准靶向治疗，极大丰富了临床诊疗疾病的手段，在临床治疗中，体现在针对临床指标、影像结果、病理表现进行辨机论治。如慢性肾脏病早中期的患者往往肾脏相关的症状还没有体现出来，但是许多临床指标已经出现异常，如蛋白尿、血肌酐升高。这些指标的发生与严重程度和传统中医辨证得出的证候结论并无明确相关性，对这些指标进行研究有助于我们理解疾病的本质，提高疗效。随着认识的深入、临床的实践以及科学的验证，微观病机已广泛应用于临床，为各种精准化治疗提供依据。（王耀献 河南中医药大学 孙卫卫 崔赵丽 杨 杰 孙威帅 北京中医药大学东直门医院）