国家医保局关于公开发布智能监管“两库”规则和知识点的公告

东康 · 发表于 2025-8-12 11:23:17

国家医保局关于公开发布第一批智能监管“两库”规则和知识点的公告

为帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移，国家医保局计划分批次向定点医药机构征求智能监管知识库、规则库（以下简称“两库”）意见建议，并逐步向社会公布。
近日，我们完成了“药品区分性别使用”“医疗服务项目区分性别使用”“药品儿童专用”“药品限儿童使用”“医疗服务项目儿童专用”等5类规则对应知识点明细（共计11290条）的意见征求和修订完善工作，现面向社会公开。

各省级医保部门要及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。
定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

附件：

第一批-1.药品区分性别使用.xlsx (256.67 KB, 下载次数: 0)

第一批-2.医疗服务项目区分性别使用.xlsx (37.82 KB, 下载次数: 0)

第一批-3.药品儿童专用.xlsx (167.29 KB, 下载次数: 0)

第一批-4.药品限儿童使用.xlsx (18.5 KB, 下载次数: 0)

第一批-5.医疗服务项目儿童专用.xlsx (16.81 KB, 下载次数: 0)

东康 · 发表于 2025-8-12 11:32:11

   为进一步做好智能监管改革试点工作，帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移，国家医保局计划分批次向定点医药机构征求智能监管知识库、规则库（以下简称“两库”）意见建议，并逐步向社会公布。已于今年5月23日发布了第一批智能监管“两库”规则和知识点。
   近日，我们完成了“手术项目未按规定折价收费”规则对应知识点明细（共计378条）的意见征求和修订完善工作，现面向社会公开。需要说明的是，对于涉及医疗服务项目的智能监管规则和知识点，我们是依据国家医保局梳理的全国现行医疗服务项目设定的，是为全国“打样”，各省级医保部门应当结合本省份的医疗服务项目目录，参考国家医保局发布的相关知识点梳理，进行细化和本地化。
   各省级医保部门要及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。
   定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。
   各级医保部门和定点医药机构在使用“两库”规则和知识点过程中的意见建议，欢迎及时向我们反馈。联系人邮箱：jjjgs522@nhsa.gov.cn。

附件：

第二批 “手术项目未按规定折价收费”规则对应知识点明细.pdf (205.36 KB, 下载次数: 0)

来源：国家医疗保障局文件地址：http://www.nhsa.gov.cn/art/2025/7/22/art_109_17342.html

东康 · 发表于 2025-8-12 11:38:39

   为进一步做好智能监管改革试点工作，帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移，国家医保局计划分批次向定点医药机构征求智能监管知识库、规则库（以下简称“两库”）意见建议，并逐步向社会公布。已于今年7月22日发布了第二批智能监管“两库”规则和知识点。
   近日，我们完成了“药品限工伤保险”“药品限生育保险”规则对应知识点明细（共计112条）的意见征求和修订完善工作，现面向社会公开。
   各省级医保部门要及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。
   定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。
   各级医保部门和定点医药机构在使用“两库”规则和知识点过程中的意见建议，欢迎及时向我们反馈。联系人邮箱：jjjgs522@nhsa.gov.cn。

附件：

第三批-1 药品限工伤保险.xlsx (20.08 KB, 下载次数: 0)

第三批-2 药品限生育保险.xlsx (19.2 KB, 下载次数: 0)

泡塔 · 发表于 2025-8-13 09:20:14

国家医保局关于公开发布第四批智能监管“两库”规则和知识点的公告

为进一步做好智能监管改革试点工作，帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移，国家医保局计划分批次向定点医药机构征求智能监管知识库、规则库（以下简称“两库”）意见建议，并逐步向社会公布。已于今年7月30日发布了第三批智能监管“两库”规则和知识点。

近日，我们完成了“药品限就医方式”规则对应知识点明细（共计736条）的意见征求和修订完善工作，现面向社会公开。

各省级医保部门要及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。

定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

各级医保部门和定点医药机构在使用“两库”规则和知识点过程中的意见建议，欢迎及时向我们反馈。联系人邮箱：jjjgs522@nhsa.gov.cn。

附件：

扩大 · 发表于 2025-8-16 18:35:47

国家医保局关于公开发布第五批智能监管“两库”规则和知识点的公告

为进一步做好智能监管改革试点工作，帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移，国家医保局计划分批次向定点医药机构征求智能监管知识库、规则库（以下简称“两库”）意见建议，并逐步向社会公布。已于今年8月8日发布了第四批智能监管“两库”规则和知识点。

近日，我们完成了“药品限医疗机构级别”规则对应知识点明细（共计962条）的意见征求和修订完善工作，现面向社会公开。

各省级医保部门要及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。

定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

各级医保部门和定点医药机构在使用“两库”规则和知识点过程中的意见建议，欢迎及时向我们反馈。联系人邮箱：jjjgs522@nhsa.gov.cn。

附件：

第五批药品限医疗机构级别.xlsx (48.59 KB, 下载次数: 0)

分行 · 发表于 2025-10-22 10:38:03

国家医保局关于公开发布第六批智能监管“两库”规则和知识点的公告

为进一步做好智能监管改革试点工作，帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移，国家医保局计划分批次向定点医药机构征求智能监管知识库、规则库（以下简称“两库”）意见建议，并逐步向社会公布。已于今年8月14日发布了第五批智能监管“两库”规则和知识点。

近日，我们完成了“药品限支付疗程”规则对应知识点明细（共计1147条）的意见征求和修订完善工作，现面向社会公开。

各省级医保部门要及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。

定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

各级医保部门和定点医药机构在使用“两库”规则和知识点过程中的意见建议，欢迎及时向我们反馈。联系人邮箱：jjjgs522@nhsa.gov.cn。

附件：

第六批药品限支付疗程.xlsx (52.64 KB, 下载次数: 0)

罗源 · 发表于 2025-12-26 09:57:54

国家医保局关于公开发布第七批智能监管“两库”规则和知识点的公告

为进一步做好智能监管改革试点工作，帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移，国家医保局计划分批次向定点医药机构征求智能监管知识库、规则库（以下简称“两库”）意见建议，并逐步向社会公布。

近日，我们完成了“医疗服务项目重复收费”规则对应知识点明细（共计900条）的意见征求和修订完善工作，现面向社会公开。

需要说明的是，对于涉及医疗服务项目的智能监管规则和知识点，我们是依据国家医保局梳理的全国现行医疗服务项目设定的，是为全国“打样”，各省级医保部门应当结合本省份的医疗服务项目目录，参考国家医保局发布的相关知识点梳理，进行细化和本地化。对于相关知识点涉及的医保药品、医用耗材代码等，受梳理工作与发布工作时间差影响，可能存在最新代码未纳入的情况，各省级医保信息平台在本地化过程中，应结合最新的医保药品、医用耗材分类与代码数据库更新情况进行增补。

各省级医保部门要及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。

定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

各级医保部门和定点医药机构在使用“两库”规则和知识点过程中的意见建议，欢迎及时向我们反馈。联系人邮箱：jjjgs522@nhsa.gov.cn。

附件1：第七批 “医疗服务项目重复收费”规则对应知识点明细
附件2：第七批 “医疗服务项目重复收费”规则对应知识点明细

两附件有71页，请自行在http://www.nhsa.gov.cn/art/2025/12/12/art_109_19013.html下载阅读

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