国家医保局公布应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动典型案例

罗德曼

      今年以来，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，以药品追溯码异常线索为重要抓手，在全国部署应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动。各地医保部门迅速部署落实，严格规范执法，强化部门协作，严厉打击药品领域违法违规使用医保基金乱象，切实保障群众用药安全。现将有关典型案例公布如下:

      一、甘肃省兰州市天天好药房敛卡套刷、倒卖医保药品骗取医保基金案
      医保部门在大数据筛查时发现，甘肃省兰州市城关区天天好药房2025年1月2日销售的云南白药气雾剂已于2024年12月28日在兰州另一家药店医保结算过，涉嫌倒卖医保药品。经现场突击检查，在药店内部一房间中查抄出大量回流药品，涉及135个品种1124盒，包含抗癌、抗肿瘤等高值药品。现场查扣的药品销售内部台账记录了该药店大量非法采购药品的行为和资金流向。经查，该药店长期敛聚周围居民医保卡，套刷职工门诊统筹药品或门诊慢特药品后再倒卖销售。兰州市医保部门已依法依规解除该药店医保服务协议，对药店法人医保支付资格记12分。

      二、湖北省武汉市康恩健等9家药店参与倒卖医保药品骗取医保基金案
      医保部门在大数据筛查时发现，武汉康恩健医药有限责任公司、武汉康恩健医药有限责任公司盘龙城分公司等多家康恩健关联药店的37个药品追溯码存在重复结算情况。如武汉康恩健医药有限责任公司2025年1月25日销售的复方甲氧那明胶囊已于2024年12月23日在上海某社区卫生服务中心医保结算。武汉康恩健医药有限责任公司盘龙城分公司2025年1月7日销售的瑞舒伐他汀钙片已于2024年11月6日在内蒙古某药店医保结算。经医保部门现场核查，药店法人万某名下共9家药店，自2024年3月开始从湖北某药品批发企业业务员谭某处购进药品，药品金额合计128.49万元。谭某为药店提供随货同行单等票据，但从未开具发票，且业务往来为对私转账。经与药监部门联合调查，该药品批发企业证实谭某早已从公司离职，提供的随货同行单等为虚假单据。武汉市医保部门已依法依规解除涉案药店医保服务协议。

      三、湖南省长沙市德轩堂药房有限公司伪造处方骗取医保基金案
      医保部门在大数据筛查时发现，长沙市德轩堂药房有限公司存在年底突击刷卡、超频购药等疑点。医保部门检查发现，该药店与医药代表陈某根据不同药品建立微信聊天群，将参保人医保电子凭证发群里，在参保人未到场情况下由药店店员开药并医保结算。经核查视频监控，该药店频繁在参保人未到店情况下进行医保结算。医保部门将相关问题线索移交公安机关共同侦办，最终查明陈某在网上购买假印章，刻制某医院字样，并在文印店打印该医院空白处方笺约500张。患者除第一张处方为医生开具外，其余处方皆由医药代表陈某或药房工作人员冒签并盖假印章后为患者开药。医药代表陈某于2024年5月将空白处方笺与假印章交给李某使用，该药房共38张假处方使用医药代表陈某提供的假处方与假印章，其中32张为陈某自己冒签。长沙市医保部门已依法依规解除该药店医保服务协议，追回问题处方涉及违规金额120945.47元。

      四、江西省抚州市为民大药房串换并倒卖医保药品骗取医保基金案
      医保部门在大数据筛查时发现，抚州市资溪县为民大药房2024年10月30日销售的强力天麻杜仲丸于2024年11月27日在吉安市某卫生室再次医保结算。2024年11月4日销售的强力天麻杜仲丸于2024年11月19日在同一卫生室再次结算。数据显示该药房共40盒药品重复医保结算。经医保部门现场核查，该药房违规串换销售非医保药品侵害医保基金。核查还发现该药店经他人介绍，以年付5000元费用请村医程某虚假开方，药店每日将处方用药明细用微信发至程某，程某按明细补写处方后再用微信回传药店。
      抚州市医保部门已依法依规追回为民大药房违规使用的医保基金229124.95元，扣除违约金68737.49元，解除其医保服务协议，对法人代表林某按照医保支付资格累计记12分处理，终止其医保支付资格，终止之日起1年内不得再次登记备案。药师邵某负重要责任，医保支付资格记5分。村医程某因涉嫌虚假诊疗、虚假处方等违规行为，医保支付资格记5分。

      五、安徽省合肥市岐黄门诊部违规从互联网零售平台购销回流药骗取医保基金案
      医保部门在大数据筛查时发现，安徽省合肥市岐黄门诊部销售的部分药品追溯码重复结算。该门诊部2024年12月8日销售的苯磺酸氨氯地平片已于2024年1月26日在上海某社区卫生服务中心医保结算。经医保部门核查，该门诊部不能提供涉及药品对应的相关票据，门诊部负责人承认从无药品批发资质的互联网零售平台入驻商户处购买药品后再次销售并使用医保基金报销。该药店还存在其他违法违规使用医保基金问题。合肥市医保部门已依法依规追回该门诊部违规使用医保基金5555.86元，并处30%违约金1666.76元，中止医保服务协议6个月。

      六、山西省阳泉市益源连锁有限公司阳泉晋东店诱导协助虚假购药骗取医保基金案
      医保部门在大数据筛查时发现，山西益源连锁有限公司阳泉晋东店存在超频购药、组团购药以及多名患者同天多次购买同种药品疑点情况。经查，医药代表彭某长期“服务”该药店，带领多名参保人前往该药店购药，使用参保人医保凭证先行真实购药结算一笔司库奇尤单抗注射液，之后再空刷一笔，空刷套取的药品由药店工作人员交给医药代表彭某，再由彭某补齐参保人自付费用。阳泉市医保部门已依法依规解除该药店医保定点协议，拟追回违规基金28.91万元，并处违约金8.67万元，共计37.58万元，同时对该店药师进行支付资格处理记3分。

      七、陕西省西安市唐都医院某医生超量开药、违规开具处方骗取医保基金案
      药品追溯码疑点核查专项行动核查发现，唐都医院开具的 41份处方中32份超过药品每日推荐最大剂量。如该医院医生王某为患者谭某2年内开具乙磺酸尼达尼布软胶囊2160片，按照推荐最大使用量每次150mg、每日2次，可连续服用3年，超出理论用药天数300余天。经查，王某还为部分患者提供仅有自己签名印章的空白处方。西安市医保部门已依法依规作出约谈整改，追回违规基金428.48万元，扣除违约金85.69万元等协议处理，并拟处1倍以上2倍以下罚款。下一步，拟对相关责任医师及涉及参保人开展进一步核查。

      八、上海市参保人牛某超量购药骗取医保基金案
      医保部门在大数据筛查时发现，上海市参保人牛某2年内跨多家医药机构频繁购买司美格鲁肽注射液，超出糖尿病患者常规使用剂量800余天。其父母同时存在超量购买司美格鲁肽注射液情况，父亲购买剂量超出常规剂量800余天，母亲购买剂量超出常规剂量700余天。经进一步核查，牛某父母的药品均为牛某代买。牛某为I型糖尿病患者，而司美格鲁肽注射液仅适用成人II型糖尿病患者的血糖控制。上海医保部门已依法依规责令牛某退款23258.03元，暂停联网结算3个月，对其父母也作出责令退款处理，并将依法依规对涉嫌违规医保基金结算的定点医药机构进行处理。

      以上案件涉及非法渠道购进药品、未按规定进行处方审核调配、虚开票据、超量开药等问题线索已按程序移交公安、卫健、药监等部门进一步处理。
      收回流药违法，卖回流药犯罪。追溯码是每一盒药品的唯一“电子身份证”，在追溯码全采集、严监管时代，收售回流药的违法行为无所遁形，必将受到严惩。医保部门提示所有医保定点医药机构带码采购，扫码结算;提示所有医保参保人员购药请扫码,用国家医保APP扫一扫药品盒子上的追溯码，一旦发现多次结算的疑似回流药，坚决依法维护自身合法权益。

孙东

今年以来，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，以药品追溯码异常线索为重要抓手，在全国部署应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动。各地医保部门迅速部署落实，严格规范执法，强化部门协作，严厉打击药品领域违法违规使用医保基金乱象，切实保障群众权益。现将有关典型案例公布如下：

一、内蒙古自治区乌兰察布市福华社区卫生服务站倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，乌兰察布市福华社区卫生服务站共72个药品追溯码出现重复结算。如2025年1月19日销售的参松养心胶囊已于2024年11月12日在张家口某药店医保结算。2025年2月24日销售的复方丹参片已于2025年1月25日在乌兰察布市另一药店医保结算，机构无法提供相关药品的随货同行单及发票。经医保部门现场检查，该服务站执业医师苏某、护士张某、中医医师曹某多次从参保人手中低价购买医保药品再在该服务站销售。

乌兰察布市医保部门已依法依规解除该卫生服务站医保服务协议，追回涉及医保基金3678元，并处2倍行政罚款7356元。对3名医务人员视情节严重程度分别医保支付资格记4、5、6分。

二、山东省德州市徐庄村卫生室串换药品案

医保部门在大数据筛查时发现，山东省德州市徐庄村卫生室销售的复方利血平氨苯蝶啶片对应的药品追溯码被重复医保结算8次，销售的振源胶囊对应的药品追溯码被重复结算2次，该卫生室无法提供对应批次的随货同行单等票据。经现场检查，卫生室负责人承认曾从其他医药机构购买药品再放置卫生室销售，并且存在串换药品违法违规行为。

武城县医保部门已依法依规暂停该卫生室医保服务协议3个月，追回涉及医保基金，责令限期整改并进行约谈教育，对卫生室负责人医保支付资格记3分。

三、重庆市大足区边桥村卫生室串换药品案

医保部门在大数据筛查时发现，重庆市大足区边桥村卫生室共32个药品追溯码重复结算。如2025年1月5日销售的桂龙咳喘宁片已于2024年12月14日在当地一家卫生院医保结算。2025年3月13日销售的格列齐特缓释片已于2025年2月3日在该卫生室医保结算。经查，该卫生室多次将参保人从其他机构以及本机构购买的医保药品串换成其他药品并再次销售，涉嫌非法渠道购销药品和串换药品骗取医保基金。

重庆市大足区医保部门已依法依规暂停该卫生室医保服务协议6个月，追回涉及医保基金并处违约金，对卫生室负责人医保支付资格记6分。

四、四川省遂宁市大英钱育才诊所倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，四川省遂宁市大英钱育才诊所4个药品追溯码重复结算。如2025年2月21日、3月7日、3月11日销售的三七通舒胶囊已于2025年2月14日在绵阳市某药店销售过。经查，该诊所负责人钱某之女在绵阳市某药店购买了9盒三七通舒胶囊并医保结算，其中5盒给钱某妻子使用，4盒被钱某在本诊所再次销售骗取医保基金。

大英县医保部门已依法依规追回涉及医保基金并处违约金以及罚款，对诊所负责人医保支付资格记2分。

五、贵州省龙里县高沟卫生室倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，贵州省龙里县高沟卫生室2025年1月13日销售的颈舒颗粒已于2024年11月5日在龙里县水场卫生院医保结算过，购药人罗某。经查，罗某为龙里县水场卫生院职工，其妻子姜某为龙里县高沟卫生室村医。罗某使用自己职工医保身份购药报销后将药品交由姜某拿去卫生室入库并再次销售骗取医保基金。

龙里县医保部门已依法依规追回该卫生室涉及违规医保基金1521.67元，暂停姜某1个月医保服务，医保支付资格记3分。卫生健康部门对罗某给予政务警告处分处理，降低岗位等级聘任，给予村医姜某扣除部分年终考核资金及均质化考核资金等处理。

六、河南省南阳市祥和大药房倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，南阳市祥和大药房部分药品追溯码重复结算。如南阳祥和医药零售连锁有限公司车站路店2024年12月23日销售的药品已于2024年10月29日在杭州市某药店医保结算。南阳祥和医药零售连锁有限公司建民店2024年12月15日销售的药品已于2024年7月23日在杭州市某药店医保结算。经现场检查，当地多家药店负责人供述曾从南阳市祥和大药房购买到回流药，称该药店药价极其低廉，药品来源不明。而此前某省医保部门联合公安机关抓捕的一名药贩子也供述称其回流药是从南阳祥和大药房购买。祥和医药零售连锁有限公司旗下共8家分店，运用药品追溯码数据开展分析，多家药店药品追溯码重复结算，南阳祥和药房旗下门店还存在无处方销售处方药等违规情形，特别是在检查期间藏匿电脑、销毁药店数据对抗检查，性质恶劣。

南阳市医保部门已依法依规解除祥和医药零售连锁有限公司共8家分店医保协议，共计追回违规医保基金6.72万元，行政处罚8.3万元。该药店涉嫌非法渠道购进药品违法线索已移交药监部门和公安机关。

七、宁夏回族自治区吴忠市永丰医药有限公司第三药店倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，宁夏回族自治区吴忠市永丰医药有限公司5个药品追溯码重复结算。如2025年1月18日销售的舒肝健胃丸已于2024年12月12日在青铜峡市一社区卫生服务站医保结算。2025年1月22日销售的连花清瘟颗粒已于2024年11月22日在青铜峡市某社区卫生服务中心医保结算。经查，先行结算的参保人均为丁某，是该药店店员，多次将其在青铜峡市医药机构使用门诊统筹开具的药品拿回在其工作的宁夏永丰医药有限公司第三药店再次销售骗取医保基金。

青铜峡市医保部门已依法依规暂停该药店医保服务协议3个月，暂停丁某医保费用联网结算6个月，追回涉及医保基金，并将该违规问题在全市医保定点医药机构范围内进行通报。

八、浙江省杭州市参保人吴某、韩某非法倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，浙江省杭州市两名参保人吴某、韩某在杭州某药店购买的多盒多烯磷脂酰胆碱胶囊此后在哈尔滨市某药店再次销售。经查，参保人韩某是吴某母亲，由吴某为其代配药。吴某持本人及其母亲医保凭证，通过夸大、虚构病情，在杭州多家药店、诊所、医院使用医保超量配取27种药品，并进行非法倒卖，造成医保基金损失439854.73元。

杭州市医保部门已依法依规责令参保人退回医保基金损失439854.73元，暂停医疗费用联网结算9个月。下一步，将对涉案人员进行行政处罚，并移送公安机关追究刑事责任。

九、黑龙江省双鸭山市参保人王某、集贤县双福医药公司紫玉分店药店倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，黑龙江省双鸭山市参保人王某在2025年2月1日、2月17日、2月20日、2月25日购买的多盒氨氯地平贝那普利片（Ⅱ）中有8盒此后在双鸭山市集贤县双福医药公司紫玉分店再次销售。药店无法提供随货同行单等相应票据。经黑龙江省双鸭山市医保局联合公安、药监等部门共同侦办，查明王某及集贤县双福医药公司倒卖医保药品违法违规事实，王某将超量开具的医保报销药品低价转卖给集贤县双福医药公司负责人，药店负责人再将药品供给其分店集贤县双福医药公司紫玉分店。医保部门调取王某2021年至2025年全部门诊购药记录和住院病历与就医数据进行核对，发现王某还存在超量购药、超范围购药行为，共计违规303次，违规使用医保基金55269.2元。

双鸭山市医保部门已依法依规解除双鸭山市集贤县双福医药公司紫玉分店医保服务协议，对药店负责人医保支付资格记6分。王某涉嫌倒卖医保药品相关线索已移送公安机关立案调查。

十、福建省泉州市参保人杨某倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，福建省泉州市职工参保人杨某2024年9月10日购买的2盒他克莫司胶囊，其中1盒于2024年11月28日在安徽省某药店再次销售，另一盒于2025年4月28日在浙江省某药店再次销售。经医保部门核查，杨某多次将医保报销的药品转卖，造成医保基金损失5139.45元。

泉州市医保部门已依法依规责令杨某退回违规医保基金5139.45元，并给予杨某暂停医疗费用联网结算6个月行政处理。

以上案件涉及非法渠道购进药品、无处方销售处方药、倒卖医保药品等问题线索已按程序移交公安、卫健、药监等部门进一步处理。

自2024年国家医保局在全国范围推进药品追溯码在定点医药机构的采集和监管应用工作以来，截至目前已累计归集药品追溯码530.98亿条。

药品追溯码能够快速采集并发挥实效，得益于长期以来药监部门坚持不懈的努力；得益于药品生产企业、药品批发企业、医药机构广大工程师、库管员、药师等同志的辛勤付出，千万双眼睛的专注、千万次精准的操作托举起了用药安全屏障；得益于广大人民群众主动扫码验码的自觉参与，每日近500万用户使用国家医保APP查验药品真伪并主动维权，指尖轻触间筑起了药品安全防线。工程师对每一盒药的赋码，库管员的每一次出入库管理，药师操作扫码枪的每一声滴响，参保人员使用医保APP扫码查验的每一次“扫一扫”，共同织就了遏制“回流药”的天罗地网，推动“收回流药违法、卖回流药犯罪”的认识日益深入人心，为打击欺诈骗保、遏制违法犯罪注入了坚实力量，为守护你我的每一分看病钱、救命钱做出了重要贡献。（国家医疗保障局）