国家医保局“一帮一、一对红”结对活动见闻

添尚

湖北携手安徽破局，医疗机构回款周期缩至最短1天

【编者按】"一帮一、一对红"活动是国家医保局推进医保铁军建设、提升经办能力的重要举措。近期精选5篇典型案例集中展示，地方通过结对帮扶，破解医保经办能力区域发展不平衡的难题，推动全国医保管理服务水平整体提升。让我们共同关注这些创新探索，见证医保高质量发展的生动实践。


“医保基金次日就能到账，这资金周转压力一下子小多了！”湖北省一家三甲医院的财务负责人欣喜地说。自湖北省与安徽省围绕“医保基金即时结算”开展“一帮一、一对红”以来，医院无需信息系统改造，不变更业务方式，不增加额外负担，将医疗机构住院医疗费用回款周期从最长30个工作日缩减到最快1天，门诊等其他医疗费用回款周期从30个工作日压缩到20个工作日。

医保基金即时结算是提高医保基金使用效率、减轻医药机构资金压力的关键环节。湖北省在推进“日拨付、月结算、年清算”工作过程中，发现面临着环节多、对账难、业务量大等现实难题，日拨付需要医药机构、医保经办、银行三方每日进行申报、核定、拨付操作，流程复杂。

安徽省在即时结算领域积累了丰富经验。今天我们走进安徽省本级与湖北省本级结对建设医保基金即时结算的案例，看这对“一帮一、一对红”组合如何破解医保基金结算的痛点难点。

三步走策略：从对标学习到本土实践

两省结对后，通过“党建+业务”深度融合的方式，开展了系统性的交流学习与合作。

深入调研，找准症结。通过专题讲座、现场观摩和经验分享等活动，湖北省和安徽省深入交流医保基金即时结算的主要做法和先行经验。深入两定机构现场观摩系统操作，全流程了解基金即时结算实现路径。

借鉴经验，优化方案。湖北省重点研究了信息系统技术堵点，掌握系统改造总体思路、目标任务和架构设计，特别是突破了与银行信息系统联动的技术难题，实现拨付数据对应的日结资金在银行到医疗机构收款账户的高效支付。

技术支撑，快速落地。在服务系统建设过程中，安徽技术力量远程指导，助力湖北系统快速建成上线。

回款周期从最长30个工作日缩减到最快1天

通过结对共建活动，湖北省全面实现了省内基本医保基金与定点医药机构即时结算服务。改革过程中，医院无需进行信息系统改造，不变更业务方式，不增加额外负担，由医保部门统一优化业务全流程，进行信息系统改造。

医疗机构资金周转压力显著减轻。改革后，医疗机构住院医疗费用回款周期从最长30个工作日缩减到最快1天，门诊等其他医疗费用回款周期从30个工作日压缩到20个工作日。以湖北省同济医院为例，作为首批试点单位，该院获得患者出院结算医保基金次日到账的“日拨付”基金1.23亿元，医保“预付金”1140.45万元。

覆盖面广泛，惠及众多医疗机构。截至2025年7月8日，湖北18个统筹区均已实现基本医保基金与定点医疗机构即时结算服务，覆盖410家医疗机构。同时，湖北持续做好基本医保基金预付，将符合条件的定点医疗机构全部纳入预付范围，2025年全省已预付医保基金11.90亿元，惠及近2000家定点医药机构。（国家医疗保障局）

天快

“我们移植了河北的成熟规则，智能审核阳性率提升了15%，如今日均处理疑点数据量翻了一倍还不止！”谈起“一帮一、一对红”结对带来的变化，宁夏石嘴山市医保中心表示。数月前，对于智能审核规则配置和人才短缺的难题，他们还一度感到棘手。

这一切的改变，源于国家医疗保障局医保中心（以下简称“国家局医保中心”）今年初在全国指导开展的“一帮一、一对红”结对活动。所谓“一分部署、九分落实”，医保经办服务是政策落地“最后一公里”的关键。为破解各地经办能力发展不均衡的难题，国家局医保中心以需求为导向，搭建起一个跨地域互帮互学、共建共享的新平台。

随着医保改革进入深水区，群众和医药机构对经办服务的便捷性、精准性要求越来越高。然而，我国地域辽阔，各地医保经办能力存在客观差异。

“我们征集了全国范围内的‘需求清单’和‘供给清单’，目的就是实现供需精准对接。”国家局医保中心相关负责人介绍，活动鼓励跨省结对，支持先进地区与后发地区、改革试点地区与经验需求地区结成“对子”，计划到2025年在全国形成至少50个结对组合。

“我们一方面按照国家局医保中心的指导，与宁夏石嘴山就‘医保智能审核应用’结对；另一方面也基于前期交流，与兵团第二师就‘智能监管’自主结对。”河北省本级医保中心负责人告诉记者，三地虽远隔千里，但通过云端连线，迅速组建了联合工作团队。

“党建+业务”双融双促，三步走精准施策

如何确保帮扶不流于形式？三地构建了“党建+业务”双融双促工作机制，通过“三步走”实现精准帮扶。

第一步，“双融双促”强机制。三地分别成立了由主要领导共同负责的“双专班”——技术支撑专班和业务攻坚专班，精选政治素质过硬、业务能力突出的骨干组成核心团队，并制定了《重点任务清单》，明确了智能审核能力提升的各项关键指标。

第二步，“精准把脉”找症结。河北省本级团队并未立即输出方案，而是先通过深入调研“问诊”。他们发现，石嘴山市存在疑点规则配置不精准、数据共享滞后等问题；兵团第二师则面临技术应用滞后、预警规则不完善等挑战，特别是查处“挂床住院”仍依赖人工夜间巡查，效率低下。

第三步，“靶向治疗”提质效。针对发现的问题，河北开出了“三剂药方”：

一是丰富监管模型。协助石嘴山开发“死亡冒领监管模块”，打通与民政部门的数据共享；帮助兵团第二师引入数据分析技术和预警模型。

二是优化规则体系。将河北成熟的审核规则“移植”过去，为两地分别增设了“退休人员长处方监测”、“双通道”药店用药超量、性别不符等事前预警规则。

三是强化队伍建设。通过跟班培训、视频会议等方式，为两地培养懂技术、会操作、善分析的审核人才。

监管效能飞跃，铁军初成，协同机制长效化

帮扶效果如何？最终还要看成效。宁夏石嘴山市医保中心：“我们实现了智能效能的突破。”该中心负责人介绍，一是审核精准度大幅跃升，智能审核阳性率较之前提升了15%；二是基金监管效能倍增，2025年已精准筛查出疑似违规费用254.42万元；三是医疗服务行为持续规范，医疗机构内部控费意识和规范化管理明显增强。

兵团第二师医保局：“我们逐步构建起符合兵团特点的智能监管新模式。”该局表示，他们借鉴河北经验，构建了“1+N”规则管理新模式，形成了医保、医院、技术方三方协同的新生态。特别是探索开发的“智能查床”模型，通过人脸核验等功能，有效杜绝了“冒名住院”“挂床住院”行为。

锻造智能审核铁军是另一大收获。通过跟班学习和“岗位大练兵”，石嘴山审核人员的日均处理量从30例提升至65例；兵团第二师也初步建立起一支骨干队伍。

构建长效协同机制则确保了帮扶不止于一时。三地搭建了“云交流”平台，建立“月研讨、季培训”制度，目前已共享典型案例5个，共同破解核查难题2项，形成了高效协同、持续赋能的新模式。（国家医疗保障局）

好之

成都，天府之国，坐拥沃野千里，是西南地区的经济与文化枢纽；拉萨，雪域圣城，屹立于世界屋脊，承载着高原的信仰与灵性。两城虽相隔千山万水，却因国家的区域协调发展战略而紧密相连。

“在党建引领下，先奠定制度之基，再佐以人才联训，从而造就两市群众医保业务经办互联互通的良好局面”——在医保领域，一场基于“两定机构”协议管理的互助共进之旅也正在火热进行中。

据介绍，成都与拉萨双方共同建立起了“两定”协议全生命周期管理机制，并且协议落地首战告捷，拉萨市高效完成首批10家新增定点零售药店的协议签订工作。这其中，双方付出了哪些努力，又有哪些做法值得关注？一起走进第一线——

协议联动，精准施策，筑牢制度根基

“两定机构”的协议文本作为保障医保基金安全的“四梁八柱”，远不止是出台一份文件那么简单，而是医疗保障制度从“量的扩张”转向“质的提升”的关键标志。

没有统一的标准，协议管理就容易流于形式，基金监管就会疲于奔命。因此，成都和拉萨联动的第一步便是统一协议，共建标准。确保主协议在成都和拉萨保持高度一致，从整体框架和关键条款上实现统一规范，为两地医保协议管理奠定坚实基础，使两定机构在开展医疗服务时有统一的遵循标准，促进医保基金使用的规范化和合理化。

考虑到藏医特色诊疗具有独特性，许多方面未在通用协议里明确标准，更加需要精准施策。双方迅速组织了专业力量，针对藏医特色诊疗项目及高原地区特点，进行深入调研与分析，精心草拟补充协议，力求精准涵盖藏医诊疗从服务提供到费用结算等各个环节。由此，便能保障藏医特色医疗服务能够在医保框架下有序开展，也让古老的藏医药更好地服务民众，同时也推动藏医药事业在医保政策支持下实现新发展。

另外，为了能够管理更加高效，成都和拉萨通过清单化管理压实责任，在定点准入机制、协议文本制定与管理、协议履行与动态管理、跨省异地就医住院医疗费用按病种付费（DIP/DRG）结果互认、医保审核、培训跟岗等方面，初步构建起全方位“需求精准研判—资源高效适配—成效科学共评”的闭环运行机制，协作效能初步释放。

人才联训，赋能提能，锻造过硬队伍

人才联训是本次联动的又一大特点。成都市医保局相关同志介绍，“为了能切实帮助拉萨建设起医保标准体系，我们制定了‘培训+跟岗’的立体化培养体系，定向为拉萨培育协议管理骨干人才，为我们联合探索提炼‘高原特色协议管理模式’打下了坚实的基础”。

一方面，通过立体培育，定向赋能。此前，成都已成功举办两期医保经办能力提升培训班，拉萨骨干力量也在此之列，不仅精讲理论协议管理、信息化建设等核心内容，还有实地观摩。拉萨相关同志对此表示“通过学习成都医保的先进经验，让我们对今后拉萨的医保管理更加充满了信心”。

另一方面，人员双向跟岗，互学共促。所谓“跟岗”便是成都和拉萨的医保工作人员双向奔赴，共学共建。据了解，双方就人员跟岗培训达成初步意愿。未来拉萨的医保工作人员将分批次前往成都，深入医保经办一线岗位，通过实地操作、现场学习、经验交流等方式，全方位学习成都在医保业务办理、流程优化、信息化应用等方面的先进经验和成熟做法；同时，成都也将选派优秀业务骨干前往拉萨，进行现场指导和经验分享，帮助拉萨医保队伍快速成长，提升整体业务能力和服务水平。

办事联通，便民利民，架起两地桥梁

办事联通，让群众少“跑腿”不仅是本次结对共建的目的，也是取得的实效。一方面，异地就医难题不再。虽然两地相隔万里，但是长期在成都居住的西藏参保群众超过5万人，其中60岁以上老人占比达38%，异地就医报销是他们最迫切的需求。2024年拉萨参保人员在成都就医人次达到139900人次。所以，此次共建也为解决异地就医问题提供了突破口，成都和拉萨已建立起异地就医问题即时解决工作机制，第一时间响应两地参保人员异地就医的问题。

另一方面，服务延伸，暖心便民。居住在成都的部分西藏群众汉语使用还不熟练，这对他们就医报销产生了很大的障碍。为了真正实现异地就医服务的“零距离”“无障碍”，成都和拉萨两地医保部门经过2次专题磋商及现场调研后，未来拟在西藏籍群众聚居且医疗资源密集的武侯区、双流区以及就医量大的两家医疗机构设立西藏医保经办服务点，提供医疗费用报销、政策咨询、异地备案等服务。对于不会汉语的藏族同胞，服务点还拟开通“藏语服务”，确保藏族同胞能够准确、顺畅地咨询医保问题，办理医保业务，让远在成都的西藏参保群众也能享受到贴心、便捷的医保服务。（国家医疗保障局）

深有

“我们借鉴了云南的成熟经验，异地DRG清算工作在广西率先完成，月度结算周期直接缩短了一半！”回顾“一帮一、一对红”结对共建带来的突破性进展，广西柳州市医保中心负责人难掩欣喜。

从最初对异地就医支付方式改革具体路径的探索，到如今实现清算提速、费用优化、能力提升的多维突破，柳州的转变并非一蹴而就。这背后，是一场跨省协作的精准对接，更是一次从“输血”到“造血”的系统性能力重塑。正是国家层面搭建的“一帮一、一对红”平台，让先进经验得以跨越山河，落地生根。

今天，让我们走进云南省本级与广西柳州市结对建设异地就医支付方式改革工作的案例。

“我们是按照国家医保中心的统一部署，与柳州就‘异地就医DRG付费改革’精准结对。”云南省本级医保中心负责人表示，尽管两地地理距离较远，但通过高频次线上对接、全流程资料共享和实地互访交流，迅速打通协作链条，建立起高效顺畅、务实管用的联动机制，确保经验输出有路径、问题反馈有回音、改革落地有支撑。

“党建+业务”双融互促，三步走协同攻坚

如何确保结对工作不流于形式、真正落地见效？双方通过构建“党建+业务”双融互促的工作机制，采用“三步走”的策略实现了精准赋能和持续改进。

第一步，“组织联建”强机制。双方坚持党建引领，创新探索“机制联筑、教育联抓、平台联建”三联机制，签订《党建联建合作协议》，将主题党日活动与业务研讨深度融合。组建“云南—柳州学鉴群”，线上开设“云课堂+业务沙龙”强化理论学习，线下组织实地考察促进实践转化。目前已联合开展主题党日活动1次、线上研讨4次、实地考察学习1次，切实推动党建与业务同频共振。

第二步，“计划+清单”明路径。坚持目标导向，联合制定结对计划和实施方案，按照“筹备启动—协同实施—深化应用—总结评估”四阶段梯度推进。创新制定《双向互鉴需求清单》和《双向互鉴供给清单》，双方互提业务需求6条，共享全流程业务资料，构建“任务认领—进度晾晒—效果评估”闭环管理体系，有效实现从“单向帮扶”到“双向互鉴”的转变。

第三步，“党员+项目”破难题。聚焦改革中的难点堵点，坚持问题项目化、项目清单化、清单责任化，组建现状分析、政策适配、经办规程制定3个项目小组，由党员业务骨干领衔攻坚。从供需对接到方案拟定，从实地考察到常态化互学，始终秉持“大处着眼、小处着手、细处着心”的工作作风，当供方时真心实意，当学方时诚心诚意，讨论交流时满心满意，处处体现精细化管理，时时展现医保铁军的精气神。

改革落地见效，协作成果丰硕

结对共建成效几何？关键要看改革是否真正落地、群众是否切实受益。云南省本级与广西柳州市医保部门分别亮出了阶段性“成绩单”。

●云南省本级：经验输出有力度，改革标杆树起来

“我们坚持倾囊相授，重在帮助柳州提升自主‘造血’能力。”云南省本级医保中心负责人表示。作为改革先行者，云南自身改革成效显著——2024年全省17个统筹区清算工作于5月底全部完成费用拨付，位列全国第五。

●柳州市：学用结合见真章，改革红利持续释放

“这次结对让我们实现了从‘跟跑’到‘并跑’的跨越。”柳州市医保中心负责人介绍，改革成效体现在三个“明显”：一是进程明显提速，在广西率先完成2024年本地及异地DRG年度清算；二是服务明显提效，自2025年5月起，月度基金结算周期由30个工作日压缩至15个工作日内，效率翻倍；三是费用明显优化，2025年1月至5月，广西区内异地参保人员在柳住院医疗总费用同比下降5.05%，次均住院费用下降6.50%，群众就医负担切实减轻。

改革成果的背后，是一支专业化队伍的快速成长。人才是推动改革落地的关键支撑。通过跟班学习、联合研讨和项目实战，柳州医保经办人员在政策理解、系统操作和风险管控等方面能力显著提升，一支懂政策、精业务、善协同的骨干力量正逐步成型。

更可喜的是，双方已建立起常态化协作机制，定期开展案例复盘与经验交流，目前已共享典型操作案例3个，协同优化经办流程2项，真正形成了“资源共享、难题共解、发展共促”的良性互动格局，为后续深化合作奠定了坚实基础。（国家医疗保障局）

飞升

“我们全面借鉴辽宁在医保智能审核领域的成熟做法，结合本地实际创新应用，全省智能审核规则覆盖全省15个统筹区，监管精准度显著提升！”谈及“一帮一、一对红”结对共建带来的深刻变革，湖南省医保中心负责人充满信心。

这场跨越南北的深度协作，是一次从“经验引进”到“能力再造”的系统性跃升。今天，让我们走进湖南省与辽宁省结对共建、共促医保服务提质增效的生动实践。

党建引领聚合力，构建协同共建新格局

如何推动结对工作走深走实？双方坚持党建引领，将组织优势转化为发展动能，打造跨区域协作新范式。

湖南与辽宁虽地理相隔，但共承红色基因、同守为民初心，为结对共建奠定了坚实的思想基础。双方签订《党建共建合作协议》，联合举办“红色基因共传承、湘辽医保一对红”主题党日活动，组织党员干部共同研学党的创新理论，实地参观湖南第一师范学院等红色教育基地，在思想淬炼中筑牢协作根基。建立“湘辽医保协同群”，常态化开展“云课堂+案例研讨”，目前已组织线上交流5次、实地互访2次，真正实现党建与业务同频共振、互促共进。

双向赋能强机制，打造互学互鉴新路径

为避免“一头热、一头冷”，双方坚持“双向奔赴、互利共赢”，构建起高效畅通的协作机制。

辽宁凭借在医保费用审核领域的丰富经验，毫无保留地分享自主研发的医保智能审核系统操作规范等核心技术成果，并构建“线上+线下”立体培训体系，帮助湖南培训审核骨干200余人次。湖南积极吸收转化辽宁先进经验，反向输送自身在AI智能审核、监管模型构建应用等领域的特色做法，实现了优势互补、互利共赢的良好局面。针对异地就医结算、支付方式改革等共性难题，双方创新建立“湘辽医保直通车”机制，线上线下联动开展案例研讨与联合分析，实现经办条线高效直联，将共建合力转化为疏通业务堵点的“金钥匙”。

成果转化见实效，群众获得感持续提升

双方聚焦医保经办中的痛点堵点，推动成果落地见效。

湖南将共建成果精准应用于“降低住院率”等重点业务攻坚，通过优化协议指标体系，强化住院率约束作用，深化支付方式改革，推行精细化管理，有效遏制了分解住院、重复住院等违规行为。同时，借鉴辽宁审核工作经验，完善审核核查体系，出台省级审核规程细则，全省15个统筹区共上线智能审核规则782条，涵盖内涵数量25.12万个，实现海量医疗行为全覆盖。组织业务骨干专项培训，建立省市联动审核机制，显著提升监管精准度。健全住院率季度监测分析与通报约谈机制，多措并举下，2025年上半年全省总住院人次明显下降，住院率同比降低近1个百分点，切实减轻群众就医负担。（国家医疗保障局）