医联体建设进入规范化发展新阶段

享瑾美

    在疫情防控进入常态化阶段，中央全面深化改革委员会第十四次会议提出加快健全分级诊疗制度和完善医防协同机制等重点任务，值此背景下，《医疗联合体管理办法（试行）》（下文简称《管理办法》）出台，对医联体发展具有重要的指导意义，也标志着我国医联体建设进入规范化发展的新阶段。深刻领会和贯彻落实文件精神，对于做好当前乃至“十四五”期间的医联体建设工作具有重大现实意义。

　　一、深刻认识文件出台的背景和意义
　　分级诊疗制度是我国“五项基本医疗制度”之首，也是开展医疗卫生体系供给侧结构性改革的重要组成部分。2015年，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），提出了推进分级诊疗制度建设的十六字方针，即“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，同时探索建立医疗联合体等多种分工协作模式。2017年国务院办公厅发布了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），在指导思想部分明确提出“实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变”，并明确了医联体建设中的四种组织模式，即城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网。以上文件作为顶层规划为医联体建设提供了政策框架并指导其发展方向。
　　2018年，为贯彻落实国务院文件精神，促进医联体更好更快发展，国家卫健委和国家中医药管理局又相继出台了《医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）》（国卫医发〔2018〕26号）和《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》（国卫医发〔2018〕28号），更加强调了医联体的精细化管理和规范化发展。2020年在应对新冠肺炎疫情过程中，各类医联体组织，特别是城市医疗集团和县域医共体发挥了重要的支撑作用，针对区域疫情有组织地进行防控，其效果是明显的，但是也存在“防治结合”机制不健全等问题。中央全面深化改革委员会第十四次会议中强调了加快健全分级诊疗制度、完善医防协同机制等重点任务，在当前背景下出台《管理办法》，对于坚定信心，凝聚共识，推动医联体健康持续发展并在疫情防控常态化下发挥重要作用，都具有很强的指导意义。

　　二、全面领会《管理办法》总则中的精神内涵
　　《管理办法》的总则明确了医联体发展的指导思想和原则，言简意赅，内涵深邃。其中提出的“三个坚持”值得特别重视：第一，文件提出“医联体建设应当坚持以人民健康为中心”。全文突出了“健康”这条主线，强调推动疾病预防、治疗、管理相结合。医联体作为医疗卫生服务供给的重要组织形式，在宏观目标上要与 “健康中国建设”的战略要求相一致，与新时期卫生健康工作方针相匹配，要将健康理念和预防因素纳入其中，在医联体平台上实现“医防融合”，进而推动区域居民健康水平的提升。第二，“医联体建设应当坚持医疗、医保、医药联动改革”。医联体建设作为医疗机构组织形式的重要变革，涉及到外部治理体系变革与政策的调适，包括逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，需要通过“三医联动”来构建与医联体发展目标相匹配的外部治理体系，激发医联体发展的活力与动力。第三，“城市医疗集团和医联体建设应当坚持政府主导”。进一步强调了医联体建设中应当坚持政府主导，以及落实政府对医联体内各医疗机构的财政资金投入责任，维护和保障基本医疗卫生事业的公益性，鼓励和监督公立医院承担其应有的社会责任；同时强调医联体建设要根据规划开展，在区域内实行网格化管理。

　　三、把握文件中的创新点提升医联体建设的质量标准
　　《管理办法》在进一步明确“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”原则的基础上，并结合医联体建设发展阶段和疫情防控新要求，在医联体参与疫情防控、社会办医参与医联体建设、医联体管理规范化和精细化等方面有较为鲜明的创新点和亮点。
　　第一，更加强调医联体发挥在传染病疫情防控中的作用以及公共卫生方面的职能。一是加强医联体重大突发公共卫生事件处置能力，包括应急物资储备、应急演练等。二是提升重大疫情防控救治能力，强调了加强呼吸、重症医学、传染病等专科联盟建设。三是加强医联体“防治结合”的作用，包括将公共卫生机构纳入成为医联体成员，鼓励传染病等专科医院纳入医联体网格管理，指导基层卫生机构落实公共卫生职能等，强调推进疾病三级预防和连续管理。四是进一步鼓励中医牵头组建医联体，强调在医联体建设中加强中西医协同，发挥中医“治未病”的优势。
　　第二，鼓励社会办医参与医联体建设，保障患者权利。一是鼓励社会办医参与医联体建设，强调了行政部门对医联体垄断资源、挤压社会办医问题的监督，同时指出医联体建设要体现社会责任。二是鼓励同一城市或县域内，不同医疗集团或医共体间建立相互配合、有序竞争、科学发展的机制，同时保障患者自主就医的选择权利。
　　第三，对医联体管理的进一步规范化和精细化。一是明确分层管理，进一步明确了不同类型医联体的牵头单位，城市医疗集团和县域医共体主要由地市级医院和县级医院以及代表辖区医疗水平的医院牵头，专科联盟和远程医疗主要由委局属（管）医院、高校附属医院、省直医院和妇幼保健院等牵头。二是对医联体在章程、党建、职能中心设置、检验中心设置、财务管理、人员管理、药事管理方面等做出了更加明确和详细的规定，对医联体建设实践中存在的诸多管理问题提供参考意见做出了明确规范。
　　第四、以科学的绩效考核促进政策落实
　　《管理办法》用专门章节来规定医联体的考核评估，加强了医联体绩效考核的激励约束作用，强调通过科学的考核与评估促进政策的落实。第一，强调落实医联体绩效考核26号文的相关要求，建立对医联体综合绩效考核与动态调整机制，对绩效考核结果以适当形式进行公布，并作为医院评审评价、医学中心和区域医疗中心设置的依据。第二，强调了在城市医疗集团和县域医共体中将公共卫生和居民健康改善情况纳入其中，作为重要的考核内容对医联体进行激励。第三，首次明确也要对专科联盟和远程医疗协作网进行考核，主要关注技术辐射和居民健康提升两方面。以上这些绩效考核的新精神，既是医联体建设的重要配套工程，又是促进医联体健康持续发展的重要手段，要以改革的精神、创新的手段，综合施策才能有力地推动医联体建设向纵深发展。

      注：文章来源 中国人民大学医改研究中心 王虎峰