国家医疗保障局办公室关于开展个人医保云建设试点申报工作的通知

明高

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

为贯彻落实《国务院关于深入实施“人工智能+”行动的意见》（国发〔2025〕11号）和《国务院办公厅关于加快场景培育和开放推动新场景大规模应用的实施意见》（国办发〔2025〕37号），创新医保管理工作方式，推动人工智能等新技术在医疗保障领域的深度融合与有序应用，探索构建覆盖全人群、全周期、全场景的智慧医保管理新范式,决定开展“个人医保云”建设试点申报工作。现将有关事项通知如下：

一、 总体要求

（一）指导思想

以全国统一医保信息平台为基础，以数据要素为核心驱动，遵循“要素归集、资源整合、智能应用、多方赋能”的建设路径，构建省（市）域个人医保云。通过汇聚、治理和应用多维度的个人医保健康数据，精准绘制包含个人医保健康档案、财务档案、信息档案等的个人医保画像，并将其转化为参保人可享、可感的智能化服务，为发展新型医疗服务、智慧养老、健康保险等产业提供支撑，为全国医保数智化发展积累经验。

（二）试点目标

通过试点，形成一批架构科学、数据鲜活、应用实效显著的个人医保云建设与运营模式。坚持稳中求进、急用先行，鼓励试点地区在筑牢数据与安全底座的前提下，优先推动业务流程清晰、技术路径成熟、群众感知明显的服务场景快速落地，形成可示范、可推广的阶段性成果。在此基础上，稳步拓展全时（院内精准时点数据与院外日常生活中健康数据等）、全域（跨区域就医购药数据等）、全维（各维度健康数据如体检机构、健康传感器数据等）、全生命周期（从出生到老年全阶段健康数据等）医保健康数据覆盖，打造一批示范性强的“人工智能+医疗保障”应用场景，促进“医保+”产业生态协同发展，提升医保精细化管理水平和参保个人健康获得感。

二、 试点内容

试点地区应紧密围绕总体目标，结合本地数据基础、技术条件和业务需求，提出具有创新性、可行性的建设方案。重点内容包括但不限于：

（一）夯实数据基础，绘制个人医保画像
深化医保数据治理。基于全国统一医保信息平台，全面、实时汇聚并治理区域内定点医药机构的诊疗、结算、药品耗材使用等核心业务数据，建立常态化数据质控与治理机制，确保数据真实、准确、完整。

拓展医保数据来源。依法依规探索汇聚公共卫生、健康管理等数据。重点对接处理可穿戴设备、家庭智能监测设备、体检机构数据等，促进“院内就医结算时点数据”与“院外健康传感器时期数据”的有效融合。

构建动态多维画像。运用数据分析技术，为参保人构建多维度个人画像，并动态更新。包括个人医保健康档案，整合既往病史、既往手术史、过敏史、诊疗记录、健康监测数据等，支持健康风险提示与就医参考；个人医保财务档案，集成参保缴费、就医支出、账户收支等情况，提供费用分析与医疗保障建议；个人医保信息档案，归集基本信息、亲情关系、信用记录等，支撑服务关联与信用体系建设。同时，基于上述个人医保档案数据，运用数据分析技术，为参保人提供个人医保画像综述，全面总结享受医疗保障服务的情况，提出个性化健康建议。

（二）探索赋能场景，推动典型应用落地见效

鼓励地方结合自身优势，积极探索，特别是在业务流程优化和提升群众就医便捷度方面率先形成服务能力。方向可包括但不限于：推进智能化医保服务。探索医保智能客服、就医引导、保障方案优化、与商保快速理赔、工会互助、慈善救助衔接等服务。提升全流程就医体验。依托医保码，为参保人提供挂号、候诊、检查、结算等关键就医节点的实时信息通知与状态查询服务，并通过医保码实现身份验证、业务办理与医保结算等功能衔接。开启全生命周期健康管理。基于个人医保健康档案，为参保人提供慢病管理、健康监测、风险预警等健康促进服务。探索数据赋能产业发展。在合法合规、安全可控和严格脱敏的前提下，探索为医工结合、AI赋能、医药研发、商业健康保险、智慧养老、健康管理等产业提供匿名化、群体性的数据洞察与分析服务，促进产业链协同创新。

（三）筑牢安全防线，健全医保协同治理体系

健全安全隐私保护体系。严格执行网络安全、数据安全与个人信息保护法律法规，建立覆盖数据全生命周期的安全防护与权限管理体系。建立协同运营机制。探索建立与相关部门的常态化数据共享与业务协同流程。明确与各服务渠道合作方的权责边界、服务标准与运营规则。

三、 实施步骤

（一）方案申报（2026年1月31日前）

省级医保部门要积极指导有条件的地区（全省、个别地市或直辖市所辖区县均可申请试点），参照《个人医保云建设试点实施方案编制提纲》（见附件），编制试点方案，重点阐述建设思路、分阶段目标、近期优先突破场景、重点内容（特别是数据资源拓展、特色应用场景、技术实现路径、安全措施、产业联动模式等）、实施步骤及保障措施，由省级医保部门汇总后通过电子邮箱报送国家医保局。

（二）试点实施（2026年2月-2026年12月）

国家医保局评估试点方案后，确定试点名单。试点地区应定期报告进展。国家医保局将加强跟踪指导与技术支持。鼓励试点地区在实施过程中，对条件成熟的场景加快部署，尽早让群众受益。

（三）总结评估（2027年3月底前）

国家医保局将组织开展验收评估，重点总结可复制的服务模式与技术经验，形成全国性建设指引。

联系人及电话：陈盈艺010-89061996
孙嘉楠010-89061341
邮箱：chenyy@nhsagovcn

附件：个人医保云建设试点实施方案编制提纲
                                                                      国家医疗保障局办公室
                                                                          2025年12月31日

明高

附件

个人医保云建设试点实施方案编制提纲

一、 试点基础与现状分析
（重点分析本地医保信息化水平、数据资源现状与特色、健康产业发展情况、与潜在生态渠道的合作基础等）

二、 总体目标与建设思路
（清晰阐述试点的核心目标、预期成效，以及实现“全时、全域、全生命周期”管理和产业带动的总体思路与原则）

三、 重点建设内容
（一）基础底座建设
总体架构设计（需明确与全国统一医保信息平台的对接逻辑）、技术选型方案（云计算、大数据平台、AI 大模型、隐私计算等技术的应用场景与适配标准）、基础设施规划（存储、计算、网络资源配置，确保支撑高并发数据处理与服务访问）、数据治理机制等。

（二）核心能力建设
核心画像类型、数据归集范围（整合医保内数据、跨部门数据、多模态健康数据、本地特色数据清单）等。

（三）场景落地建设
健康预防与风险预警场景、便捷就医服务场景、全周期健康管理场景、智能化医保服务场景等。

（四）安全治理建设
数据安全全流程保障、合规性保障措施、风险应急处置等。

四、实施步骤
（按时间节点列出关键任务、责任主体、里程碑目标与关键交付物）

五、保障措施
（组织、经费、技术、安全、制度等具体保障安排）

                                                                        （申报单位公章）
                                                                                  年   月   日

板桥

国家医保局大数据中心公布个人医保云场景实施方案编制承担单位

       2026年7月2日，国家医保局大数据中心公开征选编制个人医保云场景实施方案承担单位。截至7月10日，共收到19份申报书。经评审，确定方案编制承担单位为：国新健康保障服务有限公司（牵头单位）、中国信息通信研究院（联合单位）。
       感谢社会各界关心关注！
                                                                                     国家医疗保障局大数据中心
                                                                                               2026年7月30日


小贴士：个人医保云

一、什么是个人医保云？

个人医保云是以全国统一医保信息平台为底层支撑，通过汇聚、治理和应用全时、全域、全维、全生命周期医保健康数据，推进建设的以人为主键、以数据为基础、以云平台与智能算法技术为支撑、以服务群众与赋能治理为根本目标，贯通全民就医保障全过程、覆盖群众健康全生命周期的国家级健康数据基础设施和医保智能服务平台。

二、为什么要建设个人医保云？

建设个人医保云，旨在依托全国统一医保信息平台，一是为全体医保参保人提供覆盖全生命周期的的医保健康智能化服务，二是构建数据驱动、服务引领、个性精准、产业协同的医疗健康数智化新生态，三是培育服务医保参保人的人工智能创新引擎。

扩增

个人医保云为抢救患者争取了宝贵时间

“患者昏迷送来急诊，药物过敏史、既往手术史、近期就诊经历等关键信息一时无法核实，用药和检查都得格外谨慎。”济南市某医院急诊科李医生坦言，“以往遇到这种情况，只能一边抢救一边设法调阅患者既往就诊记录，分秒必争之际，生怕延误救治。如今经患者家属同意，通过参保人医保电子凭证或实体卡授权，关键病史在系统中一目了然，为抢救争取了宝贵时间。”李医生所说的，正是济南市医保部门依托个人医保云赋能急诊救治场景的一项便民举措。

个人医保云是医保部门为每位参保人构建的专属、安全的线上医保服务空间，汇聚整合参保缴费、医保结算、用药明细、电子病历、健康监测等核心数据。济南市依托省级统建的个人医保云医保健康档案数据中心，将患者分散在不同医院、不同时段的门诊及住院历史诊疗信息集中归集，并按照急诊业务场景的诊疗需求进行分类整理，为急诊救治提供坚实的数据支撑。

在信息集中归集的基础上，针对急诊场景特点，济南市医保部门优化信息展示方式：药物过敏史、既往重大疾病、手术记录、近期就诊记录等急诊所需关键内容优先展示，其余门诊及住院记录按时间顺序清晰排列。医生打开查询页面即可一眼抓住重点，再根据需要查看详细记录，无需在海量信息中反复翻找，降低了因病史不清带来的诊疗风险。这套系统让急诊医生将更多精力从“查档案”转向“看病情”，让救治决策更快、更准、更安全。

患者就医信息属于个人隐私，即便在急诊紧急情况下也绝不能随意查询。李医生表示，“个人医保云有着一套严格的授权和监管标准，日常接诊查询患者病史，我们会获取患者或家属授权，同时系统会严格核验查询身份，仅限在岗接诊且具备对应权限的医生才可以查询患者信息。遇到患者昏迷且无家属陪同的特殊紧急救治场景，我们会按照规范启用紧急查询通道，兼顾急救效率。最让人安心的是，系统会对每一次查询行为自动留存完整记录，查询人员、查询时间、查看内容全部全程可追溯，从制度和技术上筑牢了患者的信息安全防线，让医护诊疗更安心、患者就医也更放心。”（山东省医疗保障局）

舱门

山东上线“个人医保云1.0”：您的医保健康数据有了“云管家”

看病、买药、查医保、记健康……这些事以后一部手机就能搞定。近日，山东省医疗保障局在“鲁医保”小程序上线“个人医保云”服务，把平时零散的医保记录和健康信息统统汇集起来，用简单易懂的图表和提示，帮每个人清清楚楚地了解自己的“健康家底”——就像给每位参保人配了一位随身“健康管家”。

一、个人医保画像：让医保账单清晰可读，把专业数据化为便民“明白卡”

不少参保群众反映，医保缴了多少、报销多少、个人自付多少，查起来费劲，看懂账单更是不容易。“个人医保画像”就可以解决这个“不明白”。它把您的参保信息、缴费记录、看病记录、报销情况等数据，自动整理成一份带图表的“个人报告”，主要包含四大板块：

一是参保缴费：清晰展示参保年限、单位与个人缴费情况、医保个人账户余额、家庭共济绑定状态，参保权益一目了然；

二是就医总览：门诊花了多少、报销了多少、住院几次、报销类型啥样，全年就医支出情况直观呈现；

三是生育和异地就医：列明生育保障待遇、异地就医频次、主要就医地点，异地就医情况清晰可查；

四是费用走势：梳理近年总花费、报销金额、自掏腰包的钱怎么变化，还列出常去的医院和次数，方便您下次合理选择。

这些数据都来自官方医保平台，真实可靠。您只要打开“鲁医保”小程序，点进“个人医保云”→“个人医保画像”，几秒钟就能看到自己的医保“明白账”。

二、个人健康驿站：实现医保健康档案“云端”随身查

现在，很多药店和健康驿站测的血压、血糖、脉搏、尿酸、血氧、体温等数据，会自动上传到您的“个人医保云”里，形成一份不断更新的电子健康档案。

打开手机，您能看到最近一次测量的数值，还有半年来的平均值、最高最低值，以及变化趋势曲线图——血压高了低了、血糖稳不稳，曲线一画就很直观。所有历史记录都能随时翻查。

三、健康数据维护：没去驿站也能自己动手记

万一您在家自己量了血压、血糖，或者去驿站不方便，别着急，“健康数据维护”功能支持您自己动手录入。您可以在手机上手动填写血压、血糖等六大指标，填上测量时间和简单备注（比如“饭后测的”“运动后”），点击保存，数据就会自动合并到您的健康画像里。线上线下数据打通，您的健康记录更完整。

四、连续用药管理：吃过什么药、花了多少钱，全在“药单”里

很多慢性病患者需要长期服药，但自己常常记不清吃过哪些药、还剩多少、在哪买的。“连续用药管理”帮您把所有购药记录整理得明明白白。

它把您在所有医院、药店通过医保结算的买药记录，按“药品清单”汇总展示：每种药买了多少盒、花了多少钱，都能搜到。点开任意一种药，还能看到用药趋势：每个月买了几盒，曲线图显示用量变化；关联疾病：这个药是治什么病的，累计买了多少、花了多少；购药机构：在哪家医院或药店买的，价格有啥不同。

每笔购药明细按时间倒着排，什么日期、什么诊断、在哪买的、单价多少、总价多少，清清楚楚。点进药品详情，还能看到说明书式的专业信息（比如厂家、用法、禁忌），方便您安全用药。最贴心的是，它还提供“便民找药”功能——告诉您周围哪家药店或医院有卖，不同品牌、不同剂型的价格对比，让您既方便又省钱。

五、疾病档案管理：得过什么病、看过几次，全记录

不少群众就诊时经常遇到这样的难题：医生询问既往病史，常常难以完整、准确回忆。依托“疾病档案管理”功能，系统自动归集全部门诊、住院诊断信息，形成一份清晰完整的个人疾病清单。

清单逐条列明病种名称、就诊频次及累计医疗花费。点开任意一种诊断，即可查看相关费用与历次就诊医疗机构。全部就诊记录按时间倒序排列，就诊日期、类型（门诊还是住院）、医院名称、费用和报销金额等信息一应俱全。经本人授权后，复诊就医、办理相关业务时可随时向医生出示，信息翔实准确，省心省力。

“个人医保云”这五大功能变成了一键可查的“云服务”。从缴费看病，到买药测健康，再到慢病管理，真正做到了“自己的健康心中有数”。（注：原文配有相应页面配图，欲详细了解者，地址：https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/9/17/art_14_22163.html）