很暴躁，和老婆冷战中，已经两天了。吵架吵了 3 天，不就是在周一的时候，她说今天下夜班之后下午去看电影，被我拒绝了吗？
「最近在科室太累了，下班想补觉，我们要不周末去吧？」
得，从昨天我开始值班到现在，直接已读不回。聊天最后的页面停留在那句：「你真的懂浪漫吗？」
我懂啊，但我值班后确实眼皮都要睁不开了。
更暴躁的还是今早主任的「死亡逼问」：33 床的病情，你就是这么考虑的？想清楚，下午再来跟我说说。
还能怎么考虑呢？33 床诊断不是一目了然吗？但主任这样说的话，肯定没那么简单。
在这个科室轮转的最后一个夜班我只想赶紧顺利度过，没想到却接诊到 33 床这块难啃的「硬骨头」。
眼看就要到下午了，两边都是一团乱麻，以前不想上班，现在更不想下班。
01
时间回到早上，刚值完夜班的我虽然疲惫但也有一丝开心：这是在感染科的最后一个值班，并且昨晚只收了 1 个病人。
虽然这病人一整晚好几次说不习惯病房的床，想出院，但经过我跟值班护士的安抚，最后还是安静的在床位上睡着了。这比起以往值夜班的「仰卧起坐」，已经轻松太多了。
7 点 30 分，值班护士开始交班，昨夜病区情况相对简单，很快便轮到了我。
我清了清嗓子，开始交班。报告完昨夜感染科病区情况及处理后，说到了收治的这位新病人：
「33 床患者王二元，男，65 岁，因反复咳嗽咳痰 10 余年，声音嘶哑两周收治入院，既往肺非结核分枝杆菌病（NTM）诊断明确，抗 NTM 治疗近 2 年，随访肺部病灶未完全吸收；
「近日患者诉声音嘶哑，胸部 CT 提示纵隔淋巴结部分较前增大，予以吸氧、祛痰、雾化、抗感染等治疗。目前考虑诊断为支气管扩张伴非结核分枝杆菌感染。」
主任突然出声咳嗽了两声，我停顿了一下，心下虽有疑惑但还是继续交代了值班的其他情况。
像往常一样，交完班，一群人浩浩荡荡的查房。
查完房已是中午，主任转头看向了我：「对于 33 床的病情，你怎么考虑的？」
我有些惴惴不安：「目前考虑为支气管扩张伴非结核分枝杆菌感染，接下来准备给他进行痰培养和痰 mNGS，看耐药情况以及是否需要更换药物。」
主任眉头一皱，又看向其他人：「这个病人我没记错的话，这已经是第三次住进来了吧，他在门诊也经常挂我的号，来调整药物。他之前住院接诊的医生是谁，你们呢，怎么看？」
乌泱泱的查房队伍里举起两只手，但都不出声，没了下文。
主任神色有些难看了：「接诊过 33 床的医生，再去病床边仔细看看他，下午一块来我办公室汇报情况。」
02
下午 2 点，该去找主任了。一进门，陈师姐跟吴师兄已经到了，正站在门边愁眉苦脸——之前 33 床入院，就分别是他们俩接诊的。
一片沉默，主任正埋头看资料。桌上的茶杯里盛着氤氲着热气的碧螺春，想必他也刚到。
听到我来了，他抬了一下头，看我满头大汗：「歇会吧，五分钟后我们来讨论。」
说完又低下头去。
我胆战心惊的回想 33 床患者的病例特点：
患者反复咳嗽咳痰 10 余年，声音嘶哑 2 周......
沉默中突然响起一阵不合时宜的电话铃声，发现声音来自于自己的手机后，我赶紧拿出来关掉。余光却瞥到了屏幕上弹出的日程提醒：「结婚 2 周年」。
结婚 2 周年纪念日？！原来老婆提议今天看电影，是因为想跟我一起庆祝纪念日？原来她生气不光是因为我不懂浪漫，还因为我忘记了这么重要的日子，难怪这次吵架怎么也哄不好......
处理好小插曲，思绪又回到病例上。
这么一想，也许 33 床也有什么我们漏掉的线索？
「你们考虑得怎么样了？」还不等我细想，主任先出声了：「他上一次住院谁接诊的，说说情况吧。」
「上一次是我接诊的，咳咳……33 床主要是病灶渗出再次增多入院，痰分枝杆菌培养阳性，NGS 检出胞内分枝杆菌，进行耐药基因检测后，调整用药方案为......」站在一旁的陈师姐汇报着，她最近刚好重感冒，声音有些嘶哑。
不过这倒是提醒了我，我记得患者也是在 2 周前出现声音嘶哑，而且是饮水、进食后咳嗽加重，外院电子喉镜好像显示右侧声带麻痹。
声带麻痹？！转移压迫！难道是……
「肿瘤？」得，嘴比脑子更快先说出了我的猜想。
陈师姐的话被我打断，转头看向了我。主任也抬起了头：「你说什么？」
我整理了一下思绪：「我觉得 33 床还有可能是肿瘤，声音嘶哑，这是最突出的问题，NTM 的常见表现和罕见表现里都没有这条。」
主任拿起杯子喝了口茶，示意我接着说。
我接着分析：「33 床没有感冒，外院喉镜显示声带麻痹，他的声嘶表现更像是喉返神经被压迫或者受损。」
听到这里，陈师姐跟吴师兄都点了点头。主任喝了口茶：「继续。」
继续？继续什么？气氛又陷入了沉默。
主任的视线从我们三个人脸上扫过：「一个很基础的点，我这次在门诊遇到他，让他来住院之前，开了个什么检查？」
胸部 CT 啊，这我知道，提示纵隔淋巴结部分较前增大嘛，但这......
一直没有吭声的吴师兄突然出声了：「他的纵隔淋巴结在我去年接诊的时候，是没问题的，但是短期内却突然增大，好像也不太符合 NTM 的典型表现，这种突然增大的淋巴结倒更像是肿瘤转移。」
图源：复旦大学附属中山医院感染病科提供还得是师兄，姜还是老的辣。
「嗯，那你们觉得这次是感染还是肿瘤呢？」主任又开始了「死亡追问」。
「我觉得两者可能同时存在。」这题我会，也不只有一种可能嘛，就像老婆跟我吵架，也不是只有一个原因。
主任放下茶杯，严肃的表情终于有所缓和：「你们其中，应该有人在学校也上过我的课吧，那个时候我告诉你们，要尽量从一元论的角度去考虑疾病，常见疾病的常见症状、常见疾病的罕见症状，到罕见疾病的常见症状、罕见症状，一步一步来。」
「但如果都不能解释，这条路走不通了，那是否有其他路可走呢？」 | 
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