浙江省按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程

巡防

浙江省医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程的通知
浙医保办发〔2025〕35号

各市医疗保障局：
       现将《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。
                                                                                                 浙江省医疗保障局办公室
                                                                                                       2025年5月30日      

按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程

第一章  总 则

第一条  根据国家医疗保障局办公室《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》（医保办发〔2025〕2号）及浙江省医疗保障局《关于印发浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ-DRG）分组方案（2.0版）的通知》（浙医保发〔2024〕32号）、《关于进一步做好按病组（DRG）付费改革工作的通知》（浙医保发〔2024〕40号）等文件精神,结合“浙江省医疗保障信息平台”建设情况及我省按病组付费工作实际，制定本规程。

第二条  按疾病诊断相关分组（DRG）付费是深化医保支付方式改革的重要组成部分，全省使用统一的分组方案，提升支付方式管理的规范性、统一性，促进医疗卫生资源合理利用，体现医务人员劳务价值，保障参保人员待遇水平，推进医保基金平稳高效运行。

第三条  浙江省医疗保障事业管理服务中心（以下简称“省级经办机构”）根据国家医保局和省医保局制定的支付政策及分组方案、特例单议等支付机制，制定全省统一的DRG付费医保经办管理规程和结算清算操作流程，建立与DRG付费改革相适应的支付体系和管理规范，推进DRG付费政策落地。指导全省各级医保经办机构开展DRG付费经办管理工作，对DRG付费经办运行情况进行监测评估，并开展相关培训交流。建设和完善DRG付费下的清单质控、病案审核、指标监测、结算清算体系，在“浙江省医疗保障信息平台”应用落地。

第四条  各设区市医保经办机构（以下简称“市级经办机构”）应依据本规程及各设区市医保行政部门制定的支付政策，开展病种分组、结算清算、特例单议、数据工作组、意见收集等DRG付费经办管理工作，发挥好结余留用、超支分担等激励约束作用，定期开展DRG运行分析和评价监测，及时反馈医保政策执行情况，为参保人员购买高质量、有效率、能负担的医药服务。

第五条  本规程适用于纳入DRG付费的本地和异地住院医疗费用的经办管理工作。

第六条  完善“1+3+N”多层次医疗保障体系下的DRG付费经办管理，加强DRG付费与医疗服务价格改革、集中带量采购、医保目录谈判、商业健康保险、基金监管等工作的协同。做好与即时结算、直接结算、同步结算的协同推进。加强与公立医院高质量发展、紧密型县域医共体建设、推动检查检验互认等医改工作的协调联动。

第二章  协议管理

第七条  DRG付费纳入协议管理范围，各级医保经办机构与定点医疗机构通过签订医疗保障服务协议，明确双方权利义务。

第八条  按DRG付费相关的协议内容原则上包括：按DRG付费的定点医疗机构做好信息系统完善、医保结算清单等相关数据上传工作；医保部门明确医保基金结算方式、拨付时限、支付标准等管理要求。各设区市医保经办机构应根据DRG付费实际，在同级医保行政部门的指导下完善协议管理内容，落实按DRG付费经办管理要求，强化定点医疗机构履约责任。

第三章  数据采集

第九条  数据采集是制定DRG付费分组方案、测算支付标准、结算清算、审核核查等工作的基础。定点医疗机构应做好国家医疗保障信息业务编码标准的应用工作，统一规范使用疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等信息业务编码标准。医保经办机构应指导定点医疗机构按照《医疗保障基金结算清单填写规范》等规定，准确填报患者诊断、治疗、医疗收费等信息，并及时上传至医保信息平台。

第十条  省级经办机构要深化支付方式管理子系统DRG相关功能模块的应用迭代，持续完善数据采集、质量控制、分组方案管理、分组服务、点数和点值测算、月度结算、年度清算、特例单议、床日病例管理等基础功能，为按DRG付费管理提供数据和平台支撑。加快推进智能审核、病案交叉评审、大数据监测分析等本地化特色功能模块的开发应用，逐步构建DRG全流程线上管理体系。

市级经办机构要指导辖区定点医疗机构及时做好医保信息平台数据库动态维护、编码映射、接口改造等工作。

第十一条  省级经办机构要加强数据治理能力建设，强化医保结算清单过程管理，不断丰富结算清单质控规则，持续加强对医保结算清单的过程管理和结果应用，不断提升医保结算清单数据的准确性和规范性。

第十二条  市级经办机构要明确本统筹区数据采集对象、范围和内容，以及其他需要补充采集的数据，并做好与“浙江省医疗保障信息平台”的对接、传输、使用和安全保障等工作。督促本统筹区定点医疗机构按要求在规定时间内上传医保结算清单信息、电子病历等相关数据，对结算清单质控结果进行统计分析，允许医疗机构按规定重传医保结算清单，并切实提高DRG付费数据质量。

第十三条  省级医保信息部门负责开展信息系统建设和数据管理，按照数据安全的有关管理要求，采集、传输和使用数据，保障数据总体安全可控；落实网络与信息安全相关政策和标准，强化网络安全技术防护能力，做好网络与信息安全保障；加强数据安全审批，做好分级分类管理和重要数据保护，做好数据安全风险评估。各级医保业务部门、信息部门、经办机构配合做好上述相关工作。

第四章  病例分组

第十四条  分组方案。《浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ-DRG）分组方案2.0版》是严格遵循《国家医疗保障DRG（CHS-DRG2.0）分组方案》及《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》基础上，对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）2.0分组方案》核心DRG（ADRG）的进一步细化，是浙江省医保DRG分组的基本遵循和付费的基本单元。

第十五条  分组服务。依据统一的分组方案，对全省纳入DRG付费的住院病例由“浙江省医疗保障信息平台”统一分组，并将相关分组数据统一下发。设置中医细分组，对部分中医优势明显、病种费用稳定的病例，依据中医TCD编码、中医综合治疗费占住院综合治疗费的比例进行分组，并按规定予以支付。

第五章  预算管理

第十六条  省级医保行政部门应坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，逐步规范总额预算确定方法，指导各设区市医保行政部门会同属地财政、卫生健康等部门，在上年度住院医保基金支出决算的基础上，综合考虑当地经济社会发展水平、医保基金运行情况、医疗资源配置规划、人民健康需求等因素，合理编制当年度的住院医保基金支出预算。

第十七条  医保经办机构应及时向各相关医疗机构公布行政部门确定的年度住院医保基金预算。职工和城乡居民医保的住院医保基金纳入总额预算，各设区市根据实际情况单独或合并核算。

第十八条  各设区市医保部门可根据管理需要，探索将住院基金预算分为基础预算与调节（增量）预算，根据基金运行情况、医疗卫生资源规划和发展、群众就医实际需求等，在年度基金预算中预留一定比例作为调节（增量）预算金额，统筹用于年度清算时的激励及超支分担等。

第十九条  年度住院医保基金预算确定后，原则上不作调整。对于确因政策变动、疾病暴发等客观因素，导致住院医保基金支出与预算总额出现巨大差额的，由各级医保行政部门根据基金执行情况，按相应程序对年度预算予以合理调整。

第二十条  完善“结余留用、超支分担”的责任共担机制。各设区市住院医保基金年度决算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由定点医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担，留用或分担比例可由医保部门根据医保基金管理绩效等情况进行动态调整。

第六章  核心要素

第二十一条  基准点数。基准点数反映每一个DRG病组的资源消耗相对于统筹区所有病例的资源消耗程度，可用平均医疗费用表示资源消耗程度。基准点数应以设区市为单位，对历史发生的合理费用数据进行统一的清洗、裁剪、计算和发布。

第二十二条  差异系数。按医院等级、人头人次比、个人负担水平、历史发生费用、CMI值等因素综合设定差异系数。各设区市可结合本地实际，调整和探索差异系数的组成因素，突破省级医保行政部门明确规定的，应报省级医保行政部门备案。

第二十三条  清算点数。根据省级医保行政部门统一的支付政策和各设区市制定的DRG点数付费实施细则，计算本统筹区住院病例的DRG点数。

第二十四条  清算点值。根据本统筹区住院医保基金预算、年度清算总点数等因素，确定每点的实际付费费用。

第二十五条  床日付费。对于超过60天的长期、慢性病住院、精神类疾病住院、康复住院、安宁疗护及临终关怀等病例，各设区市可结合实际纳入床日付费管理。原则上，床日付费病例应按付费标准折算点数后纳入DRG年度清算。

第二十六条  不设差异系数病组。完善不设差异系数病组管理，选择临床路径基本统一、医疗费用总体稳定、治疗难度相对较低的DRG病组，推行“同城同病同价”，并逐步扩大范围，引导医疗资源有序下沉，推动分级诊疗，提高医保基金使用绩效。

第二十七条  优化激励机制。各设区市应根据省级医保行政部门统一的支付政策，结合本地实际，有效落实国谈药品激励、创新技术激励、中医药传承创新发展激励、“一老一小”及产科激励、精神专科激励等激励机制，进一步提升DRG付费的合理性，形成更为贴合实际的支付方案。

第二十八条  参保群众按既有方式予以医保结算，基本医保待遇不因DRG付费而调整。定点医疗机构纳入DRG管理的住院病例，按DRG付费予以医保费用结算清算。

第七章  特例单议

第二十九条  申报特例单议的病例原则上应为单次或连续住院天数在60天以下（新生儿除外）的高倍率病例，复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG点数付费的特例病例，以及新增纳入国家医保药品目录且属于填补保障空白或大幅提高保障水平、历史数据难以反映实际费用的药品的相关病例。

第三十条  各设区市依据《浙江省按病组（DRG）付费特例单议试行办法》规定的特例单议适用范围、申报程序、审核流程、结果应用等内容，每季度开展特例单议的申报、审核等工作。各医疗机构可申报的特例单议数量原则上不超过其当年度DRG出院总病例数的5‰。

第八章  结算清算

第三十一条  月度结算。各级医保经办机构应根据月度分组结果，按当年度的基准点数、差异系数（在当年度数据公布前，使用上一年度的数据）开展DRG月结及基金预拨。月度预拨金额原则上不超过年度医保基金预算按月分摊的金额。月度拨付可预留一定比例作为质量保证金，结合综合清算情况在年度清算再行拨付。

各级医保经办机构应于月底前完成各定点医疗机构上月住院费用的月结拨付工作。各级医保经办机构应积极推进医保即时结算工作，并与住院DRG付费、门诊总额付费等多元复合式医保支付方式做好衔接。

第三十二条  年度清算。每年5月底前，各级医保经办机构应根据住院医保基金预算、特例单议结果等数据，结合综合清算结果等内容，完成对本统筹区上年度住院DRG费用的清算及拨付工作。

各级医保经办机构应指导定点医疗机构对DRG年度清算数据予以核对确认，并要求定点医疗机构对结算清算资金的拨付情况进行确认，督促定点医疗机构按照财务会计制度等规定对不予拨付的医保费用及时进行账务处理。通过落实数据公开、意见收集、协商谈判等机制，减少年度清算压力，缩短清算周期。

第三十三条  医保预付金。满足基金预付条件的市级医保经办机构要结合定点医疗机构年度综合清算结果、医保重点工作配合情况等情况，合理确定预付金拨付额度，预付规模不得超过2个月。市级医保经办机构要规范预付金管理流程，做好对账核算工作，会同财政部门强化预付金的使用和监督。

第九章  审核管理

第三十四条  推进DRG审核链路闭环管理，探索从现有的“以项目费用结果审核为主”的结果管理到“费用与病案相结合的审核”的过程管理转变，提高日常审核能力，强化基金安全防控。

第三十五条  构建集成化的DRG病案审核规则库，实现对医疗服务行为的事前提醒、事中审核和事后管理。对规则机审发现的分解住院、分解费用、低标入院、高套点数等疑似违规行为，可开展线上审核、线下核查、专家评议等工作程序。

第三十六条  建立DRG病案审核流程，明确初审、申诉、复审、终审等流程，对审核中发现的违规问题和费用，按规定进行处理。应当由医保行政部门处理的问题线索，应及时移交。

第三十七条  各设区市应每年组织不少于一次的DRG病案交叉审核，对病案交叉审核认定的违规费用，按规定在年度清算予以点数扣减。

第三十八条  畅通投诉举报途径，支持并鼓励社会各界参与监督，实现多方良性互动。

第十章 考核评价

第三十九条  为保障DRG付费可持续运行，各设区市应对定点医疗机构开展考核评价，保证参保人员待遇水平不下降，遏制可能存在的医疗机构选择轻症病人住院、推诿重症病人和服务不足等现象，规范医疗机构诊疗行为，提升患者医保改革获得感。    第四十条  各设区市应按照浙江省医保定点医疗机构协议综合清算的工作要求，建立健全符合本地实际的协议综合清算激励约束机制，加强DRG付费评价，并将综合清算结果与DRG年度清算结果进行挂钩。

第十一章  争议处理

第四十一条  遵循“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则处理争议问题。市级经办机构应规范争议处理流程，及时、妥善解决DRG付费过程中出现的争议问题。

第四十二条  各级经办机构与医疗机构在DRG付费中出现的各类纠纷，可采取专家评议、联席会议等形式，按照医疗保障服务协议及相关法律法规处理。

第十二章  数据应用

第四十三条  各设区市要建立数据工作组，工作组成员由医药管理、规划财务、经办机构、数据管理等医保部门工作人员，以及定点医疗机构代表组成。数据工作组主要负责医保数据的审核分析、定期公开和医疗机构的意见收集。

第四十四条  强化与医疗机构的沟通协商，充分发挥数据工作组的作用。落实月度监测、季度分析、年度通报工作机制，应用支付方式管理子系统DRG相关功能模块，结合地方实际开展按DRG付费分析和评价，定期分析医保基金收支、预算执行情况、DRG付费、结算清算进度等情况，组织数据公开沟通会，定期向医疗机构公布数据。

第十三章  协商谈判

第四十五条  各设区市要探索建立关于DRG付费的病组分组、基准点数、预算总额、床日付费、激励机制等核心要素的医保协商谈判机制。

第四十六条  加强组织管理，协商谈判要充分考虑各类医疗机构的利益。协商谈判代表可由定点医疗机构代表、行业(学)协会、卫生健康和医保等部门共同参与，也可探索邀请参保人代表参与谈判协商。

第四十七条  各设区市要探索建立支付方式改革专家组，为支付方式改革提供技术支撑，指导定点医疗机构更好落实医保政策，也可承担特例单议、谈判协商、争议处理等工作。选择专家应坚持公开、公平、公正、择优的原则，专家评议采取回避制度。

第十四章  意见收集

第四十八条  各设区市要建立面向定点医疗机构、医务人员、医保医疗相关领域专家的意见收集和反馈机制，为优化政策、完善分组、规范管理等提供依据和支撑。加强与卫生健康、中医药管理等部门的沟通协作。同时，定期通报交流对各定点医疗机构按DRG付费实施过程中的典型案例。

第四十九条  做好按DRG付费管理的宣传工作，积极回应群众关切，合理引导社会预期。充分调动各方参与、支持配合按DRG付费管理工作，凝聚社会共识，提前做好风险评估，努力营造良好氛围。

第十五章  附 则

第五十条  本规程由浙江省医疗保障事业管理服务中心负责解释。《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》（浙医保办发〔2022〕30号）同时废止。